压疮讲课稿
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《中国压疮护理指导意见》 部分解读
主讲：魏家萍
中国压疮护理指导意见正式发布
2014年4月13日 伤口、造口、失禁护理年会发布 明确、科学的循证方法 严格审核筛选海量国内外循证证据 中国压疮护理标准、权威指导
中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写
3
压疮概述
• 压疮是活动障碍、慢性病 及老年患者常见的严重并 发症之一
• 在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制 • 缺乏压疮治疗的专业人才…………….
压疮概述
➢压疮的国际新认识 • 压疮部分是可以预防的，但并不是全部
（5﹪的压疮不可预防） • 若入院时局部组织已有不可逆损伤，入院
后24—48小时就有可能发生压疮 • 护理不当能发生压疮，但不能把所有的压
疮都归咎于护理
• 压疮的发生率是评估护理 质量的重要指标
• 压疮的预防护理是基础护 理工作的重中之重
• 压疮是长期困扰护理领域 的难题
褥疮 Bedsores
压力性溃疡 Pressure ulcer
压疮概述
压疮的危害 对病人而言
肉体：局部疼痛，感染，加重病情，严重时可危 及生命 精神：不良情绪，影响患者的进一步治疗 经济：治疗费用增加
II期压疮
表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现 为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者 表浅的溃疡。
III期压疮
全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未 暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组 织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。
IV期压疮
全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局 部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。
难以分期的压疮
全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐 色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。
不可分期阶段
特征
失去全层皮肤组织
临床表现
溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖
压疮发生危险因素评估表
Norton Scale：诺顿评估 表
Braden Scale：布雷登评估表
Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮 可疑深层组织损伤
injury 不可分期压疮
Stage I Stage II Stage III Stage IV
Suspeected deep tissue
Unstageable
压疮的分期及临床表现
I期压疮
皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色， 颜色与周围组织不同。
营养不良患者、肥胖患者、 严重认知功能障碍患者等、
临床护理人员对于上述高 危人群、应结合当地医疗 规范加强压疮预防与管理
（推荐意见=B）
P16、三、压疮风险因素评估2、压疮高危人群【推荐意见】
12
指导意见中规定的“高危部位”
【推荐意见】
压疮发生“高危部位” 压疮好发部位： -骨隆突及医械接触面 骨隆突部位，特别是腰部以下
18分是临界值，15~18分提示轻度危险，13~14分提示中度危险，10~12分提 示高度危险，9分以下提示极度危险！
Norton Scale: 诺顿评估表
适用于评估老年患者压疮危险因素 缺陷：欠缺对患肢的营养状况
Braden 量表
最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险； 13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分 以下，极度危险
感官知觉 度：对与 压力相关 的不适有 反应能力
Braden scale: 布雷登评估表
压疮概述
➢ 压疮发生率（国外） • 一般医院的发生率为3﹪~4﹪ • 急救医院，发生率为9.2﹪ • 脊髓损伤病人的发生率在25﹪~85﹪，且8﹪与死
亡有关 • 住院老年人的发生率为10﹪~25﹪，患病未入院
而在家中治疗发生率为50﹪ • 手术患者压迫超过2小时发生率为4.7﹪~6.6﹪ • 压疮病人的护理量增加50﹪
压疮的最新定义
1989年
（NPUAP）
由于身体局部组织 长期受压，血液循 环障碍，组织营养 缺乏，致使皮肤失 去正常功能而引起 的组织破坏和坏死
2007年
（NPUAP）
皮肤或深部组织由 于压力或复合有剪 切力或和摩擦力作 用而发生在骨隆突 处的局限性损伤
2009年
（ NPUAP）
压疮是一种皮肤和 （或）皮下组织的局 部损伤，通常出现在 骨隆突部位，常因压 力或压力与剪切力或 摩擦力联合所致。
1、压疮危险因素
使用医疗器械、合并心 脑血管等
（推荐意见=B）
P13、三、压疮风险因素评估1、压疮危险因素【推荐意见】
11
指导意见中规定的“高危人群”
压疮发生“高危人群” -关注ICU，OR
【推荐意见】来源： 三、压疮风险评估 2、压疮高危人群
【推荐意见】
高危人群有：
脊髓损伤患者、老年人
ICU患者、手术患者
骨隆突部位例如：骶骨、足跟、 大转子等
【推荐意见】来源： 三、压疮风险评估 4、皮肤评估
医疗器械与皮肤接触的相关部 位，例如：梯度压力袜、无创 面罩、便失禁控制设备、连续 加压装置、夹板、支架、尿管 等
（推荐意见=C）
P23、三、压疮风险因素评估4、皮肤评估【推荐意见】3、 13
压疮的最新分期
NPUAP and EPUAP,2009年
与压创有关的成因或 混淆因素很多，并且 已经证实了此类因素 的重要性
指导意见中规定的“高危因素”
压疮发生“高危因素”
【推荐意见】 高危因素包括：
-局部皮肤四大高危因素 压力、剪切力和摩擦力、
潮湿、局部皮温升高、
营养不良、运动障碍
【推荐意见】来源： 体位受限、手术时间
三、压疮风险评估
高龄、吸烟
对医务工作而言
影响医护质量，增加人力和时间的额外投入，造成不和谐 的医患关系
压疮概述
➢国内目前现状
• 对压疮认识不足，存在误区，新发压疮漏报、瞒 报情况严重，没有压疮发生率和患病率的基数值 （国内无具体发生率数据）
• 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、 家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段
Waterlow Scale：沃特洛评估表 Anderson Scale：安德森评估表 Jackson Scale：杰克逊评估表 Cubbin Scale：卡宾评估表
压疮危Leabharlann Baidu因素评估表
用压疮危险因素评估表对患者的 状况进行客观评估是压疮预防关键性 的第一步，自20世纪60年代起，国外 不断研制出了多种评估工具，目前国 内最常用的是前3种！
主讲：魏家萍
中国压疮护理指导意见正式发布
2014年4月13日 伤口、造口、失禁护理年会发布 明确、科学的循证方法 严格审核筛选海量国内外循证证据 中国压疮护理标准、权威指导
中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写
3
压疮概述
• 压疮是活动障碍、慢性病 及老年患者常见的严重并 发症之一
• 在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制 • 缺乏压疮治疗的专业人才…………….
压疮概述
➢压疮的国际新认识 • 压疮部分是可以预防的，但并不是全部
（5﹪的压疮不可预防） • 若入院时局部组织已有不可逆损伤，入院
后24—48小时就有可能发生压疮 • 护理不当能发生压疮，但不能把所有的压
疮都归咎于护理
• 压疮的发生率是评估护理 质量的重要指标
• 压疮的预防护理是基础护 理工作的重中之重
• 压疮是长期困扰护理领域 的难题
褥疮 Bedsores
压力性溃疡 Pressure ulcer
压疮概述
压疮的危害 对病人而言
肉体：局部疼痛，感染，加重病情，严重时可危 及生命 精神：不良情绪，影响患者的进一步治疗 经济：治疗费用增加
II期压疮
表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现 为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者 表浅的溃疡。
III期压疮
全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未 暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组 织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。
IV期压疮
全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局 部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。
难以分期的压疮
全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐 色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。
不可分期阶段
特征
失去全层皮肤组织
临床表现
溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖
压疮发生危险因素评估表
Norton Scale：诺顿评估 表
Braden Scale：布雷登评估表
Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮 可疑深层组织损伤
injury 不可分期压疮
Stage I Stage II Stage III Stage IV
Suspeected deep tissue
Unstageable
压疮的分期及临床表现
I期压疮
皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色， 颜色与周围组织不同。
营养不良患者、肥胖患者、 严重认知功能障碍患者等、
临床护理人员对于上述高 危人群、应结合当地医疗 规范加强压疮预防与管理
（推荐意见=B）
P16、三、压疮风险因素评估2、压疮高危人群【推荐意见】
12
指导意见中规定的“高危部位”
【推荐意见】
压疮发生“高危部位” 压疮好发部位： -骨隆突及医械接触面 骨隆突部位，特别是腰部以下
18分是临界值，15~18分提示轻度危险，13~14分提示中度危险，10~12分提 示高度危险，9分以下提示极度危险！
Norton Scale: 诺顿评估表
适用于评估老年患者压疮危险因素 缺陷：欠缺对患肢的营养状况
Braden 量表
最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险； 13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分 以下，极度危险
感官知觉 度：对与 压力相关 的不适有 反应能力
Braden scale: 布雷登评估表
压疮概述
➢ 压疮发生率（国外） • 一般医院的发生率为3﹪~4﹪ • 急救医院，发生率为9.2﹪ • 脊髓损伤病人的发生率在25﹪~85﹪，且8﹪与死
亡有关 • 住院老年人的发生率为10﹪~25﹪，患病未入院
而在家中治疗发生率为50﹪ • 手术患者压迫超过2小时发生率为4.7﹪~6.6﹪ • 压疮病人的护理量增加50﹪
压疮的最新定义
1989年
（NPUAP）
由于身体局部组织 长期受压，血液循 环障碍，组织营养 缺乏，致使皮肤失 去正常功能而引起 的组织破坏和坏死
2007年
（NPUAP）
皮肤或深部组织由 于压力或复合有剪 切力或和摩擦力作 用而发生在骨隆突 处的局限性损伤
2009年
（ NPUAP）
压疮是一种皮肤和 （或）皮下组织的局 部损伤，通常出现在 骨隆突部位，常因压 力或压力与剪切力或 摩擦力联合所致。
1、压疮危险因素
使用医疗器械、合并心 脑血管等
（推荐意见=B）
P13、三、压疮风险因素评估1、压疮危险因素【推荐意见】
11
指导意见中规定的“高危人群”
压疮发生“高危人群” -关注ICU，OR
【推荐意见】来源： 三、压疮风险评估 2、压疮高危人群
【推荐意见】
高危人群有：
脊髓损伤患者、老年人
ICU患者、手术患者
骨隆突部位例如：骶骨、足跟、 大转子等
【推荐意见】来源： 三、压疮风险评估 4、皮肤评估
医疗器械与皮肤接触的相关部 位，例如：梯度压力袜、无创 面罩、便失禁控制设备、连续 加压装置、夹板、支架、尿管 等
（推荐意见=C）
P23、三、压疮风险因素评估4、皮肤评估【推荐意见】3、 13
压疮的最新分期
NPUAP and EPUAP,2009年
与压创有关的成因或 混淆因素很多，并且 已经证实了此类因素 的重要性
指导意见中规定的“高危因素”
压疮发生“高危因素”
【推荐意见】 高危因素包括：
-局部皮肤四大高危因素 压力、剪切力和摩擦力、
潮湿、局部皮温升高、
营养不良、运动障碍
【推荐意见】来源： 体位受限、手术时间
三、压疮风险评估
高龄、吸烟
对医务工作而言
影响医护质量，增加人力和时间的额外投入，造成不和谐 的医患关系
压疮概述
➢国内目前现状
• 对压疮认识不足，存在误区，新发压疮漏报、瞒 报情况严重，没有压疮发生率和患病率的基数值 （国内无具体发生率数据）
• 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、 家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段
Waterlow Scale：沃特洛评估表 Anderson Scale：安德森评估表 Jackson Scale：杰克逊评估表 Cubbin Scale：卡宾评估表
压疮危Leabharlann Baidu因素评估表
用压疮危险因素评估表对患者的 状况进行客观评估是压疮预防关键性 的第一步，自20世纪60年代起，国外 不断研制出了多种评估工具，目前国 内最常用的是前3种！