患者版临床路径告知单(急性左心功能衰竭)
心力衰竭临床路径表单
心力衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD-10 : 150.911 ）患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日11-14 天时间住院第4? 5 天住院第6-10 天手术日及术后恢复期住院第11? 14 天（出院日）□进一步稳定病情术前□通知患者和家属□根据病情调整诊疗方案□ 上级医师查房，评估病情，确定恢□通知住院处复情况，明确患者病情是否手术适应症□向患者交代出院后注意事项，□ 对患者手术相关的各项检查逐项明预约复诊日期确、完善□完成病历书写□ 与患者签署手术协议术，就手术的□将出院记录副本交给患者□如主要目的、风险及可能的合并症等与患者充果患者不能出院，在病程记录中分沟通说明原因和继续治疗的方案诊疗术后□可复查BNP/NTproBNP 、工作□ 术后床头监护1~3 天□ 观察创口情况cTn I/T□ 观察、评估手术治疗后的效果，包括临床症状、体征，及复查相关查□ 对合并症进行排查及处理辅助检长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：□心力衰竭常规护理□心力衰竭常规护理□二级护理□注意事项□ 一级护理□ 1~3 天床头心电、血压监测□床旁□出院带药□吸氧（必要时）活动□门诊随诊□重症监护（持续心电、血压和血氧□测体重饱和度监测等）□普食□普食□记录24 小时出入量、体重□口服利重□床旁活动尿剂□测体重□口服补钾药（必要时）□记录24 小时出入量、体重□口服□口服螺内酯（无禁忌证者）占利尿剂□口服地咼辛（必要时）八、、□ 口服补钾药（必要时）□ 口服ACEI/ARB （无禁忌证者）□口服螺内酯□ 口服B 受体阻断剂（无禁忌证医嘱□口服地咼辛（必要时）□ 口服ACEI/ARB （无禁忌证者）□ 口服B 受体阻断剂（无禁忌证者）□静脉扩血管药临时医嘱：□复查床旁胸片（酌情）□复查电解质等□追加利尿剂（必要时）□补钾药（必要时）□扩血管药（必要时）□升压药（必要时）□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱者）临时医嘱：□心脏远达片□超声心动图□动态心电图□病因相关的检查病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异 1. 1. 1.。
临床路径-29个常见病种
（2009 版）轻症急性胰腺炎临床路径一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901 ）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南- 消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12 版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。
2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高》正常值上限3倍。
3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南- 消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1. 内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。
2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。
（四）标准住院日为7-10 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10 ：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901 轻症急性胰腺炎疾病编码。
2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。
3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
心内科6种疾病临床路径指南
不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。
2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞，或T波倒置≥，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
4.临床类型：（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。
（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。
（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。
（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。
（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
心血管系统临床路径
1心血管系统临床路径卫生部医政司二○○九年十二月2目录不稳定性心绞痛介入治疗临床路径57慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径64急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径70急性左心功能衰竭临床路径76病态窦房结综合征临床路径81持续性室性心动过速临床路径86急性ST段抬高心肌梗死临床路径96不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）。
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南。
1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。
2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
4.临床类型：（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。
（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。
（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间通常在20分钟以上。
（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。
（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。
（三）治疗方案的选择及依据根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南。
心内科7种临床路径护理表单
1、药物指导（提示：坠床跌倒危险因子评估表、护理记录单、健康教育评价表）
2、重症护理；
3、观察胸闷、胸痛、心率／心律、血压等生命体征及心电监护等情况（提示：护理记录单）；
4、、行冠状动脉造影及介入治疗术后指导和观察（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、护理记录单、健康教育评价表）
入径第6-7天
出院日
主要护理工作
1、入院护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、入院护理评估表）
2、相关介绍和健康教育(提示：住院须知、健康教育评价表)
3、指导患者完成相关辅助检查（提示：健康教育评价表）
4、饮食指导、心理护理（提示：健康教育评价表）
3、心理指导（提示：护理记录单、健康教育评价表）
4、行冠状动脉造影及介入治疗术前、术后指导和观察（提示：护理记录单、健康教育评价表）
1、指导患者办理出院手续（提示：出院评估单、护理记录单）
2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）
3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、护理记录单、健康教育评价表）
2、术后护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、监控表）
3、术后健康教育（提示：预防患者坠床跌倒告知书、健康教育评价表）
4、观察穿刺处情况（提示：护理记录单）
1、手术后护理和观察（提示：护理记录单）
2、观察穿刺处情况（提示：护理记录单）
4、饮食指导、心理护理（提示：健康教育评价表）
临床路径-2
谢谢
临床路径的实施
呼Hale Waihona Puke 内科• 临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。
• （一）医师版临床路径表。 • 医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床
路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。。
• •
（二）患者版临床路径告知单。
患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的 表单。
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（一）记录。 医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当 真实、准确、简明。 （二）分析。
经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理 措施。
（三）报告。 经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人 员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。 （四）讨论。 对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见； 也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床 路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论
能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
进入临床路径的患者出现以下情况 之一时，应当退出临床路径
（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并 发症，需要改变原治疗方案的；
（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转 院或改变治疗方式而需退出临床路径的； （三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的； （四）其他严重影响临床路径实施的情况。
实施临床路径的医疗机构应当具备的条件
（一）具备以病人为中心的服务标准；
（二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；
（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；
卫生部关于印发《临床路径管理指导原则(试行)》的通知
卫生部关于印发《临床路径管理指导原则(试行)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2009.10.13•【文号】卫医管发[2009]99号•【施行日期】2009.10.13•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知（卫医管发〔2009〕99号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为指导医疗机构开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《临床路径管理指导原则（试行）》。
现印发给你们，供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。
二〇〇九年十月十三日临床路径管理指导原则（试行）第一章总则第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。
第二条各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。
第二章临床路径的组织管理第三条开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。
医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。
实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。
第四条管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。
管理委员会履行以下职责：（一）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
第五条指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。
指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
急性左心功能衰竭临床路径
适用对象
第一诊断为急性左心功能衰竭 （ICD-10：I50.1）
1.临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。
诊断依据
2.体征：肺部干湿性罗音。
.3.辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表 现，超声心动图提示心脏扩大、心功能 严重低下，心电图可出现严重心肌缺血 的客观证据。
治疗方案
• 1.一般治疗：取坐位， 吸氧，心电、血压和指 端氧饱和度监测。
临时医嘱
➢调整血压药物 ➢快速房颤者纠正 心律失常药物 ➢吗啡3-5mg iv （酌情） ➢拍床旁胸片 ➢床旁超声心动图 ➢纠正水电解质和 酸碱平衡紊乱
住院第1天
主要诊疗工作
➢上级医师查房 ➢制订下一步诊疗方 案 ➢完成病历书写 ➢完成上级医师查房 记录 ➢进一步完善检查 ➢对各系统功能做出 评价 ➢密切观察生命体征
出院医嘱
➢注意事项 ➢出院带药 ➢门诊随诊
➢完成病史采集与 体格检查
➢描记18导联心电 图并对其作出评价
➢生命体征监测， 完善检查
➢对急性左心衰作 出初步诊断和病情 判断
➢ 向患者家属交待 病情
2 长期医嘱： ➢持续心电监测
➢ 无创血压监测
➢血氧饱和度监 测
3 临时医嘱
➢描记18导联心 电图
➢血气、血常规、 心肌损伤标志物、 电解质、肝肾功 能、血糖
• 8.非药物治疗措施：必要 时可给予气管插管和呼吸 机辅助呼吸、血液超滤等 治疗。
适标准住院日
7-14天
进入路径标准
• 1.第一诊断必须符合ICD-10：I50.1急性左 心功能衰竭疾病编码。
• • 2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期
间不需特殊处理（检查和治疗），也不影 响第一诊断时，可进入路径。
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患者版临床路径告知单
（急性左心衰竭）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日岀院日期：年月日实际住院日：天时间到达急诊科30分钟内到达急诊科30-120分钟
医生的工作□完成病史采集与体格检查
□描记12导联心电图并对其作出评价
□生命体征监测
□初步诊断和病情判断
□向患者家属交待病情
□抗心衰治疗
□完善相关检查，如心电图、血气、血常规、心肌损伤标
志物、电解质、肝肾功能、血糖等
□心内科专科医师会诊
□生命体征监测
□吸氧、卧床
□记24小时出入量
□血压异常者调整血压药物
□快速房颤者纠正心律失常药物
□继续抗心衰治疗
□维持水电解质、酸碱平衡
□继续完善相关检查
□尽快收入监护病房住院治疗
护士的工作□协助完成急诊挂号、交费
□入院宣教
□静脉取血
□心衰护理常规
□一级护理
患者及家属的工作□配合医师、护士完成各项检查
□有异常情况向医师护士反映
□病情危重者，签署病危（或病重）通知单
□配合医师、护士完成各项检查
□有异常情况向医师护士反映住院第1天住院第2天住院第3-4天
医生的工作□上级医师查房
□对各系统功能做出评价
□制订下一步诊疗方案
□密切观察生命体征
□吸氧、卧床
□记录24小时出入量
□继续抗心衰治疗
□维持水电解质、酸碱平衡
□升压药（必要时）
□抗心律失常（必要时）
□抗菌药物（必要时）
□进一步完善检查
□完成病历书写及上级医师查
房记录
□上级医师查房
□根据病情调整诊疗方案
□重症监护（持续心电、血压
和血氧饱和度监测等）
□吸氧、卧床
□记录24小时出入量
□用药同前
□复查有关检查
□完成上级医师查房记录
□上级医师查房
□根据病情调整诊疗方案
□心衰常规治疗
□重症监护（持续心电、血压
和血氧饱和度监测等）
□吸氧、卧床
□记录24小时出入量
□用药同前，根据情况调整
□完善胸片、超声心动图检查
□复查电解质
□完成三级医师查房记录
护士的工作□心力衰竭常规护理
□一级护理
□心力衰竭常规护理
□一级护理
□心力衰竭常规护理
□一级护理
患者及家属的工作□配合医师、护士完成各项检查
□有异常情况向医师护士反映
□配合医师、护士完成各项检查
□有异常情况向医师护士反映
□配合医师、护士完成各项检查
□有异常情况向医师护士反映
时间住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）
医生的工作□上级医师查房
□根据病情调整诊疗方案
□吸氧（必要时）
□卧床
□记录24小时出入量
□心衰竭常规治疗
□升压药（必要时）
□纠正水电解质和酸碱平衡紊
乱
□完成上级医师查房记录
□上级医师查房，根据病情调整诊
疗方案，评估治疗效果，判断可
否出院
□心衰竭常规治疗
□复查胸片(酌情)
□完成上级医师查房记录
□通知患者和家属
□通知住院处
□向患者交待出院后注意事
项，出院带药，门诊随诊，
预约复诊日期
□完成病历书写
□将出院记录副本交给患者
□如果患者不能出院，在病
程记录中说明原因和继续
治疗的方案
护士的工作□心力衰竭常规护理
□二级护理
□心力衰竭常规护理
□二级或三级护理
□出院准备指导
□出院宣教
□协助办理出院手续
患者及家属的工作□配合医师、护士完成各项检查
□有异常情况向医师护士反映
□配合医师、护士完成各项检查
□有异常情况向医师护士反映
□办理出院手续
□有异常情况及时就诊
患者满意度调查：
您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“√”。
□不好□可以□好□非常好
非常感谢您对我们工作的支持。
患者或家属签名：
年月日。