(血透室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
9.透析液的配制是否符合要求；
5分；透析液配制不符合要求，每次扣
透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测是否达标。10.
透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测未达标，每项次分；扣10
医疗服务安全和指令性任务
1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。
分，造成后果另行处理抢救不规范扣10
危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录2.
3分危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣
3.病危通知书是否上交临管部
分病危通知书未上交临管部每例扣3
4.病危通知书内容不规范或未书写
102病危通知书内容不规范扣分，一次未书写扣分
（六）手术分级制度
内容略。
（三）疑难病例讨论制度
1.是否进行疑难病例讨论
分未进行疑难病例讨论扣20
是否及时进行疑难病例讨论2.
10分未及时进行疑难病例讨论扣
疑难病例讨论内容是否规范3.
5疑难病例讨论内容不规范每项扣分
4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致
5讨论记录本记录的内容与病历不一致扣分
（四）会诊制度
1.是否私自外出会诊
10分；制度未落实扣
5.是否制定医院感染管理制度与程序；程序执行是否到位；
分；5分；程序执行不到位扣10未建立制度和预案扣
6.是否有有完整的监测记录与应急管理预案；
分；无完整的监测记录，每次扣10
7.监测结果不符合要求、有无整改意见。
分；分，无整改意见扣10监测结果不符合要求每次扣10
血液透析机与水处理设备是否符合要求。8.
10分；少开展一次扣
2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。
20未及时报告和处理扣分；
认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公3.益性活动。
分；未完成政府指令性及卫生支农任务扣20
科室质量管理小组职责
医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂1.管理能力在很大程度上决定着科室的技术系统。科主任的技术水平、作为一般业务行政职能部门是没有能除同行专家评审，的质量水平。力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项2.检查等与质量管理有关的规章并结合本科室的质量教育、规章制度，制度执行情况，发现问题，及时纠正。科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分3.并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理析研究和总结，工作。
项不符合要求扣每10分
（七）术前讨论制度
1.术前是否进行讨论
20术前未进行讨论扣分
2.术前讨论内容是否规范
5内容不规范扣分
（八）死亡病例讨论制度
是否进行死亡病例讨论1.
分未讨论扣20
是否按规定时间讨论2.
5天扣1每延迟分
讨论内容是否规范3.
内容不规范每处扣3分
（九）分级护理制度
1.是否按要求分级
分未按要求分级扣5
医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
血透室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
2.有质量管理制度落实措施保障安全。
3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4.血液透析机与水处理设备符合要求。
％相关指标：患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90
5分每月对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降1%扣
二、核心制度及其他重要制度
质量考核内容及标准
评分方法
核心制度
（一）首诊负责制
1.是否推诿病人
分；推诿病人扣30
2.危重病人是否派专人护送
30分；危重病人未派专人护送扣
执行是否到位3.
30执行不到位，每次扣分；
对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；8.参与抗菌药物临床应用的管理工作；9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；10.
50%。科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担15%年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的
11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。12.
50发现私自外出会诊扣分
是否按规定带回会诊邀请单和会诊费2.
5未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣分
院内会诊是否按规定时限到位3.
分院内会诊未按规定时限到位扣5
记录内容是否规范4.
记录内容不规范扣3分
5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续
邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分
（五）危重患者抢救制度
1.抢救是否规范
分级与病情是否相符2.
3分分级与病情不符扣
（十）查对制度
执行是否到位
5行不到位每次扣分，造成后果的按相关条例另作处理。执
5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
（二）相关评价指标
（三）血透室质量考核标准
质量考核内容及标准
评分方法
质量管理相关目标
布局是否合理；1.
分；2布局不合理每处扣
2.设施设备是否适用
5分；设施设备不适用，每件扣
是否建立质量管理制度3.
5分；未建立制度扣
制度是否落实。4.
4.是否书写门诊病历
10未书写门诊病历扣分；
（二）三级医师查房制度
是否及时查房1.
分，副主任医师以上未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5扣10分；2 Nhomakorabea查房是否规范
分查房不规范扣3
3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录
分无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣10
科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。35%
年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的
科室医院感染管理小组职责
对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和1.指导；
对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提2.出控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员3.会或者医疗机构负责人报告；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等4.工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指导；5.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；6.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、7.组织有关部门进行处理；
血透室质量持续改进制度范文(3篇)
血透室质量持续改进制度范文为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。
1、坚持质量教育。
科室每月进行一次。
其内容应随质量管理的深入而循环渐进。
通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。
时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。
2、建立质量管理组织。
科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。
3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。
4、实行质量管理责任制。
医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。
5、落实防范医疗差错事故的措施。
对易发生于紧急病患延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病患管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当做重点，制定切实可行的防范措施。
建立医疗质量保证体系科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。
科室质控小组职责如下：1.科室医疗质量控制小组有科主任、护士长、小组长和其他相关人员组成。
2.定期组织科室工作人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
3.参加医疗质控办公室会议，反映问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
实施细则1.严格执行首诊负责制，疑难病例实行会诊制。
2.成立科室负责人负责的医疗监控网络，严格执行操作规范。
3.质控组每月对工作人员进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执行情况。
发现安全问题及时整改，并作详细记录。
4.建立医疗差错、事故、医疗缺陷登记本及医疗质量自查登记本，由责任人如实登记，处理医疗纠纷要有记录，有处理结果。
2024年血透室质量持续改进制度模版（四篇）
2024年血透室质量持续改进制度模版感染监控评估标准：1、设施布局需合理，包括独立的普通病人和隔离病人血液净化区，以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室和待诊室。
布局不合理扣分，未实现普通与隔离区分开扣分。
2、需建立并执行严格的消毒隔离制度，确保血液透析机单人单次消毒，透析器和管路专人专用，并按规范进行消毒再利用。
每项不符合规定扣分。
3、护士需在进入血液净化室时更衣、换鞋、戴帽子和口罩，并严格执行手卫生。
病人需穿着专用病人服并更换鞋。
每项不符合要求扣分。
4、病人在血液透析前需完成肝功能等相关检查，传染病人需在隔离净化区透析，使用固定床位和专用机器，并采取相应隔离消毒措施。
传染病人处理不当不得分，其他每项不符扣分。
5、对透析过程中出现发热反应的病人，需立即进行血培养。
未执行此项不得分。
6、每月监测透析液的进、出质量，如有污染嫌疑或严重感染病例，需增加采样点。
监测结果超标需复查。
监测结果不合格扣分，其他未按要求执行每项扣分。
7、保持环境清洁，每日使用消毒液擦拭病床单元，地面需湿式清扫指定次数，清洁工具需明确标识并分开使用。
每项不符扣分。
8、血液管路、透析器和穿刺针使用后需集中焚烧处理。
未执行此项不得分。
9、床单、被服和病人服需一人一换，清洁与污染物品需分开存放并明确标识。
每项不符扣分。
工作质量评估为____分。
1、透析机参数设定合理，护士需定期巡查，密切观察机器运行状况，及时处理一般故障，定时监测并记录生命体征，确保病情变化的及时发现和处理。
现场检查、护士交谈和查阅记录，病情变化未发现不得分，漏记录扣分/次，对机器操作不熟悉扣分。
其余酌情扣分。
2、护士应熟悉血液透析护理常规，操作技术熟练准确，掌握常见并发症的处理，严格执行护理常规和技术操作规程。
现场检查、病人交谈，提问护士护理常规，回答不全酌情扣分，违反操作规程扣分。
3、准确、及时执行医嘱，严格执行“三查七对”制度，记录需及时、完整。
现场检查、查阅记录，未严格执行查对不得分，漏记录扣分/次。
2023年血透室质量持续改进制度
2023年血透室质量持续改进制度引言：血液透析（hemodialysis）是一种常见的治疗肾衰竭的方法，它通过机器将患者的血液经过过滤器清洁后再输回体内。
血透室是进行这一治疗的场所，其质量的好坏直接关系到患者的治疗效果和生活质量。
为了提高血透室的质量，满足患者的需求，制定并实施一套高效、科学的质量持续改进制度势在必行。
一、制定质量目标质量目标是血透室质量持续改进的核心，它应该具有可衡量性和可达到性。
2023年血透室质量持续改进制度的质量目标应该包括以下方面：1. 提高血透室的服务质量，使患者对血透室的治疗效果和服务满意度达到较高水平；2. 降低感染率，减少血透室内感染和交叉感染的风险；3. 缩短血透室的等候时间，提高治疗效率，减少患者的不便；4. 提高血透室的设施和设备的质量，确保其安全可靠；5. 不断提升血透室的管理水平，提高整体运营效率。
二、建立指标评估体系为了达到质量目标，需要建立一套科学合理的指标评估体系。
这个体系应该包括以下几个方面的指标：1. 感染指标：包括感染率、感染控制措施的执行情况等指标；2. 治疗效果指标：包括患者的生活质量、血透疗程后的肾功能恢复情况等指标；3. 服务质量指标：包括患者满意度、医护人员的服务态度等指标；4. 设施设备指标：包括设备的完好率、使用寿命等指标；5. 财务指标：包括血透室的经济效益、成本控制等指标。
三、制定改进计划根据指标评估体系的结果，制定相应的改进计划。
改进计划应该包括以下几个方面：1. 感染控制计划：制定完善的感染控制制度，加强职工培训，提高感染控制的能力；2. 设施设备更新计划：根据设施设备指标的评估结果，制定设施设备更新计划，及时更换老化设备，保证其安全可靠；3. 人员培训计划：定期组织医护人员进行培训，提高其专业水平和服务态度；4. 管理流程优化计划：对血透室的管理流程进行优化，提高整体运营效率；5. 财务管理计划：加强财务管理，合理控制成本，提高经济效益。
血透室质量持续改进制度标准版本(2篇)
血透室质量持续改进制度标准版本1.科内质控院感小组认真负责、监督、检查各项规章制度的落实，尤其是《血液净化标准操作规程》的落实及操作情况，发现问题及时改正。
2.设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》。
3.严格执行值班、交接班制度，对存在问题，及时改正，提出整改措施。
4.严格查对制度，对前存在问题，及时改正，提出整改措施。
5.危重病人抢救制度，做好登记，发现问题，及时改正，提出整改措施。
6.血液透析患者登记及病历书写，对存在问题，及时改正，提出整改措施。
7.血液传染性疾病检测，及时检测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。
8.透析液和透析用水质量监测和记录，及时登记、监测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。
9.科室各项培训，落实实处，培训后考核，对存在问题，及时改正，提交整改措施。
10.医护人员坚持活到老，学到老的学习精神，在医院各项培训制度的学习下，开展持续质量改进活动，并以此切实提高透析质量。
切实做到以患者为中心的医疗服务。
11.调动患者参与，以问卷、交谈等方式了解他们对医院及渴死的意见和建议，对存在问题，及时改正，提出整改措施，进一步提高我们的工作。
血透室医疗质量管理制度为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。
1、坚持质量教育。
科室每月进行一次。
其内容应随质量管理的深入而循环渐进。
通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。
时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。
2、建立质量管理____。
科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。
3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。
2024年血透室质量持续改进制度范文(三篇)
2024年血透室质量持续改进制度范文为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。
1、坚持质量教育。
科室每月进行一次。
其内容应随质量管理的深入而循环渐进。
通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。
时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。
2、建立质量管理组织。
科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。
3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。
4、实行质量管理责任制。
医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。
5、落实防范医疗差错事故的措施。
对易发生于紧急病患延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病患管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当做重点，制定切实可行的防范措施。
建立医疗质量保证体系科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。
科室质控小组职责如下：1.科室医疗质量控制小组有科主任、护士长、小组长和其他相关人员组成。
2.定期组织科室工作人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
3.参加医疗质控办公室会议，反映问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
实施细则1.严格执行首诊负责制，疑难病例实行会诊制。
2.成立科室负责人负责的医疗监控网络，严格执行操作规范。
3.质控组每月对工作人员进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执行情况。
发现安全问题及时整改，并作详细记录。
4.建立医疗差错、事故、医疗缺陷登记本及医疗质量自查登记本，由责任人如实登记，处理医疗纠纷要有记录，有处理结果。
血透室质量持续改进制度（5篇）
血透室质量持续改进制度1.科内质控院感小组认真负责、监督、检查各项规章制度的落实，尤其是《血液净化标准操作规程》的落实及操作情况，发现问题及时改正。
2.设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》。
3.严格执行值班、交接班制度，对存在问题，及时改正，提出整改措施。
4.严格查对制度，对前存在问题，及时改正，提出整改措施。
5.危重病人抢救制度，做好登记，发现问题，及时改正，提出整改措施。
6.血液透析患者登记及病历书写，对存在问题，及时改正，提出整改措施。
7.血液传染性疾病检测，及时检测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。
8.透析液和透析用水质量监测和记录，及时登记、监测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。
9.科室各项培训，落实实处，培训后考核，对存在问题，及时改正，提交整改措施。
10.医护人员坚持活到老，学到老的学习精神，在医院各项培训制度的学习下，开展持续质量改进活动，并以此切实提高透析质量。
切实做到以患者为中心的医疗服务。
11.调动患者参与，以问卷、交谈等方式了解他们对医院及渴死的意见和建议，对存在问题，及时改正，提出整改措施，进一步提高我们的工作。
血透室医疗质量管理制度为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。
1、坚持质量教育。
科室每月进行一次。
其内容应随质量管理的深入而循环渐进。
通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。
时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。
2、建立质量管理____。
科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。
3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。
血透室质量持续改进制度
血透室质量持续改进制度
是指通过建立一系列的管理措施和流程，以持续改进血透室的质量管理水平，提高服务质量和患者满意度。
血透室质量持续改进制度应包括以下内容：
1.制定质量管理目标：血透室应明确制定质量管理目标，并将其与医院整体发展目标相衔接，如提供高效、安全和满意的血液透析服务。
2.建立质量管理体系：血透室应建立完善的质量管理体系，包括规范的工作程序、质量标准和流程，确保整个服务过程规范化和可追溯。
3.制定质量指标和评估体系：血透室应制定一套适合自身实际情况的质量指标和评估体系，并通过定期的跟踪和评估，及时发现问题和改进机会。
4.提升员工素质：血透室应重视员工的培训和教育，提升其专业水平和服务意识，如定期组织培训课程、开展知识竞赛等方式。
5.加强设备管理：血透室应加强对血液透析设备的管理，包括定期维护、设备检查和故障排除等，确保设备的安全性和可靠性。
6.强化质量监控和风险管理：血透室应建立有效的质量监控机制，通过定期的质量评估、抽查和溯源，发现问题和改进机会，并加强风险管理，确保患者的安全和质量。
7.改进措施和持续改进：血透室应建立改进措施的反馈和落实机制，对存在的问题和改进机会进行分析和整改，并建立持续改进的文化氛围。
通过建立血透室质量持续改进制度，可以帮助血透室提高服务质量和效率，提升患者满意度，同时也能够减少风险，提高安全性。
血透室质量持续改进制度
血透室质量持续改进制度
是指通过持续的评估和改进措施，不断提高血透室的服务质量和治疗效果。
该制度包括以下几个方面：
1. 建立质量评估指标：明确血透室的质量评估指标，包括血透治疗合规率、感染发生率、血透并发症发生率等，确保评估指标能够全面反映血透室的运行情况。
2. 进行定期评估和监测：定期对血透室进行评估和监测，包括对血透设备的维护保养情况、血透室的清洁状况、医护人员的培训水平等进行评估，发现问题及时采取措施加以改进。
3. 强化医护人员培训：定期对血透室的医护人员进行培训和考核，提高医护人员的专业水平和操作技能，确保血透过程的安全和稳定。
4. 建立质量管理团队：组建血透室的质量管理团队，负责制定和执行相关的质量管理制度和改进措施，协调各个环节的工作。
5. 设立患者反馈机制：建立患者反馈机制，定期听取患者对血透室服务的意见和建议，及时解决患者的问题和需求。
6. 开展质量改进项目：根据评估结果和患者反馈，制定相应的质量改进项目，如提升设备的质量和性能、改善血透室的环境条件、优化治疗流程等，持续提高血透室的服务质量和治疗效果。
通过血透室质量持续改进制度的实施，可以确保血透室的运行符合规范和标准，提高患者的治疗效果和生活质量。
同时，也可以提升医护人员的工作满意度和职业素质，加强血透室的管理和运营能力。
(血透室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
血透室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
有质量管理制度落实措施保障安全。
严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
血液透析机与水处理设备符合要求。
透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
（二）相关评价指标
（三）血透室质量考核标准
页脚内容
页脚内容
页脚内容
页脚内容
二、核心制度及其他重要制度
页脚内容
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页脚内容
页脚内容
三、临床合理用药
页脚内容
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四、临床用血
页脚内容
五、医院感染管理
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六、患者安全目标管理
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页脚内容
页脚内容
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页脚内容 。
(血透室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
血透室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
2.有质量管理制度落实措施保障安全。
3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4.血液透析机与水处理设备符合要求。
5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
（二）相关评价指标
（三）血透室质量考核标准
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六、患者安全目标管理
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