个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.户口所在地：6.居住地质：7.联系方式：8.婚姻状况：9.文化程度：10.职业：11.工作单位：12.单位所在地：二、医疗保险相关信息1.参保人类型：2.参保单位：3.参保时间：4.参保地点：5.缴费方式：6.缴费基数：7.缴费比例：8.参保人员类别：9.参保范围：10.个人自付比例：三、医疗费用报销相关信息1.医疗费用结算方式：2.报销材料要求：3.报销标准：4.报销比例：5.报销时间：6.报销限制：7.报销流程：四、附件1.联系复印件：2.户口本复印件：3.结婚证复印件：4.学历证明复印件：5.个人照片：五、法律名词及注释1.参保人类型：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的身份类别，通常分为在职职工、离退人员、失业人员、学生及未成年人等。
2.缴费基数：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的基础金额，根据相关规定确定。
3.缴费比例：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的比例，根据相关规定确定。
4.参保人员类别：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的类别划分，通常包括普通参保人员、大病保险参保人员等。
5.报销材料要求：指申请医疗保险费用报销时所需提供的材料清单，通常包括医疗费用发票、医疗费用结算明细等。
6.报销标准：指医疗保险费用报销的计算方法和金额规定，根据相关规定确定。
7.报销比例：指医疗保险费用报销的比例，根据参保人员的类型和保险政策确定。
8.报销限制：指医疗保险费用报销的范围和条件限制，根据相关规定确定。
附件：本文档所需的附件，请在填写信息时准备好并随表一起提交。
本文所涉及的法律名词及注释仅供参考，具体解释和适用以相关法律法规为准。
2024城乡居民基本医疗保险参保登记表
经办人:（受理单位盖章）
年月日
城乡居民基本医疗保险参保登记表
缴费所属年度：（年）
姓名身份Βιβλιοθήκη 件类型身份证件号码国家及地区
民族
性别
□男□女
出生日期
年月
联系电话
户籍所在地
（居住证登记地）
省市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
参保情形
□集中参保□中途参保：
申请人身份
□新生儿□中小学生□大学生□居民（未成年）□居民（成年）□其他
财政补助对象
□否
□是：□最低生活保障对象□特困人员□孤儿□事实无人抚养儿童
□最低生活保障边缘家庭成员□其他
业务类型
□新增□暂停□终止□恢复
申请人或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民 基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
其他需承诺内容：
（签字）年月日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表一、个人基本信息1：姓名：2：性别：3：出生日期：4：联系号码：5：联系方式：6：家庭住址：7：邮政编码：8：婚姻状况：注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。
二、家庭成员信息1：家庭成员姓名：注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。
2：家庭成员联系号码：3：家庭成员与填表人关系：注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。
三、就业情况1：是否就业：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。
2：工作单位名称：3：单位性质：4：单位统一社会信用代码：5：所在部门：6：职位：四、个人医疗信息1：是否患有慢性病：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。
2：慢性病名称：3：就诊医院名称：4：主治医生姓名：五、申报材料1：联系原件：注：请提供联系原件供核验。
2：户口本原件：注：请提供户口本原件供核验。
3：个人近期一寸免冠彩照：注：提供个人近期的一寸免冠彩照。
附件：1：城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明2：相关法规及政策文件法律名词及注释：1：城镇居民基本医疗保险：注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。
2：参保登记表：注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。
3：附件：注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。
城镇居民基本医疗保险参保登记表
城镇居民基本医疗保险参保登记表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）填写说明：一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。
二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。
三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项；（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。
四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。
五、照片为近期1寸彩色红底免冠1张。
六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。
上海市城乡居民基本医疗保险登记表
上海市城乡居民基本医疗保险登记表登记参保年度：当年次年登记日期：
·上海市医疗保险事业管理中心印制·
2015年10月
填表说明
1、带“*”内容为必填项。
2、登记参保年度：在登记缴费期内办理登记的，“登记参保年度”为参加下一年
度的居民医保；在登记缴费期后中途参保，并同时处于下一参保年度登记缴费期内的，申请人员可同时选择参加当年与下一年度的居民医保。
请根据实际情况进行单选或复选。
3、本市城镇户籍：指非农业户口。
4、本市户籍：包括非农业户口、农业户口。
5、参保登记人基本信息栏：填写参加居民基本医疗保险人员的基本信息。
身份
证号码为18位；《上海市居住证》号码为13位，B类居住证号码为11位。
居住证积分管理后，已申领新版居住证人员的配偶及子女，申请参加居民基本医疗保险的，无需填写“随员居住证号码”栏，但需填写“姓名（持新版居住证人员）”栏、“身份证号码（持新版居住证人员）”栏及居住证有效起止日期栏。
6、本市户籍人员的外省市户籍配偶或子女，必须同时填写“参保登记人基本信
息”栏、“本市户籍配偶及父母基本信息”栏。
7、本市户籍留学人员其持外国护照子女（即优惠政策人员）参加居民医疗保险
的，必须同时填写“本市户籍配偶或父母基本信息”栏，参保人身份证号码由系统生成后填写。
8、委托他人办理的还需填写被委托人基本信息栏。
附：参保登记人参保条件审核结果说明
参保资格审核未通过的原因：
□已享受其他医疗保险待遇
□户籍关系不符合参保条件
□非人才引进类居住证
□两地婚姻中夫妻关系不明确
□相关凭证、证明过期
□其他。
城镇居民基本医疗保险参保登记表(社区)
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表
（1-1）（社区）
登记日期：年月日
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表（社区）
填表说明
1、本表为城镇居民在社区办理居民医疗保险登记时填写；
2、拟参保人数：指家庭成员中办理居民医疗保险参保登记
的人数；
3、特殊人员人数：属于重度残疾、低保、低收入家庭60岁以
上人员的人数；
4、人员类别：大学生、中小学生和少年儿童、中小学生和少年
儿童低保、中小学生和少年儿童重残、一般城镇居民、城镇
居民低保、城镇居民重残、城镇低保家庭60岁以上老人（简
称低保老人）、其他困难人群
5、参保类型：新参保、续保；
6、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医
疗保险+大额补充保险）；
7、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾人员、
低保家庭60岁以上老人的证件号码；
8、正常参保人数：指不享受政府关于重度残疾、低保和低收入
家庭补贴的人员人数。
**省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表
（1-2）（社区）
登记日期：年月日
填表人：填表日期：年月（表格用途：本表为社区服务平台汇总城镇居民参加城镇居民基本医疗保险登记信息时填写）。
一老一小登记表
户籍所在地 医疗参保人员类别
参保人电话 参保人或亲属手机 不填
扣款银行账户证件类型 扣款银行账户证件 号码 与参保人关系
填报日期：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注意：电话号码必须与办理银行卡时预留号码一致
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
（在校生专用） 社会保险登记证编码：不填 单 位 名 称：芳草地国际学校丽泽分校 学生去年参加一老一小所在地：（学校/街道/未参保） 姓 性 名 别 公民身份号码 出生日期 民 族 续保不贴照片 新参保贴照片 不填
出生地 户口性质 缴费人员类别 户口所在地区县 户口所在街道名称 户口所在地地址 居住地地址 居住地邮政编码 享受医疗财政补助标识 缴费对象 扣款银行 扣款银行卡号或存折号 参保人亲属姓名 参保人亲属性别 参保人亲属电话 参保人亲属居住地址 参保人亲属居住地邮政编码 本市定点医疗机构1 本市定点医疗机构2 本市定点医疗机构3 本市定点医疗机构4 参 保 人 签 字：____________________ 参保人亲属签字：____________________ 不填
江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表（社区）
江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表（社区）江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表
（1-1）（社区）
登记⽇期：年⽉⽇
江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表（社区）
填表说明
1、本表为城镇居民在社区办理居民医疗保险登记时填写；
2、拟参保⼈数：指家庭成员中办理居民医疗保险参保登记
的⼈数；
3、特殊⼈员⼈数：属于重度残疾、低保、低收⼊家庭60岁以
上⼈员的⼈数；
4、⼈员类别：⼤学⽣、中⼩学⽣和少年⼉童、中⼩学⽣和少年⼉童低保、中⼩学⽣和少年⼉童重残、⼀般城镇居民、城镇
居民低保、城镇居民重残、城镇低保家庭60岁以上⽼⼈（简
称低保⽼⼈）、其他困难⼈群
5、参保类型：新参保、续保；
6、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医疗保险+⼤额补充保险）；
7、特殊⼈员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾⼈员、低保家庭60岁以上⽼⼈的证件号码；
8、正常参保⼈数：指不享受政府关于重度残疾、低保和低收⼊
家庭补贴的⼈员⼈数。
江西省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表（1-2）（社区）
登记⽇期：年⽉⽇
填表⼈：填表⽇期：年⽉（表格⽤途：本表为社区服务平台汇总城镇居民参加城镇居民基本医疗保险登记信息时填写）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表》
（在校生与入托婴幼儿专用）
社会保险登记证编码：110108948304
单位名称：北京市海淀区艺术师范附属小学学生儿童医保
所在部门：艺师附小学生基本医疗保险
姓名公民身份号码
性别出生日期
出生地民族
户口性质户籍所在地北京市
缴费人员类别医疗参保人员类别
户口所在区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
居住地地址
居住地邮政编码参保人电话
享受医疗财政补助标识参保人或亲属
缴费对象
扣款银行邮局
扣款银行卡号或存折号
扣款银行账户证件类型
居民身份证号
参保人亲属姓名
扣款银行账户证件号码
参保人亲属性别与参保人关系
参保人亲属电话
参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4
参保人签字：______________________
参保人亲属签字：______________________填报日期：。