骨盆、髋臼骨折的分型
髋臼骨折分型
前言髋臼骨折是创伤骨科临床及科研的重点、难点、热点。
创伤骨科医师需要从基本的解剖、受伤机制等入手，熟稔髋臼骨折的分型，根据不同类型髋臼骨折的特性制定出针对性的治疗方案，为加速病人康复奠定坚实的基础。
因此，髋臼骨折的分型（尤其是Judet-Letournel 分型）在指导临床实践方面有着极其重要的作用。
应广大创伤骨科同道的邀请，我提纲携领地撰写了这篇文稿。
文中简要地列举了与髋臼骨折诊断、分型及治疗有关的解剖、知识点、受伤机制、影像评估等内容，展示了髋臼骨折分型系统的具体某一类型的影像资料和/或示意图（其中不乏对JOT-OTA髋臼骨折分型文献里示意图疏漏差错的修改）。
由于时间、精力以及篇幅的限制，我没有就上述内容进行详细阐述。
因此，对于喜爱髋臼骨折诊疗的创伤骨科新手来说，或许您们还需要从其他书籍、文献等资料中吸取更多的基础知识并在临床实践中多加磨练。
对于老手来说，且权当复习吧，也许，大家也能咂摸出些不同滋味。
为了加深大家的理解和测试大家对髋臼骨折分型的掌握程度，我在文末增添了一些试题，分型试题均给出了骨盆正位、髂骨斜位及闭孔斜位X线片，但未提供CT图像，目的在于与大家一同磨炼眼力和提升脑力。
要知道，我们敬仰的髋臼骨折临床科学奠基人，伟大的Emile Letournel老师就是在这三位片海里总结出了历经半个世纪且被全世界范围内的创伤骨科临床实践检验的分型系统的。
由于能力有限，文中不免有疏漏谬误，请广大创伤骨科同道不吝批评斧正。
一、基础内容1.髋臼骨折的定义：髋臼骨质的连续性、完整性中断。
2.相关解剖：2.1骨性解剖2.1.1髋臼：髋臼是一个不完全的类半球面，由一个马蹄窝样关节面（horseshoe-shaped articular surface）围绕一个髋臼窝（cotyloid fossa）（非关节面）构成，传导躯干到下肢的负荷，由两个柱（Letournel和Judet描述为倒“Y”形）支撑。
髋臼构成及其支柱2.1.2马蹄窝：髋臼的关节面部分。
骨盆骨折的分型
B3型骨折
Bucket Handle Lateral Compression Injury Type B3. The diagram shows the typical appearance of a bucket handle injury, with the left hemi-pelvis internally and superiorly rotated by 40° . The radiograph shows internal rotation of the left hemi-pelvis with fracture of all four pubic rami. The CT scan confirms the internal rotation of the hemipelvis and the crush injury of the anterior sacrum. It shows avulsion of the posterior iliac apophysis (arrow).
LC Ⅲ型：Ⅱ型+对侧半骨盆外旋转±矢状位耻骨支骨折。 一侧Ⅰ或Ⅱ型损伤加对侧外旋损伤(对侧开书式损伤)。
APC 型（anterior-posterior compression）
APCⅠ型：耻骨分离<2.5 cm，于耻骨联合处或矢状位耻骨 支骨折。 一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离 , 移位不超过 2.5 cm,和(或)骶髂关节轻度分离,前后韧带拉长但结构完整。
Young-Burgess 分型：在Pennal 和Tile分型基础上，以 损伤机制为重点，可作为判断骨盆损伤严重程度的预警性 标准。
Tile分型（1988）
A 型骨折
没有累及及骨盆环的撕脱骨折，属稳定型骨折。 该类骨折中骨盆后部和顶部的骨和韧带仍保持完整。
骨盆骨折的分型
骨盆骨折的分型Tile分类方法与AO分类方法相似，主要依据是骨盆稳定性和致伤暴力的作用方向两个相互关联的因素。
骨盆骨折分为三型，A、B和C型，按严重性顺序逐渐增加。
每型再分为A1、A2、A3三个亚型，而每个亚型又都被扩展了。
这种分类方法现已被多数医生所接受。
这种分类分法可以当作一个指南来应用。
对每一个具体患者的处理，还需要仔细的个性化评估，而不是依赖死板的分类。
许多类型的骨折、脱位并不符合已有的精确的分类，譬如一些机动车所致的创伤导致骨盆环变得极不规则。
因这些暴力都是高能量暴力，所以骨盆通常是不稳定的。
但仔细分析，所有的病例应该符合已有的分类标准。
（一）A型（稳定型）A型骨盆稳定骨折有两种类型。
第一，不影响骨盆环的骨折，譬如骨盆边缘的撕脱骨折，髂骨骨折，骶骨、尾骨的横向骨折。
第二，累及骨盆环但骨折轻微而且软组织较完整。
这些A型骨折可进一步如下分类：1.A1型：撕脱骨折：最常见于髂前上棘。
A1-1型：髂前上棘撕脱骨折A1-2型：髂前下棘撕脱骨折A1-3型：耻骨结节（棘）撕脱骨折A1-4型：髂结节撕脱骨折A1-5型：坐骨结节撕脱骨折A1型损伤大都可以通过卧床休息等保守治疗方法来处理。
如果骨折移位明显，则可以通过外科手术使撕脱的骨折复位固定。
2.A2型：稳定的髂骨翼骨折或移位较小的骨盆环骨折。
A2-1型：孤立的髂骨翼骨折A2-2型：稳定的无移位或仅少许移位的骨盆环骨折A2-3型：孤立前环骨折。
这型种损伤也被称为骑跨骨折或蝶状骨折，因为它累及全部4个耻骨支而没有后部损伤。
3.A3型：骶/尾骨的横向骨折A3-1型：尾骨骨折或骶尾关节脱位，此型损伤较常见，一般不会有神经损伤，但在某些患者会长期疼痛。
A3-2型：无移位的骶骨横向骨折，通常由摔伤所致，特别是老年人常见，预后相对较好而不需要手术治疗。
A3-3型：有移位的骶骨的横向骨折，,此型损伤可发生于单纯的摔伤。
（二）B型（部分稳定型）这类骨折都是旋转不稳定，但垂直方向和后方却是稳定的。
骨盆骨折的分型及手术指征
骨盆骨折的分型和手术指征1988年Tile根据骨折稳定性提出分类：（一）：A型：稳定骨折（移位轻微）A1型：不影响骨盆环完整的骨折，如骨盆边缘撕脱骨折、髂前上棘骨折、髂前下棘骨折、坐骨结节撕脱性骨折。
A2型：移位较小的稳定骨折（或无移位的单侧、双侧耻坐骨支骨折），如一侧耻骨上下支骨折、骶骨纵形骨折、单纯髂骨翼骨折（Duverney）。
A3型：未波及骨盆环的骶骨和尾骨横断骨折。
（此类无需手术，卧床休息）（二）：B型：旋转不稳定、垂直稳定骨折（累及前后环）B1型：分离型骨折，仅髂骨外旋不稳。
翻书样损伤，外旋损伤，open books（外旋暴力）。
联合分离小于2.5CM：是联合韧带损伤，而骶棘韧带与骶髂韧带无损伤；联合分离大于2.5CM：都有损伤，需手术治疗。
B2型：侧方挤压损伤，半侧骨盆内旋不稳（内旋暴力）。
表现为：前环：单侧或双侧耻骨上下支骨折，重叠；后环：骶骨压缩骨折，其又分B2.1（同侧骨折），B2.2对侧骨折。
如果耻骨支移位不是巨大，一般不手术，可行外固定架。
B3型：双侧B型骨折。
（三）：C型：旋转及垂直均不稳定骨折（稳直剪力），同时累及前后环，其特点：整个骨盆底的破裂（骶髂复合体的破裂）。
前方损伤：耻骨联合分离，单侧或双侧耻骨上下支骨折；后方损伤：髂骨骨折，骶髂关节骨折脱位（或单纯脱位），骶骨骨折，此为C型和B型主要区别。
C1型：单侧损伤失稳。
C2型：双侧损伤失稳。
一侧为C型，对侧为B型损伤。
C3型：双侧C型骨折（合并髋臼骨折）。
临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型损伤。
Tile内固定指征：1. 垂直不稳定为绝对指征2. 合并髋臼骨折3. 外固定后残存移位4. 韧带损伤导致骨盆不稳定，如单纯骶髂后韧带损伤5. 闭合复位失败6. 无会阴污染的开放性后部损伤补充1.Matta认为骨盆后环结构损伤移位超过1CM或耻骨移位合并骨盆后侧失稳，患肢短缩1.5CM 可考虑手术治疗2.Olson认为骨盆骨折后下肢出现内旋或外旋障碍≥30度，可考虑手术治疗。
外科学-第六十三章 骨盆、髋臼骨折
CT三维重建
外科学（第9版）
（二）并发症
骨盆骨折常伴有严重的合并症，且常较骨折本身更为严重，应引起重视 1.失血性休克与腹膜后血肿 骨盆骨折出血与骶前静脉丛破裂为造成休克的主要原因，失血量可达500~5000ml
2.盆腔内脏器损伤 骨盆骨折常造成膀胱、后尿道与直肠损伤，引起相关症状发生 3.神经损伤 可造成腰骶神经损伤，有时可伤及坐骨神经，腰骶神经损伤可导致括约肌功能障碍 4.脂肪栓塞与静脉栓塞 盆腔内静脉丛破裂可引起脂肪栓塞
谢谢观看
亚型 LC-Ⅰ， LC-Ⅱ， LC-Ⅲ APC-Ⅰ， APC-Ⅱ， APC-Ⅲ
外科学（第9版）
（一）按暴力的方向分类
1.侧方挤压损伤（LC骨折），又称关书样损伤
亚型 LC-Ⅰ
成因
作用力偏后，耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部 压缩骨折
图例
LC-Ⅱ
作用力偏前，耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部 压缩性骨折及髂骨骨折
图例
APC-Ⅱ APC-Ⅲ
耻骨联合分离＞2.5cm 或耻骨支纵形骨折，骶结 节和骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽，前方韧 带已断，后方韧带仍保持完整，提示骶髂关节有 轻度分离
前、后方结构完全破裂，耻骨联合分离，骶结节 和骶棘韧带断裂，骶髂关节前、后方韧带都断裂， 骶髂关节分离，但半个骨盆很少向上移位
外科学（第9版）
折、前柱伴后半横形骨折和双柱骨折
Letoumel-Judet分型
分型
图例
复杂骨折： （6）后柱伴后壁骨折 （7）横断伴后壁骨折 （8）T形骨折
（9） 前柱伴后半横形骨折 （10） 双柱骨折
外科学（第9版）
三、髋臼骨折治疗
1. 保守治疗 （1）适应证：无移位或移位＜3mm；严重骨质疏松者；局部或其他部位有感染者；有其 他手术禁忌证；闭合复位较稳定的髋臼骨折 （2）方法：主要为卧床和牵引
髋部骨折
股骨颈骨折后股骨头是否成活的 取决因素
• 残留的血液供应系统是否足够营养股骨 头， • 能否在股骨头晚期塌陷之前重建股骨头 血液供应 • 骨折复位情况对股骨头血运有很大影响 • 内固定物也是股骨头血运的影响因素之 一，应选择置入时对股骨头颈损伤较小 的内固定物
手术方法的选择
依据：年龄、全身状况、骨折类型、功能要求
人工关节置换术
• 1940年，Moore与Bohlman首先应用 金属人工假体置换术治疗股骨近端 骨肿瘤。 • 曾被广泛应用于老年人新鲜股骨颈 移位型骨折。
人工关节置换术的优缺点
• 置换术的优势
1、术后病人可以尽快肢体活动，防止合并症发 生，降低死亡率。 2、对股骨颈骨折后骨折不愈合及晚期股骨头缺 血性坏死是一次性治疗。
• 急诊尽快手术
12小时内手术股骨头坏死率25％ 13～24小时内手术股骨头坏死率30％ 24～48小时内手术股骨头坏死率40％ 目前多数作者主张6～12小时之内急诊手术
对移位骨折手术前是否需要牵引 的争议
• 术前皮牵引对病人疼痛的缓解、术中骨 折复位以及手术难易程度均无影响，皮 牵引价值不大，增加皮肤压创及护理困 难 • 从恢复血运角度考虑应予以骨牵引 Mussbichler应用动脉造影研究指出中立 位或轻度内旋位牵引后，股骨头血运较 牵引前明显增加
初次治疗采用内固定还是全髋关节置换术仍有争议。 大部分主张对较年轻患者（50岁以下）采用内固定方法， 对老年患者（70岁以上）采用关节置换术，而对于年龄 处于两者中间的患者采用何种方法则没有共识。
目前倾向： 相对年轻、功能要求很高，采用内固定术
年老，功能要求不高，可采用关节置换术 相对健康，活动量大而无认识或精神 疾病，采用 全髋置换术 有认知或精神疾病采用半髋关节置换术
骨盆骨折分类
骨盆骨折分类骨盆骨折是一种常见的骨折类型，通常由于外力作用引起。
骨盆是人体重要的支撑结构之一，由多块骨骼组成，包括髂骨、耻骨、坐骨和尾骨。
骨盆骨折可以分为多个分类，根据骨折的位置和类型进行区分。
一、根据骨折位置的分类1. 髂骨骨折：骨盆骨折中最常见的一种类型，通常由于直接外力冲击导致，如高速车祸、跌落等。
髂骨骨折可分为前上缘骨折、后上缘骨折、前下缘骨折和后下缘骨折等。
2. 耻骨骨折：比较少见的一种骨盆骨折类型，通常由于骨盆直接受到冲击或压迫引起。
耻骨骨折可分为耻骨体骨折、耻骨联合骨折和耻骨旁骨折等。
3. 坐骨骨折：坐骨是骨盆中最大的骨骼之一，其骨折通常由于高能量外力作用引起，如高速车祸、摔跤等。
坐骨骨折可分为近端坐骨骨折、中部坐骨骨折和远端坐骨骨折等。
4. 尾骨骨折：尾骨位于骨盆最后一块骨骼，骨折通常由于直接外力作用引起，如跌倒、坠落等。
尾骨骨折可分为尾骨骨干骨折和尾骨骨骺骨折等。
二、根据骨折类型的分类1. 稳定性骨折：骨折断端位置保持相对稳定，不容易移位或错位。
这种骨折通常由于低能量外力作用引起，如轻微摔跤、碰撞等。
2. 不稳定性骨折：骨折断端位置容易移位或错位，需要特殊的治疗手段来保持骨折端的稳定。
这种骨折通常由于高能量外力作用引起，如严重车祸、重物压迫等。
3. 复合性骨折：骨折断端位置不仅移位或错位，还伴有其他组织的损伤，如血管、神经等。
这种骨折通常需要综合性的治疗手段，包括手术治疗和康复训练等。
三、治疗方法对于骨盆骨折的治疗，应根据骨折的类型和严重程度来确定相应的治疗方案。
一般来说，稳定性骨折可以采用保守治疗，包括休息、固定和康复训练等。
不稳定性骨折和复合性骨折通常需要手术治疗，包括内固定、外固定和骨盆融合等。
四、并发症及预防措施骨盆骨折可能伴随一些并发症，如出血、神经损伤、内脏损伤等。
为预防这些并发症的发生，需要在治疗过程中严格控制感染、避免压迫、保持良好的休息和康复训练等。
总结起来，骨盆骨折是一种常见的骨折类型，可以根据骨折位置和类型进行分类。
髋部骨折的大致分类
髋部骨折的大致分类髋部骨折是骨科领域中一种常见的严重损伤，多发生于老年人，尤其是那些存在骨质疏松的患者。
由于髋部骨折的类型多样，其治疗方法和预后效果也各不相同。
因此，对髋部骨折进行准确的分类对于指导临床治疗和康复具有重要意义。
本文将详细阐述髋部骨折的大致分类，以期为相关专业人士提供参考。
一、概述髋部骨折是指发生在髋关节及其周围骨质的骨折，主要包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折和髋臼骨折等。
这些骨折类型在发病机理、临床表现、治疗方法及预后等方面均存在一定差异。
因此，对髋部骨折进行准确的分类，有助于医生根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
二、股骨颈骨折股骨颈骨折是髋部骨折中最为常见的一种类型，约占所有髋部骨折的50%。
根据骨折线的位置，股骨颈骨折可分为头下型、经颈型和基底型。
其中，头下型骨折的血液循环破坏最为严重，愈合困难，股骨头坏死发生率较高；经颈型骨折的血液循环相对较好，愈合可能性较大；基底型骨折则较为稳定，愈合率较高。
股骨颈骨折的治疗方法主要包括非手术治疗和手术治疗。
非手术治疗适用于无明显移位的骨折或不能耐受手术的患者，主要包括卧床休息、穿防旋鞋、下肢皮肤牵引等。
手术治疗则适用于有移位的骨折，尤其是青壮年患者，主要手术方法包括闭合复位内固定、切开复位内固定和人工关节置换术等。
三、股骨转子间骨折股骨转子间骨折是指发生在股骨大小转子之间的骨折，约占所有髋部骨折的30%-50%。
根据骨折的稳定性和复杂性，股骨转子间骨折可分为稳定型骨折和不稳定型骨折。
稳定型骨折的骨折端无明显移位，易于复位和固定；不稳定型骨折则骨折端移位明显，复位和固定较为困难。
股骨转子间骨折的治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。
保守治疗适用于稳定型骨折且无明显移位的患者，主要包括卧床休息、穿防旋鞋、下肢皮肤牵引等。
手术治疗则适用于不稳定型骨折或有明显移位的患者，主要手术方法包括闭合复位内固定、切开复位内固定和人工关节置换术等。
近年来，随着内固定技术和材料的不断改进，手术治疗已成为股骨转子间骨折的首选治疗方法。
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后壁
后柱
前壁
前柱
横行
后柱后壁
横行后壁
前柱和后方半横行
T型
双柱Leabharlann 注：双柱骨折是指髋臼的关节骨折块中没有一个与中轴骨有连续性。
髋臼骨折的X线评价
骨盆正位片 髋关节正位 髂骨斜位 闭孔斜位
髋关节正位片
右侧髂骨斜位 观察后柱和前壁
右侧闭孔斜位 观察闭孔、前柱和后壁
髋臼骨折
骨折分型的解剖学基础
髋臼由两个骨柱组成 前柱由髂嵴、髂棘、髋臼前半和耻骨组成 后柱由坐骨、坐骨棘、髋臼后半和形成坐骨切 迹的密质骨组成
分
型
Letournel和Judet Letournel Judet创立的髋臼骨折分类系统 Judet 是应用最广的分类法。该分类系统把骨折分 为五种基本骨折类型和五种复合骨折类型。 见后图。
B1：翻书样损 伤（外旋） B2：侧方加压 损伤（内旋） B3：双侧
翻书样损伤（外旋）
侧方加压损伤（内旋）
C1：单侧 C2：双侧，一侧 B型，一侧 C型 C3：双侧C型
骨盆环骨折的X线评价
骨盆正位片 骨盆入口位片 骨盆出口位片
骨盆环损伤的CT评价
在诊断不清或无法确定是否存在后方骨 盆环损伤的情况下 CT扫描检查是目前诊断的黄金标准 黄金标准
骨盆、髋臼骨折的分型
骨盆环损伤的分型
目前最常用的骨盆环骨折分型是Tile分型 它是以骨盆环后弓的完整性为分型依据 分为三型 A （稳定型，后弓完整） B （部分稳定型，后弓不全损伤） C （不稳定，后弓完全损伤）
第五腰椎横突
髂腰韧带
骨间骶髂韧带
髂骨
骨盆环后弓示意图
A1：撕脱损伤 A2：直暴致的 髂骨翼或 前弓骨折 A3：骶尾部横 骨折