住院患者外出告知书---
劝阻住院患者外出告知书
外出时间：年月日时分；
外出去向：，联系电话：；
预计回院时间：年月日时分。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名签名日期年月日
Hale Waihona Puke 劝阻住院患者外出告知书XXXXXXXXXXXX医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
住院病人外出告知书
住院病人外出告知书
患者姓名：科室：住院号：床号：
本人申请在住院期间，输液完毕后晚间到次日上午9点外出。
外出时间：住院输完液后。
联系电话：
预计回院时间：次日上午九点。
一、医师声明
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。
外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：
1、外出后患者病情可能加重或恶化，甚至危及生命；
2、外出后原有治疗取得的效果可能丧失；
3、外出后可能失去最佳诊治疾病的时机；
4、外出后病情变化时不能得到及时诊治；
5、外出后可能出现医疗以外的其他意外；
6、外出后的医保、农合、商业保险或公费医疗病人，被相应付费机构工作人员
发现未在医院，可能视为挂床住院，导致医疗费用不能报销；
7、其他：
综上所述，我们建议您住院期间不要外出。
告知人签名：年月日
二、患方声明
本人及亲属理解患者外出的上述风险及其他不可预知的风险性，如外出期间患者发生一切风险和后果，与医院、科室、及医务人员无关。
本人及亲属自愿承担患者外出的一切风险和后果及由此带来的法律责任。
患者签名：
家属（受委托或监护人）签名：
签名时间：年月日。
住院病人外出告知书
住院病人外出告知书尊敬的病人及家属：您好！为了您的治疗和身体健康，我们一直在尽最大的努力。
同时，为了您在医院期间能够更好地接受治疗，我们特别制定了一系列规定。
其中一条是：住院病人如需外出，必须在医院领取医生签字的《住院病人外出告知书》。
遵守这一规定可以帮助我们更好地照顾您的身体健康。
请注意，如果您在没有拿到《住院病人外出告知书》的情况下擅自离院，责任由您自负。
以下是我们对外出病人的一些要求和事项：1. 前往地点及时间请注明前往的地点及时间，确保您所前往的地点安全，同时不要违反医生的治疗计划。
2. 外出目的请注明您的外出目的，以便我们了解您的具体情况。
如果您需要外出处理一些个人事务，我们会尽力协助您。
3. 外出时间请注明您的外出时间，确定您能够在规定时间内返回医院。
4. 外出时注意事项外出时，您需要按照医生的建议服用药物，保持身体的健康状况。
同时，您需要注意以下事项：•保持身体清洁，勤洗手和通风换气。
•避免接触可能带有细菌、病毒的物品或场所。
•避免饮食过度，注意选择清淡方便的食物。
•避免进行过度的体力活动和危险性运动。
•如果在外触碰到异物或污染物，请在回来后立刻向医生报告。
5. 回院时间请确定您能够按照规定时间回医院，以避免影响您的治疗计划。
以上事项是我们对您在医院外出的一些要求和注意事项，请您认真阅读，签署并留意，遵守上述规定是为了您自身好处。
如果您还有疑问，请随时向我们一一询问。
最后，祝您早日康复！此致敬礼！人民医院XXXX年XX月XX日。
住院患者外出劝阻告知书(最新版)
住院患者外出劝阻告知书
科室：姓名：床位：告知医生：
尊敬的病友及家属:您好！
根据《望城恒康医院住院告知书》规定的第一条第1点，为了在本院住院期间的安全及有效治疗，您或您的家人在住院期间不得私自外出、外宿。
我们当班医护人员详细告知不能外出的原因，但仍坚持不听劝阻离开病房或医院，在离院期间发生一切不良后果（包含但不限于以下情况）和责任均由本人自行承担，特此告知敬请理解！
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
我以知晓并同意以上内容，签字为证！
外出原因：
外出时间：月日时分至月日时分患者或家属签字：关系：联系电话：。
住院期间患者外出风险告知书
住院期间患者外出风险
告知书
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住院期间患者外出风险告知书
尊敬的患者：
医护人员向您及其家属告知如下：
1.患者在住院期间严禁外出，宜安心治疗；
2.特告知患者外出的风险：病情加重或恶化、原有治疗取得结果的丧失、失去最佳诊治疾病的时机、摔伤、猝死，以及其他不可预知的意外风险所致的伤残、死亡等。
本人及其家属明白及完全了解外出的危险包括上述医疗风险及其它不可预知的意外风险，本人自愿承担外出一切风险和后果。
如自行外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人已被告知外出期间如有意外时应立即拨打120并与所住院科室取得联系，以便得到及时治疗。
联系电话：
患者或其家属签名：
年月日
2。
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3.患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5.患者在住院期间外出,可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因,医护人员希望患者在住院期间安心治病,不要外出,请患者自觉遵守医院的规定。
患者无法签署,请其授权委托人或法定监护人签名_____________与患者关系_____
患者外出时间（年月日时分）
预计回院时间（年月日时分）
患方签名
知识改变命运
患者、患者家属的法定监护人、授权监护人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的危险以及不良后果向我告知,我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背,我明白住院期间外出可能出现上述风险以及不良后果,但患者仍然坚持外出,自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签名_____________联系电话______________________
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!医院是诊治疾病的场所,为了患者能够早日恢复健康,在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出,可能会出现以下风险,对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响,现特告知如下：
1.患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
医院住院患者外出告知书
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患者姓名性别年龄病区
床号住院号身份证号
尊敬的患者：
您果病住院功夫宜放心治疗，您暂时的徐病情景没有宜出门.而且医保报销也有确定：患者操持住院脚绝功夫离院没有正在医院住院治疗，医保没有给予报销费用.出门有以下危害，有大概对于您徐病、健壮以至死命制成不利做用：
1、您的病情加沉或者逆转以至危及死命；
2、您本有治疗博得的效验大概丧得；
3、您病情变更时没有克没有及得到即时诊治；
4、您大概得去最好诊治徐病的时机；
5、您大概出现调理以去的其余不料；
6、其余：
综上所述，咱们修议您住院功夫没有要出门.
告知人签字：签字时间：年月日
患者意睹：
医务人员已将出门大概爆收的危害背尔告知，尔明黑自己的出门止为大概出现上述危害及其余没有成预知的危害，但是自己仍旧脆持出门，自己启诺负担出门激励的十足危害、成果以及由此戴去的执法责任.
患者签字：“尔已经相识出门危害，尔脆持出门”（患者缮写）患者嫡亲属/法定监护人签字：与患者闭系：
通联电话：
患者嫡亲属/法定监护人身份证号码：
签字时间：年月日时分签字天面：。
医院住院患者请假外出告知书
医师签名：年月日时分
二、患者声明：
本人理解本人外出行为与医务人员意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预防的风险，但本人仍然坚持外出，并自愿承担外出的一切风险和后果。如果外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。本人一定按照约定时间及时返院，如未按约定时间返回，医院有权按自动出院办理。
医院
住院患者外出告知书
患者床号住院号科室
一、医师声明：
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：
1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况；
2、原有治疗取得的效果丧失；
3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。
患者签名：年月日时分
患者离院时间
患者或监护人签名
联系电话
医生签名
备注
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联系电话：
患者外出时间
预计回院时间
患方签名
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
医护人员签名：
患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签名：联系电话：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2、患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：