2017年上半年护理不良事件分析
2017年护理不良事件总结分析.doc
2017 年护理不良事件总结分析一、 2017 年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析护士医生未严格执行制度违规开具医嘱思维定式未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误宣教不到位方法（二）护理投诉鱼骨图分析护士患者宣教不到位知识缺乏态度不佳门诊无护输液室无士站标识呼叫系统护理投诉环境1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
(完整word版)2017年上半年不良事件质量分析总结
2017年上半年医疗安全不良事件质量分析整改总结医疗护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗护理过程中存在的安全隐患、防范医疗护理事故、提高医疗护理质量、保障患者安全、促进医学发展的重要措施。
医务科和护理部继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗护理安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师与护理人员主动上报。
减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。
对2017年上半年医疗、护理安全不良事件进行汇总后，提交医疗护理质量管理委员会进行分析，制定整改措施，总结如下：2017年上半年我院医务科、护理部共接到医疗安全不良事件91起，其中医疗不良事件4例，护理不良事件17例，药品不良事件56例，器械不良事件14例，输血不良事件0例。
（图表一）（图二）一、医疗安全不良事件分析：今年上半年医疗安全不良事件上报4例，其中检验目的错误占1例，知情同意告知不全面占1例，检验科室生物安全暴露风险1例，其他1例。
在上报的不良事件中检验目的错误最为重要，由于临床科室及时发现并联系检验科利用原标本补做检查项目，及时做了补救措施，未对患者造成不良后果。
分析原因主要为医务人员查对制度未落实好，沟通环节未做好，未规范操作流程，检验人员主观意识强，检验单字迹书写不清楚，检验单特殊检查未作标识；检查项目用字母简称书写。
化验单制度检验科室医务人员检验目的错误未认真核对操作流程不规范责任心不强未按流程接收沟通不到位规范查对制度操作流程标本接收制度书写正规字迹清楚未认真查对不细心未监督管理缺陷接收后未询问主观意识太强不用字母简称代替特殊检查标识明显页面干净管理制度（图表三）二、护理安全不良事件分析：今年上半年护理安全不良事件上报17例，具体不良事件的分布情况及例数如图表四所示：（图表四）（图表五）从图表四、五中可以发现上半年护理不良事件输液反应占2例，治疗错误占3例，导管滑脱占2例，跌倒占4例，其他占6例，Ⅱ级不良事件1例，Ⅲ级8例，Ⅳ级8例，发生例数做多的为跌倒。
2017年上不良事件成因分析--护理部
2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。
现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下：一、2017年1-6月护理不良事件汇总表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表二、2017年1-6月护理不良事件总体分析图1 2017年半年护理不良事件分类汇总图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。
图3 2017年1-6月护理不良事件分级11501110203040502017年半年护理不良事件分级图表4 2017年1-6月护理不良事件发生时段分布情况图表5 2017年1-6月发生护理不良事件的护理人员能级情况图表6 2017年1-6月护理不良事件各科室上报情况从图表3～6可以看出：2017年1-6月发生不良事件54例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占46%和占43%；发生不良事件的人员主要以N1级护士为主，主要原因：1、白班时段为治疗高峰期。
2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。
3、N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。
三、2017年1-6月护理不良事件原因分析及整改措施图7 2017年1-6月护理不良事件柏拉图从图表8可以看出：2017年1-6月护理不良事件共计54例，根据“80/20法则”，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗、患者身份识别错误、职业暴露、用药错误、输血反应、静脉输液缺陷、患者擅自外出几项占比共计83.3%，经护理质量管理委员会讨论后，原因分析及改进措施如下：1、管路滑脱1.1 原因分析：1.2 改进措施：1.2.1护理部与医教部沟通，要求每日医护共同评估拔管指征。
2017年护理不良事件分析报告 (全年)
2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。
一、护理不良事件来源及后果2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。
二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。
三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
（输错药）2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。
3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。
四、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。
执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。
发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。
2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。
2017年护理不良事件总结分析
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
2017半年不良事件分析讨论
2017年上半年不良事件分析讨论
时间：2017年8月
地点：*****
参加人员：****
主持部门：护理部
前言
首先感谢不良事件上报科室，是你们的及时上报让大家了解发生在我们身边的不良事件，能够信息共享。
并从这些不良事件中吸取经验教训，发现潜在的不安全因素，发现护理安全系统存在的不足，以免重蹈覆撤。
共同讨论有针对性，切实有效的整改措施。
一、2017年1-6月护理不良事件
二、上半年不良事件汇总分析
三、综上所述，护理不良事件发生的特点：
1、科室：**科上报4例、*科9例、**科1例，**科0例。
护理不良事件发生集中在工作量比较繁忙，风险及工作难度较大的住院部，
2、等级：均限于Ⅲ、Ⅳ级（Ⅲ级：10例，Ⅳ级：4例），未对病人造成影响或只有轻微影响，无不良后果。
3、类别：不良治疗（用药错误与查对）9例，占比最高：65%，其余不良辅助诊查、供应室、医疗设备仪器、血袋丢
失、针刺伤各1例，合占35%。
因此护理质量安全问题集中体现在治疗操作过程中。
4、时间段：主要集中在白班（64.3%）与夜班（35.7%），治疗与病员最多的时段及夜间护士独立工作时段。
5、人员：相关责任人主要集中在N0-N1级护士，N0级7起占50%，N1级护士6起占42.9%；因此低年资低职称护士是发生护理不良事件的高发人群。
四、原因分析与改进措施
五、医疗纠纷
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护理部
2017年7月15日。
2017年护理不良事件总结分析报告
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例,事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报得9例不良事件中,共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析(一）医嘱执行错误鱼骨图分析(二1.工作人员不遵守规章制度就是造成护理不良事件得最主要原因,从上报得9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成.2.上报得不良事件涉及得１0名护士中，Ｎ２以上层级护士竟占了６名,除未认真履行制度外,医护人员得沟通不良，造成信息缺失,护士思维定式,造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位得情况。
特别就是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误得情况已不就是第一次发生。
4.护患之间得沟通不良，主要为护士缺乏对患者得告知与宣教,导致患者抽血前进食。
另外,护士未解释操作目得，未主动邀请患者核对治疗部位,导致治疗部位错误,并且未能及时发现.5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全.三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度与操作流程,就是防范护理不良事件得关键措施。
2.加强医护人员之间得有效沟通，及时澄清模糊医嘱,避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平,加强护患沟通,加强患者宣教,主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件得发生。
4.加强护士业务学习与技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定得理论知识与操作技能,并要不断更新观念、更新知识,更新技术以提高应急反应能力,遇到危急事件才能沉着、冷静,有条不紊，从而减少不良事件得发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都就是管理者,及时发现安全隐患,落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理,完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理,确保医疗器械安全、可靠。
2017上半年护理不良事件分析
压疮患者在住院24小时后又发生了
24小时内发生的压疮纳入社区获得性压疮。
社区获得性压疮（院外）
概念
院内压疮发生率=同期住院患者压疮新发例数/统计周期内
住院患者总数×100%
院内压疮现患率=某一特定时点住院患者压疮病例数/该时 点住院患者总数×100%
预防护理不良事件的措施
严格执行护理核心制度、十大安全目标：核对制度、交
接班制度、分级护理制度等要有原则性，不要一味迁就 病人及家属。
认真学习各项工作质量标准，严格要求自己、一切工作 以规范、指南为准，不要人云亦云、不要杜撰、不要想
当然、不要存有侥幸心理，你1%的侥幸换取的是病人
100%的生命安全。
跌倒原因分析及整改
住院病人的管理存在缺陷（病人、医生、家属因 素） 我院存在一些特殊性，住院的老年患者陪客大部 分都是老年家属，存在风险 护士对病人的评估、巡视、及时发现问题的意识 及能力 护理管理者的督查指导 同时护士的宣教及安全措施的检查落实存在缺 陷，需加强十大安全目标的学习及落实
2017年上半年不良事件分析
2017-7-10
2017年上半年度不良事件
共计上报护理不良事件52 例 上报率为100% 不良事件发生率为2.27%
江苏省医院医疗不良事件管理指南
医疗不良事件的概念：
指在临床诊疗活动中发生的医疗法规允
许之外的行为与后果。
如何分级？
依据：
患者损伤的程度 分为四级
5
4
3
3
3
2
2
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武胜县人民医院骨科
2017年上半年护理不良事件分析报告
2017年上半年，我科共上报护理不良事件12件，其中发生压疮2例，跌倒、坠床4例，输液反应1例，管道脱落5例。
现对上半年的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况如下：
一、上半年护理不良事件分类汇总情况
图表1 上半年护理不良事件分类情况
事件类型例数
管道滑脱 5
跌倒、坠床 4
压疮 2
输液反应 1
图表2 上半年护理不良事件分类情况
从图表1-2可以看出：上半年上报的12例护理不良事件中，前三位是管道滑脱、跌倒坠床、院内压疮。
其中管道滑脱5例，占上报护理不良事件的42%；跌倒坠床4例，占上报护理不良事件的33%，压疮2例，占上报护理不良事件的17%。
二、护理不良事件环比情况
图表3 2017年上半年与2016年上半年护理不良事件环比情况
项目时间
事件类型总
例
次压疮
科内
发生
跌倒
坠床
输液
反应
管道
滑脱
药液
外渗
2016年
上半年
1 1 1 6 1 10
2017年
上半年
2 4 1 5 0 12 图表4 2017年上半年与2016年上半年护理不良事件环比情况
从图4可以看出：2017年上半年护理不良事件与2016年相比跌倒坠床事件显著上升，管道滑脱、药液外渗有所下降。
二、护理不良事件柏拉图分析
由上图看出，上半年上报的护理不良事件中管道滑脱、跌倒坠床、压疮占92%，依柏拉图二八定律，将以上类型列为改善重点，要认真分析原因并积极整改。
四、主要护理不良事件原因分析
（一）管道滑脱
（4）床头使用防导管脱落标识，告知患者及家属该导管的重要性，及翻身活动的注意事项避免导管滑脱。
项，对跌倒/坠床高风险患者要求家属一对一进行陪伴，全程进行护
（4）科室对压疮管理制度、流程及护理规范知识缺乏的护理人员要加强培训，确保压疮风险评估准确。
（5）责任护士要掌握患者的主要病情变化，尤其是压疮风险评估分值，以确保按照压疮处理规范对压疮患者实施正确的护理。
定期对患者及家属宣教预防压疮的重要性，配合护理人员实施具体措施及正确的生活照顾，如翻身等。
六、下半年工作重点
（1）加强督查住院患者管道护理质量。
（2）加强督查住院患者跌倒坠床管理的护理质量。
（3）加强督查院内压疮高发科室的压疮护理质量。
骨科
2017年6月30日。