合理用药检查表
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合理检查、合理用药、合理收费督导检查表
现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
3
合理收费
30
1.组织职工学习国家相关物价政策记录；2.医疗机构有医疗费用清单制度，明码标价制度上墙公示；3.有年度人均医药费用增长、住院病人次均费用、门诊病人次均费用、处方次均费用、床位周转率、大型仪器检查阳性率等项目监管制度。
现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
医疗机构(公章)负责人签字：监督检查人员签字：监督检查时间：年月日
合理检查、合理用药、合理收费督导检查表
医疗单位：
序号
项目
分值
检查内容
检查办法扣分Βιβλιοθήκη 得分1合理检查
30
1.有合理检查工作领导小组、制度、方案、职责、医疗机构与临床科室签订临床合理用药管理责任状。2.大型仪器使用准入证明、医务人员大型仪器上岗操作证、3.同一医疗机构检查互认制度、大型仪器检查项目具有针对性、检查项目及结果在病例中有详细记载、人员进行继续医学教育证明。
现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
2
合理用药
40
1.有合理用药工作领导小组、制度、方案、职责、医疗机构与临床科室签订临床合理用药管理责任状。2.有合理用药检查细则。《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、《抗菌与临床应用管理办法》、医疗机构抗菌药物应用管理方案、《处方管理办法》、负面清单制度、合理用药公示、.诫勉谈话制度、临床合理用药工作考核制度、.抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。3.使用麻醉药品时，是否签署知情同意书、医师能否正确掌握按阶梯给药、医师对癌症患者是否能正确使用吗啡制剂、医师是否能对镇痛药物的不良反应进行正确防治。4.抗菌药物使用合理性评价、是否越级使用抗菌药物，特殊类抗菌药物使用是否为副高级职称开具，是否有特殊类抗菌药物申请单并签字。5、非卫生技术人员从事医疗工作、.医师未按照抗菌药物分级管理要求开具抗菌药物处方、超常处方（1.无适应症用药者；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的、无正当理由为同一类患者开具2种以上药理作用相同的）。
3
合理收费
30
1.组织职工学习国家相关物价政策记录；2.医疗机构有医疗费用清单制度，明码标价制度上墙公示；3.有年度人均医药费用增长、住院病人次均费用、门诊病人次均费用、处方次均费用、床位周转率、大型仪器检查阳性率等项目监管制度。
现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
医疗机构(公章)负责人签字：监督检查人员签字：监督检查时间：年月日
合理检查、合理用药、合理收费督导检查表
医疗单位：
序号
项目
分值
检查内容
检查办法扣分Βιβλιοθήκη 得分1合理检查
30
1.有合理检查工作领导小组、制度、方案、职责、医疗机构与临床科室签订临床合理用药管理责任状。2.大型仪器使用准入证明、医务人员大型仪器上岗操作证、3.同一医疗机构检查互认制度、大型仪器检查项目具有针对性、检查项目及结果在病例中有详细记载、人员进行继续医学教育证明。
现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
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合理用药
40
1.有合理用药工作领导小组、制度、方案、职责、医疗机构与临床科室签订临床合理用药管理责任状。2.有合理用药检查细则。《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、《抗菌与临床应用管理办法》、医疗机构抗菌药物应用管理方案、《处方管理办法》、负面清单制度、合理用药公示、.诫勉谈话制度、临床合理用药工作考核制度、.抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。3.使用麻醉药品时，是否签署知情同意书、医师能否正确掌握按阶梯给药、医师对癌症患者是否能正确使用吗啡制剂、医师是否能对镇痛药物的不良反应进行正确防治。4.抗菌药物使用合理性评价、是否越级使用抗菌药物，特殊类抗菌药物使用是否为副高级职称开具，是否有特殊类抗菌药物申请单并签字。5、非卫生技术人员从事医疗工作、.医师未按照抗菌药物分级管理要求开具抗菌药物处方、超常处方（1.无适应症用药者；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的、无正当理由为同一类患者开具2种以上药理作用相同的）。
4、药品质量与安全管理持续性改进分析合理用药检查表
2
3、使用特殊使用抗菌药物按要求会诊。
2
八、科室抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制和住院患者微生物送检情况
1、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；
2
2、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%
1
4、带药规格：住院病人出院时，原则上除胰岛素外，只允许带口服药，不能带注射剂药品。
1
5、带药总费用：结合省市有关规定按普通病人出院带药不超过200元，如特殊情况超过200元，需经科主任、分管院长签字认可。住院期间，临时医嘱所用药物产生费用和违反以上规定出现纠纷由主诊医生负责解决。病人主动要求买药不适用该规定，但需病人或病人家属签字认可，注明购药。
2
2、健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测。
2
3、对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布或诫勉谈话。
2
4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。
1
1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
1
1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
1
1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
1
1
2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；
3、使用特殊使用抗菌药物按要求会诊。
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八、科室抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制和住院患者微生物送检情况
1、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；
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2、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%
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4、带药规格：住院病人出院时，原则上除胰岛素外，只允许带口服药，不能带注射剂药品。
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5、带药总费用：结合省市有关规定按普通病人出院带药不超过200元，如特殊情况超过200元，需经科主任、分管院长签字认可。住院期间，临时医嘱所用药物产生费用和违反以上规定出现纠纷由主诊医生负责解决。病人主动要求买药不适用该规定，但需病人或病人家属签字认可，注明购药。
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2、健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测。
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3、对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布或诫勉谈话。
2
4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。
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1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
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1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
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1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
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2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；
合理用药自查统计表word版
用法不合理
用量不合理
用量不合理
超说明书用药
超说明书用药
使用疗程不合理
使用疗程不合理
其他用药不合理
其他用药不合理
抗菌药物
总病例数：6
例数
不合理项目
适应症不合理
0
用法不合理
0
用量不合理
0
超说明书用药
0
使用疗程不合理
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其他用药不合理
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例数
例数
不合理项目
适应症不合理
0
不合理项目
适应症不合理
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用法不合理
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用法不合理
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用量不合理
0
用量不合理
0
超说明书用药
0
超说明书用药
0
使用疗程不合理
0
使用疗程不合理
0
其他用药不合理
0
其他用药不合理
0
免疫制剂
抗肿瘤药物
总病例数：0
总病例数：0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
不合理项目
适应症不合理
用法不合理
合理用药ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查统计表
科室：康复医学科
质子泵抑制剂
营养类药物
总病例数：1
总病例数：0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
0
不合理项目
适应症不合理
用法不合理
0
用法不合理
用量不合理
0
用量不合理
超说明书用药
0
超说明书用药
使用疗程不合理
0
使用疗程不合理
其他用药不合理
0
其他用药不合理
神经营养药物
用量不合理
用量不合理
超说明书用药
超说明书用药
使用疗程不合理
使用疗程不合理
其他用药不合理
其他用药不合理
抗菌药物
总病例数：6
例数
不合理项目
适应症不合理
0
用法不合理
0
用量不合理
0
超说明书用药
0
使用疗程不合理
0
其他用药不合理
0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
0
不合理项目
适应症不合理
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0
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用量不合理
0
用量不合理
0
超说明书用药
0
超说明书用药
0
使用疗程不合理
0
使用疗程不合理
0
其他用药不合理
0
其他用药不合理
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免疫制剂
抗肿瘤药物
总病例数：0
总病例数：0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
不合理项目
适应症不合理
用法不合理
合理用药ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查统计表
科室：康复医学科
质子泵抑制剂
营养类药物
总病例数：1
总病例数：0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
0
不合理项目
适应症不合理
用法不合理
0
用法不合理
用量不合理
0
用量不合理
超说明书用药
0
超说明书用药
使用疗程不合理
0
使用疗程不合理
其他用药不合理
0
其他用药不合理
神经营养药物
合理用药检查记录单excel模板
使用三线抗菌药物是否填写申请表
有否超级别使用抗菌药物
三种抗菌药物联用是否有科主任签字
住院患者使用抗癌药物有否做病原学检查
围手术期病人使用抗菌药物是否合理
在使用昂贵及特殊药品是否告知病人
无正当理由不首选国家基本药物的
无适应症用药，与病情不符的 30分
用药剂量、给要途径不正确的
无正当理由开具高价药的
无正当理由用药疗程较长、处方量较大的
科室： 药品收入比例 抗癌药物收入比例 基本药物使用比例 处方合格率 麻醉处方合格率
合理用药情况
备注：
医院合理用药检查记录单
考核项目
药品3收0分入：
业务收入： 比例：
抗10菌分药物收入： 药品收入： 比例：
基15本分药张格：
张
抽查5处分方：
不合张格：
张
无正当理由超说明书用药的
同时开具2种以上的药理作用相同药物的
有配伍禁忌或者不良相互作用的
患者疾病无治疗需求用药的
患者疾病无治疗需求用药的
检查记录单
每超1%扣5分 每超1%扣1分 每超1%扣2分 一张不合格扣0.5分 一张不合格扣0.5分 缺一份扣2分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分
标准
日期： 扣分 得分
合计得分
临床合理用药工作督导检查表excel模板
2分
和药学部门共同组织实施
2分
生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组；2.为处方
2分
负责处方点评的具体工作。要求工作小组成员具有较丰富的临床用 业技术任职资格。没有成立工作小组或小组成员不符合要求或未开 2分 规定，不得分
评制度，根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题， 2分
疾病和药物使用情况进行处方点评，不全不得分
管理，规范医师处方行为，落实药师管理相关规定
2分
与教育
2分
2分
量的1%。且每月点评处方绝对数不应少于100张；2.病房（区）医嘱 于1%且每月点评出院病例绝对数不应少于30份。达到1项要求得3分 6分
2分
现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门
2分
100份，发现不规范处方、用药不适宜处方及超常处方1张口1分，扣完为10止分
严格按照《处方管理办法》健全处方点评制度，根据药事管理和 确 定点评范围和内容，对特定药物或特定疾病和药物使用情况进行
医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为
定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育
制定并落实合理用药持续质量改进措施
1.门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%。且每月点评处方 单的抽样率（按出院病例数计）不应少于1%且每月点评出院病例
超常处方进行点评和干预，并有“落实处方点评与干预Hale Waihona Puke 的文档及 2分月日
扣分理由
得分
15分
15分
处方点评 执行情况
22分 处方点评小组在处方点评工作工程中发现不合理处方，应当及时
随机抽查某日期间门诊处方100张及住院100份，发现不规范处方
医院对不规范处方、用药不适宜处方及超常处方进行点评和干预 记录的得 2分，否则不得分
医院抗菌药物合理使用督查表
3、开展抗菌药物临 床应用基本情况调查 并完善各级抗菌药物 临床应用监测网和细 菌耐药监测网
3、开展抗菌药物临 床应用基本情况调查 并完善各级抗菌药物 3. 是否建立并完善“抗菌药物临床应用监测网”及“细菌耐药监测网”。 临床应用监测网和细 菌耐药监测网 4. 是否制定抗菌药物临床应用、细菌耐药情况的监测、预警和干预措施。
抗菌药物临床应用专项整治工作督查表
被督查单位： 年 月 日
检查项目
检
查
内
容
检查结果
1. 医疗机构是否将抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核及晋升、评先评优条件，是否建立诫勉谈话和 通报制度。 2. 医疗机构是否组建与抗菌药物临床应用相关的组织机构。 1、明确抗菌药物临 3. 是否明确医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人。 床应用管理责任制 4. 医疗机构负责人是否与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状并设置明确的抗菌药物合理应用控制指标。
1. 医疗机构是否建立抗菌药物的定期梳理及清退制度，严格控制抗菌药物购用品规数量。
2. 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种。 3. 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药 8、加强抗菌药物购 物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个 用管理 品规。 4. 医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）是否向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行 政部门备案。 5. 医疗机构是否建立采购目录以外抗菌药物的工作程序和工作制度。
2. 是否定期对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率以及门诊抗菌药物处方 比例开展调查。
医院合理用药评价表
抗生素药物合理应用评价标准表1
（治疗用药） 总分100分，实行扣分制。（均采用查阅病历方法） 病历或处方号： 考评项目 科室： 评分标准 1、有病原学诊断（采集标本如血、尿、便、脑 脊液、涂片镜检等） 2、感染症状者须有药敏结果 选药评价 （28分） 3、有用药指证 4、药物选择恰当 5、使用、更换、停用有指证并详细记录 6、需做皮试的药物有注明 1、给药剂量 2、给药频次适宜 药动力指标 3、用药疗程适宜 （20分） 4、给药途径恰当 5、静脉滴注药物溶媒、浓度、速度适宜 1、联合用药指证明显 联合用 1、感染控制确切 （10） 2、没有二重感染 1、有预防不良反应措施 药物不良反应 2、没有或轻微不良反应 （10） 3、正确处置并上报 分级管理 （20分） 合计 评价结论 点评者 审核者 1、用药符合分级管理制度 2、紧急情况下越级使用抗菌药符合要求 医师： 年 月 日 分值 实际评分 合计 备注 3 3 10 5 5 2 4 4 4 4 4 6 3 3 5 5 3 2 5 10 10
用药安全检查表
用药安全检查表
1. 患者信息
- 姓名：__________
- 年龄：__________
- 性别：__________
- 住院号：__________
2. 药物信息
- 药物名称：__________
- 用药途径：__________
- 用药时间：__________
- 用药剂量：__________
- 用药频率：__________
3. 药物安全问题检查
请检查以下问题，并在相应的空格中标记"是"或"否"：
4. 安全建议
根据药物安全问题的检查结果，请针对以下问题提出相关建议
和注意事项：
- 未确认患者身份：应通过核对住院号、姓名、出生日期等信
息确认患者身份，避免发生用药错误。
- 未确认药物名称、用药途径、用药时间、用药剂量或用药频率：应与医生核对，确保正确理解和执行医嘱。
- 未了解患者对药物过敏反应、药物禁忌症或可能副作用：应
向患者详细询问相关情况，并记录在病历中，以避免用药不当引发
不良反应。
- 未掌握正确的药物存储方法：应嘱咐患者将药物存放在干燥、避光、通风良好的地方，避免药物受潮或受热。
- 未了解药物的服用方式：应向患者详细解释药物的正确服用
方法，包括剂量、时间和途径等，以确保患者正确用药。
5. 总结
用药安全是关键的医疗环节之一，正确的用药流程和相关安全
检查能最大程度地避免药物错误和不良反应。
通过本次用药安全检
查表的填写，可以促进医护人员对药物安全的重视和规范。
请各位
医护人员认真填写并落实相关建议，以保证患者的用药安全和疗效。