健康的调查问卷.doc

健康调查问卷
"亚健康状态 " 是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，
睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。

工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入" 亚健康 " 状态的主要原因。

通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供体检、运动、营养及生活
方式建议，以期提高您健康水平。

为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。

不涉及个人隐私，仅作科学研究。

您的个人资料和
健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。

一、个人基本情况
姓名：性别：年龄：岁身高：CM 体重：KG 文化程度：研究生□本科□大专□其他□
最近体检结果有无异常：有□无□
有下列疾病（ 1 项以上）病史
冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病□
二、问卷部分
A、运动情况调查（第 1 个问题回答 " 否 " 即可跳过此项调查）
1、您是否参加体育锻炼
A 是□
B 否□
2、您每周参加几次体育锻炼
A 1-2 次□
B 3-4 次□
C 5 次以上□
3、平均每次体育锻炼的时间
A 30 分钟以下□
B 30-60 分钟□
C 60 分钟以上□
4、您参加体育锻炼的主要目的是
A 防病治病□
B 减肥、健美□
C 提高运动能力□
D 减轻压力、调节情绪□
E 社交□
F 其他□
5、您经常参加体育锻炼的项目是
A 跑步□
B 游泳□
C 长走□
D 登山□
E 自行车□
F 健身操（舞）□
G 球类□H 武术□I 其他□J 健美、力量练习□
6、您参加体育锻炼的主要形式是
A 工作时间组织□
B 业余时间组织□
C 业余时间自发□
7、您参加体育锻炼的场地是
A 免费运动场馆□
B 收费运动场馆□
C 公路或街道□
D 居室□
E 办公室□
F 公园□
G 空地□
H 其他□
8、影响您参加体育锻炼的主要原因是
A 无兴趣□
B 没时间□
C 无经费□
D 无场地□
E 缺乏技术指导□
F 其他□
B、亚健康量表
（一）躯体感官
1．自察健康状态：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
2．自察体力状态：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
3．自察食欲：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
4．自察睡眠：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
5．二便情况：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
6．自觉疲劳否：
A 没有□
B 偶尔□
C 有时□
D 经常□
E 总是□
7．晨起有倦怠感：
A 没有□
B 偶尔□
C 有时□
D 经常□
E 总是□
8．头痛、背痛：
A 没有□
B 偶尔□
C 有时□
D 经常□
E 总是□
9．咽痛、关节痛：
A 没有□
B 偶尔□
C 有时□
D 经常□
E 总是□
10、易感冒、发烧：
A 没有□
B 偶尔□
C 有时□
D 经常□
E 总是□
（二）心理状态
1．自觉适应能力：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
2．自觉记忆力：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
3．自觉精力集中否：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
4．自觉反应能力：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
5．自觉烦躁忧郁：
A 没有□
B 偶尔□
C 有时□
D 经常□
E 总是□
（三）社会适应
1．自觉工作能力：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
2．自觉工作负担：
A 很轻松□
B 轻松□
C 一般□
D 较重□
E 很重□
3．人际关系情况：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
4．家庭关系情况：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
5．自觉生活充实否：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
C、自测问卷
（一）亚健康自测
您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处
于怎样的水平，均可通过此套测评反映。

参考我们提供的建议，可帮助您恢复和保持健康的良好状态，更
好地抵御疾病侵袭。

A 早上起床时, 常有头发丝掉落。

（5 分）
B 感到情绪抑郁, 常常发呆。

（3 分）
C 经常忘记已经想好的事。

（10 分）
D 害怕走进办公室, 觉得工作令人厌倦。

（ 5 分）
E不想面对同事和上司，有自闭式的渴望。

5
（
分）
5 F工作效率下降,上司已表达了对你的不满。

（
分）
H工作情绪始终无法高涨 , 无名火气很大 , 但又没有精力发作。

（ 5 分）
J对周围的污染和噪声非常敏感 , 比别人更渴望清幽的宁静山水，休息身心。

（ 5 分）
K 不再热衷于朋友的聚会, 有种强打精神 , 勉强应酬的感觉。

（ 2 分）
L 晚上经常睡不着 . 即使睡着了 , 又老是在做梦状态中，睡眠质量也很糟糕。

（10 分）
M 感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛，经
感冒。

（ 5
常
分）
O您的总分是：
对照以上症状，测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了如果您的累积总分超过
30 分，就表明健康已敲响警钟；如果累积总分超过50 分，就需要坐下来，好好地反思你的生活状态，加
强锻炼和营养搭配等；如果累积总分超过80 分，赶紧去医院找医生，调整自己的心理，或是申请休假，
好好地休息一段时间吧！
（二）健康自测
A食欲好，吃得香
B入睡快，睡得熟
C无吸烟、饮酒习惯
D每天定时大便，大便通畅
E生活有规律，不轻易打破
F体重比较稳定，无大起大落
G不易感冒
H无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况
I起床后身心舒畅，头脑清醒，无疲倦感
J一天中总觉得身体轻松舒畅
K全天工作结束后，仍有精力干点什么
L有自己的兴趣和爱好
M一天中有休闲的时间
N善于忘记烦恼和琐事
O大部分时间心情快乐，不易发怒
P有感兴趣的锻炼项目，并能坚持
Q早晨起床时，总觉得新的一天多么美好
三、必答
1、您认为自己的身体健康吗
A 健康□
B 不健康□
C 亚健康□
2、您希望通过那些途径改善您的健康状况
A 看医生□B吃营养品□ C 饮食疗法□
3、您希望拥有属于自己的营养师吗
A 希望□B不希望□C以后会希望有□
4、您希望拥有营养师为您量身定做的食谱吗
A 希望□B不希望□ C 以后会希望有□
2 周内为您量身定做健康指南。

祝您健康快乐每一天，健康幸福到永
恭喜您答完了所有问题，我们会在
远！谢谢合作！。