EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别
诺扬
诺扬静脉自控镇痛效果确切， 诺扬静脉自控镇痛效果确切，较吗啡更安全
100% 83% 80% 87% 吗啡组
负荷量： 负荷量：2mg静注 静注 背景剂量： 背景剂量：0.8 mg•h-1 锁定时间： 锁定时间：15min 自控剂量： 自控剂量：0.2mg
60% 40% P<0.05 20% 2.6次 2.4次 次 次 0% VAS评分 VAS评分 良好率 48小时PCA 48小时PCA 小时 平均次数 始终未按 PCA泵 压PCA泵 恶 心 发生率 瘙 痒 发生率 21% 12% 5% 0% P<0.01 29% P<0.01 17%
SINGCH PHARM. Reedy ME;Morris LE;Brown DL;Snow D;Koehl M;Stone CK. Department of Anesthesiology, Medical College of Ohio, Toledo. 《Acute Care》1991， 12－40－46 》 ， － －
诺扬是平衡麻醉中有效和安全的镇痛剂
100% 84% 80% 吗啡组 60% 40% 10mg 2mg 0% 诱导 维持 麻醉平稳率 镇痛 副作用 布托啡诺组 22.8mg 4.6mg 96% 93% 91%
20%
11% 2%
研究显示：布托啡诺是平衡麻醉技术中一个很有效的镇痛剂，而且副作用很少。 研究显示：布托啡诺是平衡麻醉技术中一个很有效的镇痛剂，而且副作用很少。 新晨医药
有效治疗术后瘙痒及寒战（PS） 有效治疗术后瘙痒及寒战（PS） 有效治疗各类中、 有效治疗各类中、重度疼痛
新晨医药
SINGCH PHARM.
不良反应 嗜睡、头晕、呕心和/或呕吐。 主要为_____________________ 主要为 嗜睡、头晕、呕心和/或呕吐。
酒石酸布托啡诺(诺扬)与芬太尼用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的比较
酒石酸布托啡诺(诺扬)与芬太尼用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的比较姜华;左云霞;周齐鸣【期刊名称】《现代预防医学》【年(卷),期】2008(35)18【摘要】[目的]评价新型镇痛药诺扬用于腹腔镜下胆囊切除术后镇痛的临床疗效、安全性及不良反应。
[方法]45例接受腹腔镜胆囊切除术后的患者随机分成3组,每组15例,诺扬组1mg静脉滴注,芬太尼组50μg静脉滴注,空白对照组。
观察静脉给药前,给药后0,5,10,15,30min时镇痛,镇静评分,心率,收缩压,呼气末二氧化碳,呼吸频率。
术后1,2,3,4h镇痛评分(VAS),使用杜冷丁人数及不良反应。
[结果]使用诺扬或芬太尼后,患者的疼痛评分降低(P=0.001),镇静评分升高(P=0.006)呼气末二氧化碳升高(P=0.02)。
诺扬组患者的镇静评分高于芬太尼组(P﹤0.05),恢复室内诺扬组需追加止痛药的患者人数低于芬太尼组(13%vs33%,P﹥0.05),术后使用杜冷丁的人数低于芬太尼组(0vs13%,P﹥0.05)两组患者术后的不良反应无统计学差异。
空白对照组患者的杜冷丁使用量,不良反应发生率高于诺扬组和芬太尼组(P﹤0.05)。
[结论]腹腔镜术后病人按常规临床剂量使用诺扬镇痛能有效缓减术后疼痛,不良反应发生率低,诺扬临床镇静效果强于芬太尼,镇痛维持时间较长。
【总页数】3页(P3658-3660)【关键词】诺扬;芬太尼;腹腔镜胆囊切除术;镇痛;随机对照研究【作者】姜华;左云霞;周齐鸣【作者单位】四川大学华西医院麻醉科;成都市第三人民医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R657.4【相关文献】1.酒石酸布托啡诺复合舒芬太尼与单纯舒芬太尼用于腹部手术后静脉镇痛(PCIA)的临床观察 [J], 张月玲;林孟兰;郭玉琴2.酒石酸布托啡诺复合舒芬太尼与单纯舒芬太尼用于腹部手术后静脉镇痛（PCIA）的临床观察 [J], 张月玲;林孟兰;郭玉琴3.酒石酸布托啡诺与芬太尼用于妇科腹腔镜术后镇痛的比较 [J], 齐孟娜4.酒石酸布托啡诺与地佐辛用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的比较 [J], 熊璐;沈伟;夏向锋;张士民;吴华斌;朱军5.酒石酸布托啡诺和芬太尼用于乳腺癌术后镇痛的临床比较 [J], 陈菲;赵光瑜;王忠慧因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
PAD指南在CICU的再解读及EGDSppt课件
20
Richmond Agitation-Sedation Scale
21
Riker Sedation-Agitation Scale
保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同 时不增加心肌缺血的发生率（B）
推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度， 无需进行每日唤醒
而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）
19
监测镇静深度与脑功能
Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评 分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的 最真实与可靠的镇静评估工具（B）
Chest wall compliance↓ Deep coughing ↓
Retention of secretion Pulmonary atelectasis
Hypoxia
Pneumonia
Hypercarbia 4
躁动对神经-内分泌系统的影响
Sympathetic nerve tension↑ Hypothalamic stimulation↑
12
The Behavior Pain Scale
13
Critical Care Pain Observational Tool
14
疼痛的治疗
拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如： 放松），以减轻患者疼痛（+1C）
推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗 非神经病理性疼痛（+1C）
ACTH ADH Aldosterone Angiotensin-II Catecholamines Cortisol Glucagon
2020年EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别参照模板
➢ 但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合 作与交流
➢ 刺激消失后很快又进人睡眠状态
15-Aug-20
右美—减少谵妄、躁动的发生率
谵妄的发生率(%)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
3%
0%
右美托咪定
50%
异丙酚
50% • 研究表明，在术后相同的镇静深度
15-Aug-20
15-Aug-20
• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患 者RASS评估处于浅 镇静范围的比例相 比于标准镇静组高
减少丙泊酚和咪达唑仑用量
• 随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著 的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
15-Aug-20
镇静评估 持续镇静
患者机械通气
疼痛评估
输注右美托咪定： 0.5μg/kg/hr
临床选择阿片类， 其他
镇痛完善
RASS ≥2
RASS -2 to
+1
持续输注右美可达28天
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
急性躁动过后， 停用丙泊酚
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
15-Aug-20
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
15-Aug-20
EGDS组减少躁动发生率
早期目标指导治疗EGDT
常用指标
• 传统指标 —— 新指标 • 全身性指标 —— 局部性指标 • 循环指标 —— 代谢指标 • 床旁指标 —— 实验室指标 • 高技术需求 —— 低技术需求
理想指标?
• 简单、可靠、敏感、快捷为要求 • 可以肯定的结论是没有一个单一指标可以描绘休克的全貌
目标指导性治疗 （GDT）
限
量
化
两组死亡原因比较 • 对照组有更多死于突然心血管系统崩溃 • 两组死于MOF的无差异
早期目标指导性治疗 • 平均每7个severe sepsis or septic shock 患者，采用EGDT治疗，可以减少1个死亡
质疑的问题
• CVP 不能很好的代表血管内容量 • SmvO2 and ScvO2 与心输出量和组织氧合相关性不好 • 应用红细胞增加SVO2是否恰当
收缩压仍≦90 mmHg 或乳酸> 4 mmol/L
SIRS诊断标准：
（1）T＞38℃或＜36℃ （2）P＞90次/分 （3）R＞20次/分
或 PacO＜4.3kpa(32mmhg) （4）WBC＞12×109/l或＜4×109/l或未成熟粒细胞＞10%（除外化疗和白血病）
有以上二项可以诊断
• < 18岁、怀孕 • 急性脑血管事件 • 急性冠脉综合征 • 急性肺水肿 • 哮喘持续状态 • 心律失常（作为主要诊断） • 不能放中心静脉导管
早期目标指导性治疗
2001年Rivers EP，et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19.November 8, 2001；1368-1377
早期目标指导性治疗
• 1997.3 —— 2000.3 • 共263例严重感染或感染性休克患者
国内外镇痛镇静指南理念的进展
国内外镇痛镇静指南理念的进展2018年美国重症医学会(SCCM)发布了新版的《ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠障碍管理指南》[1](以下简称PADIS 指南)，同时提出了以患者为中心的舒适化(eCASH)镇静治疗原则[2]，2018年中华医学会重症医学分会更新修订并发布了《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》(第二版)[3]，2019年中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国医师协会儿童重症医师分会也更新修订并发表《中国儿童重症加强治疗病房患儿镇痛镇静治疗专家共识(2018版)》[4]。
在这些新的指南中，一些新的理念逐渐行成，本文围绕这些新的指南做一总结，以供同道参考。
1 镇痛镇痛是最受重视的部分，所有指南突出了镇痛治疗的重要性，强调镇痛治疗是镇静治疗的基础。
在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因，实行镇痛为基础的镇静，只有充分镇痛后，才能达到理想镇静目标[1,3,4]。
新指南强调了疼痛的预防，对一些可能引起疼痛的操作宜预防性镇痛，镇痛治疗前后应动态连续评估疼痛的程度及其变化，调整镇痛治疗。
儿童2018版新共识增加了镇痛药瑞芬太尼(remifentanil)在PICU的应用推荐[4]。
2 镇静新版指南没有盲目强调'浅镇静'问题，提出了目标指导的镇静，建议根据患儿特点及其器官功能状态个体化选择镇静目标，并根据所评估的镇静状态随时调整镇静深度，即'动态评估，动态调整'[1,3]。
理想的镇痛镇静应该是建立在对患儿进行全面和动态评估的基础上，以目标指导、与疾病种类以及疾病所处的不同阶段相适应的精准化镇痛镇静。
成人精准化镇痛镇静已经以呼吸、循环、中枢神经系统功能相关的指标决定镇痛镇静目标，但儿童精准化镇痛镇静尚停留在理念的发展中，目前仍无具体评价指标[4]。
儿童2018版新共识增加了镇静药右美托咪定(dexmedetomidine)在PICU的应用推荐[4]。
ERAS理念下麻醉与镇痛的优化
优化麻醉方案 • 切口及术式 • 引流管鼻胃管放置 • 体温控制 • 体液管理
术前 术中 术后
提高 镇痛效果
麻醉是ERAS的重要组成
肠麻痹 PONV等
防治 术后并发症
优化 麻醉管理
精准麻醉 实时监测 合理用药
保护 重要脏器
• 优化麻醉方案---术前抗焦虑用药
术前焦虑增加术中麻醉药物用量
• 焦虑程度越高，麻醉用药越多
（mm Hg）
诱导及插管前后SBP的变化
120
* P<0.001
100
**
*
80
60 基线
诱导后
丙泊酚 依托咪酯
插管后
插管后5 min
诱导及插管前后DBP的变化
80
* P<0.01
70
*
*
*
60
50 基线
丙泊酚
诱导后
插管后
依托咪酯
插管后5 min
Ann Card Anaesth. 2015 Apr-Jun;18(2):172-8.
EGDS 早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别
类似于自然睡眠的非快速动眼相
睡眠障碍优先处方右美托咪啶 患者在无外界刺激的情况下处于睡眠状态
但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合
作与交流 刺激消失后很快又进人睡眠状态
23-Jul-16
右美—减少谵妄、躁动的发生率
60%
50%
谵妄的发生率(%)
50% 40% 30% 20% 10% 0%
重症监护镇静实践评估（SPICE）
早期目标导向型镇静策略
新晨医药市场部 梅美
23-Jul-16
2013 SCCM 指南推荐浅镇静
主要推荐： 镇痛为先； 镇静目标浅镇静。
重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南
23-Jul-16
Page · 2
新版IPAD指南：
•我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案 （右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮）， 并改善临床结局（+2B）。——镇静用药选择 •我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉
辅助睡眠，让患者睡个好觉
Sample hypnograms of patients sedated with dexmedetomidine
睡眠结构更完整
23-Jul-16 23-Jul-16
Intensive Care Med (2012) 38:1982–1989
26
右美治疗睡眠障碍
DEX独特的“清醒镇静”
23-Jul-16
颅脑保护
• 保持颅内压平衡 • 调节脑血容量，从而 降低代谢 • 降低大脑氧耗 • 对缺血性脑损伤的神 经保护作用
23-Jul-16
小结——艾贝宁用于ICU镇静的优势
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• 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时 内的镇静管理
21-Apr-20
早期目标导向镇静关键因素
– 早期使用镇静药物干预治疗 – 有效镇痛 – 使用右美托咪定作为主要镇静药物 – 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. – 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
21-Apr-20
与拟 GABA 药物的差别
• Dexmedetomidine（右美托咪定）
– 作用于脑干（蓝斑） – 自然非快动眼睡眠 – 唤醒系统功能依然存在
• 拟GABA药物
– 作用于下丘脑 – 非自然睡眠
21-Apr-20
右美 VS 咪达唑仑 VS 丙泊酚
咪达唑仑 右美托咪定 丙泊酚
镇痛作用
重症监护镇静实践评估（SPICE）
早期目标导向型镇静策略
21-Apr-20
新晨医药市场部 梅美
2013 SCCM 指南推荐浅镇静
主要推荐： 镇痛为先； 镇静目标浅镇静。
重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南
21-Apr-20
Page · 2
新版IPAD指南：
•我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案 （右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮）， 并改善临床结局（+2B）。——镇静用药选择 •我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉 应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用 （+2C）。（右美托咪定是唯一兼有镇痛的镇静药，可减少阿片类药物的 用量）
21-Apr-20
21-Apr-20
• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患 者RASS评估处于浅 镇静范围的比例相 比于标准镇静组高
减少丙泊酚和咪达唑仑用量
• 随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著 的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
早期目标导向型镇静符合时代的潮流
• 与现行临床实践是一致的，与国际指南相吻合; • 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇
静的优势相结合的措施； • 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静
深度，以及谵妄； • 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜
在的优势最大化; • 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前
21-Apr-20
镇静评估 持续镇静
患者机械通气
疼痛评估
输注右美托咪定： 0.5μg/kg/hr
临床选择阿片类， 其他
镇痛完善
RASS ≥2
RASS -2 to
+1
持续输注右美可达28天
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
急性躁动过后， 停用பைடு நூலகம்泊酚
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
2 常规剂量：0.3-0.7ug/kg/h，拔管不需要停药 非机械通气患者同上路径
21-Apr-20
右美托咪定作用机制
镇静 • 脑干-蓝斑核
--抗焦虑作用 --诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）
镇痛 • 脊髓神经背根α2受体
--镇痛作用
• 整个大脑
器官保护 --降低大脑血流达45% --降低大脑氧代谢
21-Apr-20
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
21-Apr-20
EGDS组减少躁动发生率
➢ EGDS组与标准镇静组患 者相比：适度镇静范围内 的比例高于标准组
➢ 处于躁动范围的比例显著 低于标准镇静组；右美托 咪定能够预防躁动的发生
ICU护理实践。
21-Apr-20
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
• 可唤醒的镇静 • 更好的合作交流能力 • 减少镇静过度 • 便于觉醒 • 促进撤机
– 机械通气时间更短 • 减少镇静药物用量 • 减少阿片类药物用量 • 减轻躁动和谵妄
21-Apr-20
早 期 目 标 导 向 型 镇 静 具 体 实 施 流 程 图
早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
我们发现早期深镇静患者6个月的病死率明显升高
21-Apr-20
早期目标导向型镇静, 理论基础
• 浅镇静是理想的 • 平均通气时间通常为 5-7 天 • 机械通气早期普遍是进行深镇静
X
√
X
呼吸抑制
√
X
√
麻醉药物节俭
X
√
X
可唤醒
X
√
X
拟自然（非快动眼） 的睡眠状态
X
√
X
减少谵妄、躁动
X
√
X/√
21-Apr-20
右美托咪啶在ICU中的应用
镇静、镇痛、抗交感 模拟自然睡眠 独有的无呼吸抑制 减少谵妄、躁动的发生率 颅脑保护作用
21-Apr-20
解读早期目标导向型镇静
• 第一：强调的是早期，不是指在气管插管3天到4天，而是患者入室后即选
择镇静
• 第二：要实行充分的镇痛，也应该在气管插管早期就开始镇痛 • 第三：选择一个合适的药物，这个药物能使我们实施轻度的镇静（右美） • 第四：镇静目标的评估，尽量少用或不用苯二氮卓类
21-Apr-20
21-Apr-20
谵妄和死亡率显著降低
➢ EGDS组降低患者7天后的死亡率；减少谵妄的发生率
21-Apr-20
早期深镇静可能是有害的
拔管时间延迟的独立危险因素
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
回顾这项研究，我们发现习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不 21利-A。pr-20
21-Apr-20
新版IPAD指南：
苯二氮卓类药物的应用可能是诱发谵妄的独立危险因子（B） 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注 右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低 （B）——用右美！
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！