查房记录表.9版 - 360文档中心

上级医师查房记录模板

病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内）注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑：结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内）例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录格式同上，结合病史、体检、化验单分析病情诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。

今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。

病例特点：病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史主诉病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。

诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。

目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。

相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。

执行情况，已遵医嘱执行。

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

护理行政查房记录指引

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护理行政查房记录指引
一、各科室护理行政查房请护士长从2011年1月1日起记录。

二、形式
1、病区护士长行政查房：每月一次，由病区护士长主查，护理组长、管床护
士参加。

2、科护士长行政查房：每周一次，由科护士长主查，各临床科室护士长、护
理组长参加。

3、护理部行政查房：每周一次，由护理部主任主查，护理部干事、科护士长、
病区护士长、护理组长参加。

三、时间安排：
1、护理部主任组织的行政查房：上半年安排
.
下半年安排：
四、记录模板（见下页）：请护士长按照上表安排补记护理部行政查房记录，护士长行政查房、科护士长行政查房、护理部行政查房请按照时间先后顺序登记在《科室护理行政查房记录本》上，谢谢您。

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.。

护理部业务查房记录【范本模板】

2013。

01.25护理部业务查房记录科别:骨伤科日期2013-01-25主持人:责任护士:主查人员:考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名：床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左3。

7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员：护士长＊**。

责任护士*＊＊*各科护士长护理部主任业务查房内容：1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左3。

7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人（开场白）:各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。

今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例,虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。

但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。

希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢复。

今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导，多提宝贵意见。

下面由责任护士＊＊汇报简要病史。

二、查房步骤一、听：首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史简要病史:患者男性,62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院,X检查示左3.7肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。

头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液.颅内未见异常。

于1月2日以骨折病收入我科。

查体：神志清楚,言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩,感觉如常.左股骨下段近膝处畸形，反常活动,压痛,扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可.T：36.0℃、P: 100次/分、R：20次/分、BP：111/77mmHg。

【参考文档】普外科护理查房记录-范文word版 (9页)

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==普外科护理查房记录篇一：外科护理查房外科护理病例学校姓名：患者一般情况:姓名：余吉祥性别：男年龄：49职业：失业婚姻：已婚文化：初中地址：宁波市海曙区丽园北路471弄26号405室入院诊断：食管中段癌病区：胸外科住院号：00565059主诉：进食哽噎感、偶伴反酸近半月。

现病史：患者近半月前无明显诱因下开始出现进普食有哽噎感，饮水后可逐渐缓解，进半流质饮食及饮水时无明显不适，无胸骨后疼痛及背部疼痛，偶伴轻度反酸。

自诉早晨起床后偶有头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷气促、咳血，无恶心呕吐，无呕血、黑便，无饮水呛咳，无声音嘶哑，全身外周无疼痛不适，未予以重视和诊治。

近半月来患者上述症状反复出现，无明显缓解及加重趋势，今为求近一步治疗，已到我院诊既往史:治。

门诊行胃镜检查显示食管距门齿30~35cm处粘膜僵硬，左侧壁见不规则新生物突出，质硬，触之易出血，表面覆盖污秽物，故拟“食管中段癌”收治入院。

患者病来神志清，精神可，饮食如上述，大小便无殊，体重近半月约轻5Kg（具体不详），发现“糖尿病”病史两年余，一直未服药，具体不详。

患者既往体质可，否认“伤寒、肺炎、肺结核”等传染病史，否认“心脑肺肝肾”等重大脏器疾病史，否认高血压、血液病等病史，三年前喝醉后摔倒致左侧肩胛骨骨折，来我院行左肩胛骨更位术（具体不详），目前无明显畸形及功能障碍个人史：出生并生长于浙江省宁波市，初中文化，失业，否认长期外地居留史；否认血吸虫等疫水疫源等接触史:否认工业毒物及放射性物质接触史；否认长期粉尘吸入史；否认药物嗜好史；吸烟约3包/天×30余年；饮酒史约1000ml（白酒）/天×30余年；否认个人冶游史。

婚姻史：27岁结婚，育有一子。

妻子与儿子均体健，家庭关系和睦。

家族史:中有家族性遗传病病史、传染病类及肿瘤类病史。

【最新推荐】普外科护理查房记录-实用word文档 (9页)

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==普外科护理查房记录篇一：外科护理查房外科护理病例学校姓名：患者一般情况:姓名：余吉祥性别：男年龄：49职业：失业婚姻：已婚文化：初中地址：宁波市海曙区丽园北路471弄26号405室入院诊断：食管中段癌病区：胸外科住院号：00565059主诉：进食哽噎感、偶伴反酸近半月。

现病史：患者近半月前无明显诱因下开始出现进普食有哽噎感，饮水后可逐渐缓解，进半流质饮食及饮水时无明显不适，无胸骨后疼痛及背部疼痛，偶伴轻度反酸。

自诉早晨起床后偶有头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷气促、咳血，无恶心呕吐，无呕血、黑便，无饮水呛咳，无声音嘶哑，全身外周无疼痛不适，未予以重视和诊治。

近半月来患者上述症状反复出现，无明显缓解及加重趋势，今为求近一步治疗，已到我院诊既往史:治。

门诊行胃镜检查显示食管距门齿30~35cm处粘膜僵硬，左侧壁见不规则新生物突出，质硬，触之易出血，表面覆盖污秽物，故拟“食管中段癌”收治入院。

患者病来神志清，精神可，饮食如上述，大小便无殊，体重近半月约轻5Kg（具体不详），发现“糖尿病”病史两年余，一直未服药，具体不详。

患者既往体质可，否认“伤寒、肺炎、肺结核”等传染病史，否认“心脑肺肝肾”等重大脏器疾病史，否认高血压、血液病等病史，三年前喝醉后摔倒致左侧肩胛骨骨折，来我院行左肩胛骨更位术（具体不详），目前无明显畸形及功能障碍个人史：出生并生长于浙江省宁波市，初中文化，失业，否认长期外地居留史；否认血吸虫等疫水疫源等接触史:否认工业毒物及放射性物质接触史；否认长期粉尘吸入史；否认药物嗜好史；吸烟约3包/天×30余年；饮酒史约1000ml（白酒）/天×30余年；否认个人冶游史。

婚姻史：27岁结婚，育有一子。

妻子与儿子均体健，家庭关系和睦。

家族史:中有家族性遗传病病史、传染病类及肿瘤类病史。

住院医师规范化培训内科基地教学查房督查表(2023年版)

0
检查护理和其它问题。
主查医师检查病人舒适度。（非得分点）
0
第二阶段将结束，主查医师同病人进行沟通，告离病员并致谢。（非得分点）
0
出病房行走规范。
（①主查医师→②经管的规培医师（或进修医师及实习生）（推入查房用的小车）→③其他规培医师（或进修医师及实习生）→④护士→⑤其他医师及观摩人员。）（非得分点，但如有错误在程序正确方面会扣分）
0
主查医师通过询问病人核实病史。
（能严格要求住院医师询问病史，并结合病人认真核实。）（与患者核实、补充病史，指导培训对象认真询问病史。5分，此处分配2.5分）（查房指导）
2.5
点评病史汇报，补充病史，指导病史询问。
主查医师通过向下级医师提问进一步熟悉病情，同时针对汇报中的不足或缺漏之处予以指正。
并指导规培生如何进行病史询问（如要求问诊系统全面、真实可靠，现病史需要包括的内容，指导提问方式（开放式提问，选择式提问），何时进行系统回顾，问诊时如何保护病人隐私等）；指导如何进行病史汇报。
10
主查医师布置思考题（2题或以上），并指定阅读参考资料。（结合病例，联系理论基础，讲解疑难问题和介绍医学新进展，并指导培训对象阅读有关书籍、文献、参考资料。5分，这里分配2.5分）（查房指导）
2.5
主查医师向培训对象征求对本次查房的反馈意见（我们本次查房马上就要结束，大家对本次查房有什么意见和建议吗？大家能理解本次查房的内容吗？）
2.5
检查护理和其它问题。
向责任护士提问专科护理及健康教育方面的问题，并进行点评，并强调疾病知识宣教的重要性，指导培训对象如何进行宣教。（非得分点）
0
主查医师对病历提出修改意见，指导规范书写病历，并检查点评整本病历的质量（病历完整性，各项知情同意书签字（可指出各类知情同意书及时谈话及签字，要注意沟通方式，要尊重病人，要为病人的利益着想））（点评培训对象病历书写并指出不足，指导规范书写病历及总结病例特点。5分，此处分配2.5分）（查房指导）

内科护理查房记录范文

内科护理查房记录范文内科护理查房记录。

日期，2022年10月15日。

时间，上午8:00。

地点，XX医院内科病房。

主治医生，XXX。

护士长，XXX。

患者姓名，XXX。

年龄，65岁。

性别，男。

入院日期，2022年10月10日。

入院诊断，急性心肌梗死。

病情概况，患者于入院后进行了冠状动脉造影手术，发现左前降支闭塞，经支架植入后病情稳定，心肌损伤较轻，目前在恢复期。

查房记录：一、生命体征。

1. 血压，120/80mmHg。

2. 心率，80次/分。

3. 呼吸频率，18次/分。

4. 体温，36.5℃。

二、病情观察。

1. 患者情绪稳定，精神状态良好，与家属交流融洽。

2. 无胸痛、心悸等不适感觉，呼吸平稳。

3. 无恶心、呕吐等消化道不适症状。

4. 皮肤温暖湿润，无水肿、皮肤黏膜无苍白、发绀等表现。

5. 无明显胸闷、气促等症状。

三、治疗情况。

1. 继续给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物等抗栓治疗。

2. 维持液体平衡，避免水肿，监测心脏功能。

3. 继续给予镇痛、抗焦虑治疗，保持患者情绪稳定。

4. 加强心理护理，指导患者及家属正确了解疾病，合理安排康复计划。

四、护理措施。

1. 定期测量生命体征，监测心电图变化。

2. 定时给药，观察用药后的不良反应。

3. 加强营养支持，保证患者的饮食均衡。

4. 鼓励患者进行康复锻炼，避免长时间卧床。

5. 定期进行心理疏导，关注患者的心理健康。

五、交班注意事项。

1. 患者病情稳定，生命体征正常，无特殊情况需要关注。

2. 需要密切观察患者的心理状态变化，及时进行心理护理。

3. 家属配合度良好，需做好家属教育工作，指导他们正确对待患者的疾病。

以上为本次查房记录，如有不足之处，还请各位医护人员多多指正。

希望患者能够尽快康复出院，回归家庭和社会。

教学查房记录表

2、对病历存在的问题提出意见；
3、住院医师提出目前患者存在的、仍需进一步治疗的问题；
4、提出本次查房治疗意见、解释原因。
（三）查房的教学内容
（四）提问解答
三、总结
教学秘书或带教老师对本次教学活动评价意见
科室评价意见
XXX的治疗思路
教学查房具体过程
一、病房内
1、顺序进入病房，开始查房；
2、听取住院医师汇报病历，同时检查病历；
3、主治医师补充入院后治疗；
4、住院医师进行有重点的查体；
5、必要时纠正体检手法和顺序；
6、返回医生办公室进行查房分析、讨论、讲解和总结。
二、办公室
（一）就坐、介绍查房目的
（二）查房方面
1、讲解重点查体方法；
教学查房记录表
活动类型
教学查房
主持人
教研室
承担科室
时间
地点
病房
参加人员
医师：
实习医师：
见习医师：
活动目的
了解和掌握XXX的临床表现、体格检查和治疗
病历摘要
病人姓名：
一般情况：
主诉：
现ห้องสมุดไป่ตู้史：
既往史：
体格检查：
专科检查：
思考分析
XXX的病因
XXX的生理病理改变和机制
XXX的临床表现
XXX与XX的鉴别诊断：