视神经脊髓炎(谱系疾病)
视神经脊髓炎谱系疾病
视神经脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)是由免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘病。
研究发现临床上有一组尚不能满足视神经脊髓炎诊断标准的局限形式脱髓鞘疾病,它们具有与NMO相似的发病机制及临床特征,部分病例最终会演变成NMO。
2007年wingerchuk把上述疾病统一命名为视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)。
2015年国际NMO诊断小组制定了新的NMOSD诊断标准,取消NMO的单独定义并将其整合入NMOSD的大范畴中。
NMOSD是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病谱,其确切病因及发病机制目前仍不明。
大多数患者表现为复发性神经炎和脊髓炎,还可表现为大脑综合征、脑干综合征、最后区综合征等,具有反复发作及致残率高的特点,严重影响患者的生活质量。
该文对近年来NMOSD的研究现状进行梳理报道。
1NMOSD概述1894年Devic和他的博士生Fernand Gault首次描述了视神经脊髓炎(NMO),因此早期称之为Devic病。
当时仍不清楚视神经脊髓炎到底是一种独立的疾病还仅仅是“视神经-脊髓”型多发性硬化(multiple sclero⁃sis,MS)的一种更严重形式。
2004年,之前推测存在的抗原靶位—水通道蛋白4才被证实存在,至此,这两种疾病通过检测AQP4-Abs才被真正区别开。
最新诊断指南将AQP4抗体阳性与抗体阴性两种形式都统一归为NMOSD中。
最近另一种抗原靶位—髓鞘少突胶质细胞已经在NMOSD患者中被检出[1]。
2流行病学和临床特点据报道NMOSD的发病率和患病率与地理位置和DOI:10.16662/ki.1674-0742.2020.30.195视神经脊髓炎谱系疾病刘莎,钱伟东蚌埠医学院第一附属医院神经内科,安徽蚌埠233000[摘要]视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder,NMOSD)是一种不常见抗体介导的中枢神经系统疾病。
视神经脊髓炎谱系疾病
视神经脊髓炎谱系疾病视神经脊髓炎是视神经与脊髓同时或相继受累的脱髓鞘病变。
该病由Devic于1894年首次描述，故又称为Devic 病或Devic综合征。
NMO和多发性硬化均为原发性炎症性脱髓鞘性疾病中的经典疾病，长期以来，NMO与MS的关系存在争议，NMO曾经被划分为MS的亚型。
直至2004年，Lemnon等学者发现了水通道蛋白4抗体后，越来越多证据支持NMO是一种独立于MS的疾病，具有不同的发病机制，需要不同的干预手段以预防复发和延缓神经功能丧失。
但是否存在NMO向MS转化的过渡型仍有待进一步研究。
2015年国际NMO诊断小组(IPND)制定了新的视神经脊髓炎谱系疾病诊断标准，取消了NMO的单独定义，将NMO整合入更广义的NMOSD疾病范畴中。
自此，NMO与NMOSD统一命名为NMOSD。
IPND进一步对NMOSD进行分层诊断，分为AQP4-IgG阳性组和AQP4-IgG阴性组，并分别制定了相应的诊断细则。
病因和发病机制研究究表明，HLA基因仍然是NMOSD的主要易感基因。
然而，东西方患者存在差异，高加索NMOSD可能与HLA-DRB1*03及HLA-DQB1*04基因多态性有关，而亚洲NMOSD与HLA-DPB1*0501等位基因相关。
AQP4抗体(主要为IgGl)在NMOSD发病机制中可能起到重要作用。
AQP4抗体通过血-脑屏障与星形胶质细胞足突上的AQP4结合，激活补体，动员中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，造成CNS组织破坏。
然而，目前关于AQP4抗体作用机制有待进一步研究：①20%~30%的NMOSD患者为AQP4-IgG抗体阴性，这部分患者的发病机制如何；②AQP4-IgG如何通过完整的血-脑屏障进入CNS;③AQP4-IgG 是否破坏丰富表达AQP4的外周器官(如肾脏)。
NMOSD病理表现为累及脊髓数个节段的广泛性脱髓鞘与轴索损伤，灰白质均可受累，伴有空洞及坏死。
活动性病变内巨噬细胞浸润，伴随血管周围大量粒细胞、嗜酸性粒细胞，血管周围有明显的免疫球蛋白(主要为IgM)及补体抗原沉积，支持体液免疫在NMOSD发病机制中的作用。
视神经脊髓炎谱系疾病(202X版)
2004年Lennon等在NMO患者血清中发现高度特异性水通道蛋 白-4 （AQP4）抗体，从而进一步区分了NMO与MS，确认NMO是 一种独立的疾病。
状强化，即所谓的“云雾状强化”。这种云
雾状的强化模式有助于与边界清楚的卵圆形 或环状/开环状病灶鉴别，后者为MS较为典型 的特征。侧脑室室管膜表面的线状强化（铅
笔样病灶）也有报道。边界清楚的结节样强 化或脑膜强化也可见于NMOSD患者，但罕见。
云雾状ห้องสมุดไป่ตู้化
与MS鉴别
谢谢
Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, Cabre P, Carroll W, Chitnis T, de Seze J, Fujihara K, Greenberg B, Jacob A, Jarius S, Lana-Peixoto M, Levy M, Simon JH, Tenembaum S, Traboulsee AL, Waters P, Wellik KE, Weinshenker BG.International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders.Neurology. 202X Jul 14;85(2):177-89
鉴于上述原因，202X年国际NMO诊断小组（IPND）制定了新的 NMOSD诊断标准，取消了NMO的单独定义，将NMO整合入更广义 的NMOSD疾病范畴中。自此，NMO与NMOSD统一命名为NMOSD， 它是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的CNS炎性脱髓鞘 疾病谱。 NMOSD的诊断原则：以病史、核心临床症候及影像特征为诊断基 本依据，以AQP4-IgG作为诊断分层，并参考其他亚临床及免疫学 证据做出诊断，还需排除其他疾病可能。
视神经脊髓炎(谱系疾病)精品PPT课件
二、视神经脊髓炎（临床表现）
2.1脊髓症状：可为脊髓完全横断的表现，从 数小时至数天内的运动、感觉和括约肌功能 严重受损，可表现为Brown-Sequard综合 征。Lhermitte征、发作性痛性肌痉挛、根 性疼痛在有复发者中相对常见。
2.2视神经炎：可为单侧或双侧受累。多为使 命使命首发症状。约40%的患眼几近失明。
EFNS NMO诊断处理指南 2010
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水通道4（AQP4)
CNS -
调星血
节形脑
水胶屏主
平质障要
衡细和水
胞脑通
终 足 表 达 ， 主 要
脑 脊 液 屏 障 上 的
道 蛋 白 ， 主 要 在
26
NMO可能发病机制
27
J.-i. Kira / Pathophysiology (2010)
三、视神经脊髓炎（鉴别诊断）
NMO患者 IVIG可以试用（0.4g/kg/d×3-5d)
32EFNຫໍສະໝຸດ 治疗指南2010和中国比较复发治疗： 甲级强的松龙1g/d 3-5d；口服强的松逐渐减量； 无效可以重复一次或血浆置换共7次/隔日； 中国视神经脊髓炎诊断和治疗专家共识 甲基泼尼松龙1g，静滴1/日×3天，500mg静滴1/日
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开始免疫抑制剂治疗适应症
AQP4抗体
复发性单侧
+
视神经炎/双
+
侧视神经炎
--
--
长脊髓节段
+
脊髓炎
+
--
--
急性发作严 重/恢复 严重/不好 不严重/好 严重/不好 不严重/好 严重/不好 不严重/好 严重/不好 不严重/好
MS =? NMO(亚洲型MS)
视神经脊髓炎谱系病
计算机断层扫描技术
原理 利用X射线对人体进行断层扫描，通过探测器接收透过人体的 X射线，经计算机处理后形成图像。 优点 扫描速度快，图像清晰，对骨性结构显示效果好。 在视神经脊髓炎谱系病中的应用 可用于评估骨质破坏和钙化等病变情况。
光学相干断层扫描技术
原理 利用弱相干光干涉仪的基本原理，检测生物组织不同 深度层面对入射弱相干光的背向反射或几次散射信号 ，通过扫描，可得到生物组织二维或三维结构图像。 优点 分辨率高，无创伤，无辐射，实时成像。 在视神经脊髓炎谱系病中的应用 可用于观察视网膜神经纤维层厚度的变化，评估视神 经的损害程度。
诊断标准及鉴别诊断
诊断标准
基于AQP4抗体的检测、临床表现、影像学特征和脑脊液检查等进行综合判断 。
鉴别诊断
需要与多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、结节病等疾病进行鉴别诊断。
02
影像学检查
磁共振成像技术
原理 利用强大的磁场，使人体中的氢质子进行共振，接收共振后的氢 质子信号，再通过计算机进行处理后形成图像。 优点 对软组织层次显示效果好，可多方位成像，无辐射损伤。 在视神经脊髓炎谱系病中的应用 可清晰显示视神经和脊髓的病变部位、范围和严重程度。
03
基因检测应选择具有资质和经验的实验室 进行，确保结果的准确性和可靠性。
04
实验室检查结果应结合患者临床表现和影 像学检查进行综合分析和判断。
04
治疗方案与药物选择
急性期治疗原则和方法论述
急性期治疗原则
在急性期，治疗的主要目标是控制炎症、减轻症状、防止复 发。需要采取积极有效的治疗措施，包括使用大剂量激素冲 击治疗、血浆置换等。
视神经脊髓炎谱系病
病概述 • 影像学检查 • 实验室检查与辅助诊断 • 治疗方案与药物选择 • 康复训练与生活质量提升策略 • 预防措施与长期管理建议
罕见病诊疗规范-视神经脊髓炎谱系疾病
视神经脊髓炎谱系疾病一、诊疗规范（一）概述视神经脊髓炎（Neuromyelitis optica，NMO）是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病。
视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disor ders，NMOSDs）是指视神经脊髓炎及其他伴NMO特异性抗体NMO-IgG阳性的一类具有相似生物学特性的疾病总称。
主要表现为视神经受累及脊髓炎。
其他症状包括眩晕、复视、面部感觉减退、构音障碍、三叉神经痛、顽固性呃逆、部分性癫痫、震颤、共济失调、听力下降、脑病等。
（二）临床表现主要表现为视神经受累及脊髓炎。
80%患者先出现视力障碍，间隔数天到数年不等后出现脊髓症状，亦可二者同时发生或脊髓炎先于视神经炎症状出现。
起病一般较急，症状多在数日内达高峰，表现为迅速出现的截瘫或失明，约半数患者在首次发病后1年内将复发，5年内复发者约90%，每次发作后神经功能不完全恢复。
部分患者表现为不完全性视神经炎或脊髓炎，如复发的孤立的视神经炎或复发的横贯性脊髓炎，属不典型视神经脊髓炎。
1.视神经受累急性或亚急性起病的单眼或双眼视力障碍，多表现为球后视神经炎或视神经乳头炎。
开始表现为视物模糊，伴眼球胀痛、头痛，眼球运动或按压时明显，数小时或数日即可失明，亚急性起病者多在1~2月内症状达高峰。
可见视乳头水肿、视野改变、偏盲或象限盲等。
常在数日至数周明显恢复，多遗留原发性或继发性视神经萎缩。
2.脊髓损害急性或亚急性起病的横贯性脊髓炎或播散性脊髓炎，后者表现为非对称性不完全横贯性体征。
数小时至数日内出现的下肢不完全性瘫痪、躯体感觉平面，括约肌功能障碍等，常出现Lhermitte’s征或痛性强直痉挛等症状。
好发于胸段，颈段次之，病变常侵及数个至十余个脊髓节段。
3.其他10%~15%的患者可有视神经及脊髓外表现。
症状包括眩晕、复视、面部感觉减退、构音障碍、三叉神经痛、顽固性呃逆、部分性癫痫、震颤、共济失调、听力下降、脑病等。
视神经脊髓炎及急性播散性脑脊髓炎
急性播散性脑脊髓炎ADEM
•常见于儿童和青少年，起病急骤，常以发热、头痛、呕吐为首发症状，严重者 表现为烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷等神经系统严重受损的症状 •一般伴有病毒感染病史或疫苗接种史，且常在病毒感染后2-4天或疫苗接种后2 周发病
急性播散性脑脊髓炎ADEM
•双侧大脑半球多发、不对称病灶（>1-2cm），边界不清，近皮质的白质及深部 灰质受累较脑室旁白质多见；30%出现强化，增强无强化说明病变区域尚无炎性 肉芽组织形成 •约1/3有脊髓受累，表现为横贯性脊髓炎，长节段>3个椎体
概念演变过程
•2015年国际NMO诊断小组：取消了NMO的单独定义，将NMO与NMOSD统一命 名为NMOSD，它是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的CNS炎性脱髓鞘 疾病，主要包括： •血清AQP4-IgG阳性伴有部分或初始NMO症状的患者（如首发的长节段横断性脊髓 炎LEMT、复发或双侧视神经炎）
概念演变过程
•传统概念：病变仅局限于视神经及脊髓
非视神经和脊髓表现：多分布于室管膜周围AQP4高表达区域，如延髓最后区、 丘脑、下丘脑、第三和第四脑室周围、脑室旁、胼胝体、大脑半球白质等
概念演变过程
•NMOSD：临床上有一组尚不能满足NMO诊断标准的局限形式的脱髓鞘疾病，可 伴随或不伴随AQP4-IgG阳性，例如单发或复发性ON、单发或复发性LETM、伴 有风湿免疫疾病或风湿免疫相关自身免疫抗体阳性的ON或LETM等，它们具有与 NMO相似的发病机制及临床特征，部分病例最终演变为NMO。2007年 Wingerchuk等将其命名为NMOSD
•急性脑干综合征
排除其他诊断
•急性间脑综合征
•大脑综合征
NMO-IgG阴性或未知
nmo
2006年美国mayo医学中心Wingerchuk发表了视神经脊髓炎的 诊断标准：
1.存在纵向延伸横贯性脊髓炎证据，且病变≥3个椎体节段。 2.头部MRI未发现符合多发性硬化诊断标准的病变； 3.血清AQP4抗体阳性； 三项支持条件中2项者即可明确诊断。
2007年Wingerchuk等将临床上有一组尚不能满足ＮＭＯ 诊断 标准的局限形式的脱髓鞘疾病，可伴随或不伴随ＡＱＰ４‐Ｉ ｇＧ 阳性，伴或不伴有风湿免疫疾病或风湿免疫相关自身免疫 抗体阳性的NO和LETM，部分最终演变成NMO的疾病统一名 为：视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）
NMO的研究发展史
1884年意大利医生Pescetto首次描述同时存在的急性脊髓炎和 视神经炎的疾病。 1894年DEVIC在法国的医学研讨会上报告了具有相似表现的病 理，并命名为“视神经脊髓炎”。 同年11月，它的学生GAULT在博士论文中回顾并分析了之前 报道的16例患者的临床特点和病理表现。后将这两个部位的脱 髓鞘病统称为视神经脊髓炎（NMO）或DEVIC病。
一线药物包括：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨 蝶呤利妥昔单抗等。 二线药物包括环磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌
2.静脉注射大剂量免疫球蛋白： 对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差的患者，IVIG （2g/kg）。
3.血浆置换：部分重症ＮＭＯＳＤ 患者尤其是ＯＮ 或 老年患者对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差可 有效。
4.序贯治疗（免疫抑制治疗） 治疗目的：为预防复发，减少神经功能障碍累积。 对于ＡＱＰ４‐ＩｇＧ 阳性的ＮＭＯＳＤ以及ＡＱＰ ４‐ＩｇＧ 阴性的复发型ＮＭＯＳＤ 应早期预防治 疗。
视神经脊髓炎谱系疾病 国际共识及诊断标准（2015）