2016年-临床路径表单胃息肉-患者版告知单
内镜下胃息肉切除术临床路径表单
□如果患者不能出院，在病程记录中说来自原因和继续治疗的方案重
点
医
嘱
长期医嘱
□消化内科护理常规
□一级护理
□酌情禁食不禁水或半流质
□PPI治疗
□黏膜保护剂
临时医嘱
□复查血常规
□粪便常规
□抗菌药物（必要时）
长期医嘱
□消化内科护理常规
□二级护理
□少渣饮食
□PPI治疗
□黏膜保护剂
□抗菌药物（必要时）
□上级医师查房
□完成病程记录
□继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症情况
□上级医师查房
□完成查房记录
□继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症
如果患者可以出院
□通知出院处
□通知患者及家属今日出院
□向患者及家属交代出院后注意事项，不适及时就诊
□饮食宣教，预约复诊时间，随诊胃息肉病理报告
□将出院记录的副本交给患者
长期医嘱
□消化内科护理常规
□二级护理
□少渣饮食
□PPI治疗
□黏膜保护剂
临时医嘱
□出院带药
主要
护理
工作
□基本生活和心理护理
□检查治疗后常规护理
□饮食生活宣教、并发症观察
□基本生活和心理护理
□检查治疗后常规护理
□帮助患者办理出院手续、交费等事宜
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
□一级护理
□禁食不禁水（检查治疗后）
□酌情予静脉输液治疗
□PPI治疗
□黏膜保护剂
临时医嘱
□利多卡因胶浆
患者版临床路径告知单模板(肺癌)
3.化疗、化验医嘱
4.完成病程记录
护士的工作
1.介绍病房环境及相关制度
2.入院护理评估
3.指导并协助患者到相关科室进行检查
4.告知特殊检查（穿刺、活检、纤支镜等）注意事项
1.入院第二日晨空腹留取化验
2.实施相应级别护理
3.饮食指导
4.相关治疗配合及用药指导
1.化疗、靶向治疗前心理疏导及相关知识的指导
2.化疗药物输注
3.靶向药物输注
4.局部皮肤血管护理
5.饮食及生活指导
6.观察化疗反应
患者及家属的工作
配合化疗前检查
配合化疗前准备工作
配合化疗
住院天数
住院第14天
（出院前1天）
住院第15天
（出院日）
医生的工作
1.完成出院小结
2.完成病案首页的填写
3.通知出院处
4.通知患者及其家属明天出院
5.向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
患者版临床路径告知单（肺癌）
患者版临床路径告知单
住院天数
住院第1天
住院第2天
住院第3-13天
医生的工作
1.询问病史与体格检查
2．上级医师查房与化疗前评估
3完成相关化验及检查确定诊断和分期
1.完成化疗前准备与评估
2.根据体检、检查等结果，进行肿瘤分期，制订治疗方案
3.完成病程记录和上级医师查房记录
1.签署化疗知情同意书、自费用品协议书、输血、有创操作同意书
向患者交待出.出院指导
1.告知出院后置管护理及相关注意事项
2.进行出院指导
患者及家属的工作
配合完成化疗
配合出院后化验及随访
胃息肉临床路径诊疗方案
胃息肉中医临床路径诊疗方案一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃息肉。
行内镜下胃息肉切除术。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2013年8月，第14版）、《消化内镜切除术》（周平红，姚礼庆主编，复旦大学出版社，2012年3月）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.胃镜发现胃息肉。
2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2013年8月，第14版）、《消化内镜切除术》（周平红，姚礼庆主编，复旦大学出版社，2012年3月）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。
2.内镜下治疗。
（四）标准住院日为5–7天。
（五）进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合胃息肉疾病编码。
2.符合胃息肉内镜下切除适应证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、血型及Rh因子；（2）尿常规；（3）大便常规+隐血试验；（4）肝肾功能、电解质、血糖；（5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）；（6）凝血功能；（7）心电图、肝胆胰脾彩超、胸部正侧位片。
2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）；（2）超声内镜；（3）结肠镜检查。
（七）内镜下治疗为住院后第3天。
1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。
2.可使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。
3.按顺序进行常规胃镜检查。
4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗，围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。
5.抗血小板药物停用至少1周。
6.尽可能回收切除标本送病理检查。
临床路径表单 胃息肉 患者版告知单
胃息肉临床路径表单适用对象：第一诊断为胃息肉（ICD-10：）行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3：）患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天临床路径告知单（胃息肉）姓名：性别：年龄：科别：床号：住患者或亲属签字：经治医师签字：年月日XXXXXXXXXXXXX医院胃息肉临床路径内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃息肉（ICD-10：）。
行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：）。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编着，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.胃镜发现胃息肉。
2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编着，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。
2.内镜下治疗。
（四）标准住院日为5–7天。
（五）进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：胃息肉疾病编码。
2.符合胃息肉内镜下切除适应证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、血型及Rh因子；（2）尿常规；（3）大便常规+潜血；（4）肝肾功能、电解质、血糖；（5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）；（6）凝血功能；（7）心电图、腹部超声、胸片。
2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）；（2）超声内镜；（3）结肠镜检查。
功能性肠病和内镜下胃息肉切除术临床路径
7.术后密切观察病情，及时发现并处理可能的并发症。 （八）选择用药 1.使用抑酸剂[如质子泵抑制剂（PPI）或 H2 受体拮抗 剂（Ｈ2RA）]。 2.使用黏膜保护剂。 3.必要时使用抗菌药物。 （九）出院标准 1.无出血、穿孔、感染等并发症。 2.患者一般情况允许。 （十）变异及原因分析 1.年龄＜18 岁或＞65 岁的患者，进入特殊人群临床路 径。 2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径： 如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍，有精神疾患不 能配合者，上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围术期， 严重咽喉部疾患内镜不能插入，腐蚀性食管损伤的急性期等。 3.应用影响血小板及凝血功能药物者，进入特殊人群临 床路径。 4.息肉不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌 证，出院或转外科，进入胃肿瘤外科治疗临床路径。 5.合并急性消化道大出血，进入消化道出血临床路径， 进行内镜下止血，必要转外科手术。
□无 □有，原因： 1． 2．
时间
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医
住院第 4 天
□ 观察患者生命体征、腹部症状和 体征，观察大便性状，注意有无 消化道出血、感染及穿孔
□ 上级医师查房 □ 完成查房记录
住院第 5-7 天 （出院日）
□ 继续观察患者腹部症状和体征，注意观察 有无并发症 如果患者可以出院
□ 术前禁食、禁水 8 小时
□ 完成病历书写
□ 评估内镜下治疗的指征与 □ 上级医师查房
□ 开实验室检查单，完善术前 风险
□ 完成查房记录
检查
□ 确定胃镜检查时间、落实 □ 行胃镜检查治疗，酌情行
主 □ 确认停止服用阿司匹林、 术前检查
超声內镜检查，根据检查
要
波 利 维 等 抗 血 小 板 药 物 □ 确定内镜下治疗方案，向 所见采用相应内镜下治疗
大肠息肉患者版临床路径告知单
大肠息肉患者版临床路径告知单住院号：姓名：性别：科室：消化内科（出院日）医生的工作 1.观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况。
2.上级医师查房及诊疗评估3.完成查房记录4.对患者坚持治疗和预防复发进行宣教。
1.继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症情况。
2.上级医师查房。
3.完成三级医师查房记录1.上级医师查房，确定能否出院。
2.如果患者可以出院，通知患者及家属准备出院。
3.向患者及家属交代出院后注意事项，嘱患者不适及时就诊。
4.饮食宣教，预约复诊时间。
5.将出院记录的副本交给患者。
6.准备出院带药。
7.如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。
护士的工作 1.测量生命体征每日1次或根据病情及医嘱，观察病情变化，观察有无并发症，完成护理记录。
2.心理护理。
3.生活护理。
4.饮食指导。
1.测量生命体征每日1次或根据病情及医嘱，观察病情变化，完成护理记录。
2.心理护理。
3.生活护理。
1.观察病情变化，完成护理记录。
2.心理护理。
3.生活护理。
4.出院宣教。
5.协助办理出院手续、缴费等。
患者及家属的工作1.配合医生查房及治疗。
2.配合病情观察及留大便检查。
配合医生查房及治疗。
1.根据病情，配合继续治疗或办理出院。
2.配合办理出院手续。
3.向医生咨询出院注意事项，复诊，出院后服药等。
4.办理出院手续后，保管相关出院病历及资料。
内镜下胃息肉切除术临床路径
内镜下胃息肉切除术临床路径一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。
行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102）。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.胃镜发现胃息肉。
2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。
2.内镜下治疗。
（四）标准住院日为5–7天。
（五）进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。
2.符合胃息肉内镜下切除适应证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、血型及Rh因子；（2）尿常规；（3）大便常规+潜血；（4）肝肾功能、电解质、血糖；（5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）；（6）凝血功能；（7）心电图、腹部超声、胸片。
2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）；（2）超声内镜；（3）结肠镜检查。
（七）内镜下治疗为住院后第3天。
1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。
2.可使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。
3.按顺序进行常规胃镜检查。
4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗，围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。
修订版--患者版临床路径告知单
1、术后饮食指导
2、术后心理指导
3、给患者讲解各项治疗及护理措施
协助患者办理出院手续
患者及家属的工作
配合术后管理
办理出院手续
患者及家属的工作
配合术后管理
配合术后管理
配合医生、护士，办理出院手续
配合术前告知与签字
住院第天（手术日）
术前 术后
住院第天
（术后第1天）
医生的工作
1、术前评估与核查
2、完成手术治疗
1、术后查房
2、向患者家属交待术后注意事项
1、医师查房
2、必要时复查相应辅助检查
3、必要时切口换药
护士的工作
1、配合手术
2、术中病情观察
1、术后病情观察
2、手术后心理与生活护理
1、术后病情观察
3、签署"手术知情同意书
4、"签署"输血知情同意书
5、"完成术前准备
6、麻醉医师查看患者,签署"麻醉知情同意书"
护士的工作
1、入院宣教
2、入院评估
3、执行医嘱
1、配合进行辅助检查
2、治疗护理+基础护理
3、观察患者病情变化
1、术前健康宣教
工作
配合术前检查
2、术后健康教育
3、术后饮食指导
患者及家属的工作
配合完成手术
配合术后管理
配合术后管理
住院第天
（术后第2天）
住院第天
（术后第3天）
住院第天
（出院日）
医生的工作
1、医师查房
2、调整术后治疗
3、必要时切口换药
1、医师查房，检查切口愈合情况与拆线
2、确定患者出院日期
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胃息肉临床路径表单
适用对象：第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）
行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3：43.4102）
患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天
临床路径告知单（胃息肉）
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
患者或亲属签字：经治医师签字：
年月日
XXXXXXXXXXXXX医院
胃息肉临床路径
内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。
行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102）。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.胃镜发现胃息肉。
2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。
2.内镜下治疗。
（四）标准住院日为5–7天。
（五）进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。
符合胃息肉内镜下切除适应证。
2.
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、血型及Rh因子；
（2）尿常规；
（3）大便常规+潜血；
（4）肝肾功能、电解质、血糖；
（5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）；
（6）凝血功能；
（7）心电图、腹部超声、胸片。
2.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）；
（2）超声内镜；
（3）结肠镜检查。
（七）内镜下治疗为住院后第3天。
1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。
2.可使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。
3.按顺序进行常规胃镜检查。
4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗，围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。
5.抗血小板药物停用5天或以上。
6.尽可能回收切除标本送病理检查。
7.术后密切观察病情，及时发现并处理可能的并发症。
（八）选择用药。
1.使用抑酸剂（如PPI/ＨRA）。
2
2.用粘膜保护剂。
3.必要时抗生素。
（九）出院标准。
1.无出血、穿孔、感染等并发症。
2.患者一般情况允许。
（十）变异及原因分析。
1.患者年龄小于18岁，或大于65岁者，进入特殊人群临床路径。
2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径：如心肺等重要脏器功能障碍及上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围手术期，有精神疾患不能配合者，凝血功能障碍，
严重咽喉部疾患内镜不能插入，腐蚀性食管损伤的急性期等。
3.应用影响血小板及凝血功能药物者，进入特殊人群临床路径。
4.息肉不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌证，出院或转外科。
5.合并急性消化道大出血，进入消化道出血临床路径，进行内镜下止血，必要转外科手术。
6.合并感染，需要继续抗感染治疗，进入消化道感染临床路径。
7.合并消化道穿孔，转外科手术，进入相应临床路径。
8.病理提示恶性，转外科手术，进入其他路径。
9.多发息肉、大息肉或复杂情况：多发大于3枚，或息肉直径≥2cm或广基息肉或粗蒂息肉（蒂直径≥1cm）。