休克液体复苏护理
失血性休克早期液体复苏及护理
碍． 免疫功能抑制 ， 中毒 ． 身阻力 增加 ， 战 ， 酸 全 寒 心肌缺 血 ，
心 律 失 常 等 并 发 症 ． 加 失 血 性 休 克 的 死 亡 率 增 。 Ｋ ａ ｚ 亦 认 为 低 温 与 休 克 同 时发 生 时 ． 者 对 血 流 动力 学 ｒｕｅ 两 及凝 血 功 能 的有 害作 用 是 叠 加 的 ， 管 已 补 液 ． 低 温 未 予 尽 若 以纠 正 ｔ 有 害 作 用 仍 会 继 续 。 复 温 的 方 法 有 多 种 ， 过 改 其 通 变 复 苏液 的 温 度 来 调 节 体 温 的方 式 人 们 已 开 始 关 注 关 旭
动 脉 、 心室 三种 不 同途 径 朴 液 ． 动 物 实 验 ， 发 现 静 脉 注 左 经 亦 射 能 持 久 地 保 持 ＭＡＰ、 Ｏ 的 稳 定 上 升 。 Ｐ ｎ 分 别 经 动 Ｃ ｅ ｇ。 脉 和静 脉 朴 液 纠 正 猪 失 血 性 休 克 ， 果 发 现 ． 动 脉朴 液 致 结 经 肺 水 肿 所 需 液 量 多 于经 静脉 朴 液 ． 见经 动 脉 朴 液 可减 步 肺 可 水肿 的发 生 。动 物 实 验 中 观 察 到 ． 骨 内 输 注 （ｎｒｏｓｏ ｓ 经 ［ｔ ｓｅ ｕ ａ ｌ．１（． 与经 静 脉 输 液 相 比 ． 装 容 量 的 扩 张 程 度 及 心 血 管 ｙ ）） 血 教应 是 相 似 的 ¨ 由 此 提 示 ． 血 管 通 道 未 建 立 的 情 况 下 ． Ｊ 在 通 过 骨 内输 注 可 作 为 一 种 有 效 的 应急 措 施 １４ 失血 性 休 克 复 苏 液 的 温 度 在创 伤 出 血 的 过 程 中体 温 ．
擅要
渍 体 复 苏 是 失 血性 休 克 早 期 最 重 要 的治 疗 措 施 之 一 重 点 综 述 失 血 性 休 克 ｛ 复 苏 的 时机 、 苏 渣 的选 择 、奇度及 其 护 理 避 展 。 结
烧伤休克期液体复苏
复苏“终极目标”概念： ● 尽快恢复、维护良好的血液灌流， ● 提供组织充足、有效的氧供， ● 清除氧债，纠正酸中毒， ● 恢复正常需氧代谢，中止细胞死亡。
应用终极目标概念指导复苏，可 及时调整DO2和VO2的紊乱，避免过 高 或过低补液，有指导意义。如何按终 极目标补液复苏？？最近，RobertN 提出实现“终极目标”的监测方案 （指 标体系）：
P：100-110次/min， R：20-24次/min BP：正常， 尿量：80-100ml/h Hb：<=150g/L， Hct：<=0.5
认为：休克期补液目的不单为纠正容量不 足，应达三个目的：
●纠正显性失代偿性休克。尽快改善机体 缺氧，使组织氧供和氧耗恢复正常。
●纠正隐性代偿性休克。迅速恢复胃肠道 及其他组织器官的血供，使组织Phi恢复 正常。
内容：
●伤后第一个24h ◇胶、晶体： 成人：1.5ml/kg/1%BSA， 婴幼儿：2ml kg/1%BSA， 儿童：常用1.75ml kg/1%BSA。 胶：晶=1：1、1：2 或视情而定 胶、晶总量1/2，伤后6-8h内补给。 ◇生理需要量（水分） 成人：2000-2500ml/kg/day 儿童：70-100ml/kg/day 婴幼儿100-150ml/kg/day，平均输给。 ◇伤后第一个24h输液总量可达W的20%。
依据血流动力学监测数据，将达血 流动力学正常时实际需要晶、胶、水量 统计、回归。
1995年，提出新的输液公式：
伤后第一个24h： 晶、胶体各：0.9ml/kg/1%BSA， 晶：胶=1：1 水份：5%GS 3000-3500ml。
由于大面积烧伤后渗出速率最快时段是伤后0.5-2h， 要求：◇ 伤后立即快速、充分扩容，
创伤性休克液体复苏的及护理进展
创伤性休克液体复苏的研究及护理进展谭 连关键词：液体复苏；创伤性休克；护理中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ａｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０３６．０５７文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅１２Ｃ－３４４１－０２ 创伤性休克伤情严重、复杂，原因多样，临床多见于低血容量性休克。
主要表现为机体有效循环血量锐减，全身组织血液灌流量不能满足机体需要而出现的循环功能障碍。
随着对休克认识的进步和治疗手段的更新，创伤性休克病人死亡的原因不再是基础疾病，而是休克引起的循环功能紊乱［１］。
恰当、有效地进行液体复苏，其目的不是维持血压、更在于纠正组织缺氧。
现对创伤性休克液体复苏的方法、复苏液的选择、复苏过程的监测及护理阐述如下。
１ 液体复苏的方法１．１ 即时液体复苏 即时液体复苏是指在休克早期尽快给予大量液体并给予血管活性药物，维持循环容量，提升血压，恢复并维持重要器官的灌注，防止休克的进一步发展，这是休克液体复苏传统的方法。
１．２ 延迟液体复苏 延迟液体复苏又称限制性液体复苏，指机体处于活动性出血的创伤性休克，通过控制输液速度使机体血压维持在一个较低的水平范围，直到手术彻底止血后再进行足量液体复苏。
其主要机制是寻求复苏的“平衡点”，通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多扰乱机体的代偿机制和内环境［２，３］。
临床上多数创伤性休克是非控制出血性休克，近年研究表明，对非控制出血性休克，实行即时、正压的液体复苏对病人有害［４－６］。
大量、快速液体复苏可引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，同时还影响血管收缩反应，造成血栓移位，导致失血量增加。
刘磊等［７，８］认为，失血性休克在活动出血未控制前将平均动脉压控制在４０ｍｍＨｇ～６０ｍｍＨｇ（１ｍｍ－Ｈｇ＝０．１３３ｋＰａ）较为适宜，不但能减少大量输液引起的不良后果，而且能够避免机体因补液不充分而发生不可逆的改变。
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题
战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。
也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。
感染性休克护理措施
感染性休克护理措施引言感染性休克（septic shock）是一种严重的感染性疾病，以感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）伴随低血压和组织灌注不良为特征。
感染性休克的发生率和死亡率较高，因此采取适当的护理措施尤为重要。
本文将介绍感染性休克的护理措施及其实施要点。
护理措施1. 患者评估患者评估是感染性休克护理的首要步骤。
通过全面评估患者的病情和生命体征，及时获取必要的信息，以便制定合理的护理计划和干预措施。
2. 早期复苏感染性休克需要早期复苏来纠正低血压和缺氧状态，并改善组织灌注。
早期复苏包括以下措施： - 液体复苏：迅速给予适当量的液体，常用的液体包括晶体液和胶体液。
持续监测血压、心率和尿量，以评估复苏的效果。
- 血管活性药物：在液体复苏后，如仍有低血压，可考虑使用血管活性药物，如血管加压素和多巴胺等。
- 氧疗：给予高浓度氧气以改善组织缺氧情况。
3. 抗感染治疗感染性休克的主要原因是感染，因此抗感染治疗至关重要。
抗感染治疗包括以下方面： - 及时采集病原学标本：如血液、尿液等，以明确感染的病原体。
- 根据病原体和感染部位的不同，选择合适的抗生素治疗，包括抗生素的种类、剂量和给药途径等。
- 定期评估病原体药敏结果，调整抗生素治疗。
4. 血糖控制高血糖是感染性休克患者常见的并发症之一，会加重炎症反应、干扰免疫功能的恢复，并增加病死率。
因此，对于感染性休克患者，应密切监测血糖水平，并及时采取控制措施，维持血糖水平在适当范围内。
5. 血浆净化对于感染性休克患者，血浆中存在大量的炎性因子和血栓形成的物质，可以通过血浆净化来清除。
常用的血浆净化方法包括血液透析、血浆置换和滤过等。
6. 营养支持感染性休克患者常伴有高度代谢状态和消耗过多的营养物质，因此需要适当的营养支持，包括静脉营养和肠内营养。
注意营养支持的平衡，避免过度营养和营养不足的情况。
7. 心理支持感染性休克患者常伴有心理和精神上的压力，需要得到相应的心理支持。
休克液体复苏
创伤液体复苏管理
• 大量输入降低血浆胶体渗透压 • 75∼80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙 • 大量输注晶体液导致组织水肿 • 为什么不用5%GS • 由于5％葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐
用于液体复苏治疗。
• 晶体—等张 • 等张盐液：生理盐水和乳酸林格液。（血管内外再分布，
5.准确记录24h液体出入量、种类。留置导尿管，记录 尿量。
6.关注各种实验室检查和特殊检查结果。
四、护理常规
7.按各种休克特点对症护理 失血性休克：
（1）迅速建立多种静脉通路，一般选用一条静脉用作 扩容，另一条输入各种抢救药品。必要时置入中心静 脉导管，这样既可提供快速补液通路，又可监测中心 静脉压，以指导治疗。遵医嘱输注平衡盐、代血浆、 全血等，补充有效循环血量。
创伤液体复苏管理
• 首选晶体液进行液体复苏(推荐级别：1B) • 不建议使用羟乙基淀粉(推荐级别：2B) ，
可加重患者急性肾损伤
• 可考虑使用白蛋白(推荐级别：2B) • 对低灌注致高乳酸血症，PH>=7.15不建议
使用碳酸氢钠
• Hb<70g/L时可输注红细胞使Hb70-90g/L
常与否 =1为轻度休克，失血20%-30% >1为休克 >1.5为严重休克，失血30%-50% >2为重度休克，失血>50%
七、创伤液体复苏管理
• 严重创伤液体复苏 • 限制性液体复苏是“革命性”概念，但对它的研究和认
识仍比较肤浅。诸如对微循环灌注、脏器功能、体液内稳 态、神经体液的调节、细胞和分子生物学、能量利用和代 谢、免疫和细胞因子的激活，乃至细菌易位等方面均需进 行深入研究。
约有25％存留在血管内， 而其余75％则分布于血管外间 隙）
创伤性休克限制性液体复苏的救治及护理进展
速度 、 液体输入 的温度及护理措施 。其 中护理措施 包括病 情观 察、 体位护理 、 液体复苏有效的判断等。认为在创伤性休克抢救 中 ， 采
用限制性液体复 苏、 控制血压 ， 既保证 了组织器官有效的血流灌注 ， 又可避免血 液过度稀释 所致的并发 症 ， 可以提 高生存 率 ， 但 目前
尚无制定统一 的指 南， 有待 于进 一步探 讨。
关键词 ： 创伤性休 克 ； 限制性液体复 苏； 护 理
中图 分 类 号 ： Ｒ ４ ７ ３
文献标识码 ： Ａ
文章 编 号 ： １ ０ ０ ６ — ６ ４ １ １ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ４ —０ ０ １ ０ — ０ ３
创伤性休克是一种机体 代偿失 调综合 征 ， 主要 由于患者 突 遭暴 力打击 ， 重 要脏器受创 ， 出现 大出血现象 ， 致使 有效循环 血
休克患者 的低血 容量 在较 短时 间 内得 到有效 改 善 。但高 渗
氯化钠用量过大时可引起高氯性酸 中毒及低钾血症 。 目前提 倡 小剂量疗法 ， 每次输入 ２ ｍ ｌ ／ ｋ ｇ ， 间隔 １ ５～ ２ ０ ｍ ｉ ｎ可重复 １次 ， 总
量 ＜ｌ ２ ｍ ｋ ｇ 。
造成血栓 移位 ， 导致失血量增加 ， 甚 至可能加重恶化患者的中枢 神经 、 呼吸系统功能 ， 增 加出血量 。 目前许 多专 家学 者采用限制
管 中渗 出 ， 在血 管中停 留时间长 ； 另一方面可 提高胶体 渗透压 ， 利于组织液 回到 血管 中 ， 进一 步有 效扩 容 ， 成 为 比较 理想 的 天然胶体替代 品。而高 渗氯化钠 经 乙基 淀粉 ４ ０注射 液是经 过
低血容量性休克及液体复苏.doc
胶体为辅，对输血要审慎。
不同液体的选择意义
（1） 等渗晶体液
（2）7.5% 高渗氯化钠
（3）胶体液
补液种类
（4） 晶体液与胶体液组合输注
等渗晶体液
〔1〕 乳酸林格液：①临床常用；②可跨血管半透膜自动分布；③主要作用是细胞外间隙扩
容，血管内扩容有限；④到达血管内扩容目的，常需补充失血量的3-4倍；⑤在体 内和血管内停留时间较短⑥ 乳酸林格液可引起低钠、酸中毒和肝功能不全造成的乳 酸负荷增加；⑦大量输入乳酸林格液可能出现水肿、血液稀释、低蛋白血症、钠过 多并发症。 〔2〕 生理盐水：①0.9%的氯化钠PH5.6，不含其它电解质；②氯离子高于血浆，输入过多 可致高钠和高氯血症；③已被乳酸钠林格液取代。
• 因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例
复苏液体的选择
• 最近由 创伤学会和加拿大创伤学会联合召开的制订复 苏策略的会议中[7]，55%的参会者仍然主张使用胶体复苏；
• 2/3的参会者主张联合使用晶、胶体复苏。 • 胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、组织
水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效等，这种优 势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使用。
3.微循环衰竭期
血液浓缩 酸中毒
血粘度↑ 血液高凝状态
微血栓 DIC
凝血因子大量消耗、 激活纤溶系统
严重出血倾向 细胞功能障碍、坏死
低血容量性休克的病因
• 病人血容量在短期内急剧丧失，导致心排量减少， 继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。
• 所有类型休克中最常见，分失血性和非失血性。 • 前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出
Champion HR. bat fluid resuscitation : introduction and overview of conferences. J Trauma , 54〔5 Suppl〕 :S7〕，
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血容量不足，血流动力学障碍：
创伤
血流动力学不稳定
失血
线粒体功能障碍
休克
容
烧伤
组织灌注不足 氧输送降低 器官衰竭 血管内皮损伤
组织液渗出
血液高凝状态
急性应激状态
突发打击
重要脏器损伤
或功能失调
有效循环血量锐减
休
克
剧烈疼痛、恐惧等
组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题
补液目的
➢ 提供每日基础液体需要量 ➢ 维持正常的血容量和血液动力学稳定 ➢ 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 ➢ 改善微循环 ➢ 维持适当的血浆胶体渗透压 ➢ 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 ➢ 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 ➢ 保证足够的氧运输 ➢ 促进利尿 ➢ 其他
什么样的病人需要液体复苏？
细胞内水分 0ml
细胞外水分 1000ml
血管外水分 750ml
血管内水分 250ml
液体复苏成功标准
传 统 血压、心率、尿量、全身表现等
新增指标-1
氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一
心脏指数>4.5（2） 氧供指数>600（2） 氧消耗指数>170（2）
液体复苏成功标准
新增指标-2
液体复苏的目的
迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（） 预防或减少多脏器功能不全综合征（）
液体复苏的主要目标：良好的组织灌注
• 大量证据表明 • 适当的组织灌注可改善急危重症患者的
结局 • 其中适当和足够的血容量必不可少
液体复苏的时机
• 越早越好； • 在动态监测下进行； • 必要时放置漂浮导管监测； • 在复苏过程中不断评估并及时调整
混和静脉血氧饱和度 （） 静脉高碳酸血症（ ） 组织氧水平（ ）
关注患者的液体治疗
容量反应性是指心脏每搏输出量或心排血量伴随着容量负荷增加而显著增加的状况。是全新的血流动力学 监测方式，它以心肺交互作用为基本原理，将循环系统受呼吸运动影响的程度作为衡量指标，以此预测 循环系统对液体负荷的反应结果，进而对循环容量状态进行判断。对于自主呼吸患者、严重心律失常患 者、低潮气量患者和接受大量去甲肾上腺素治疗的患者，功能性血流动力学指标无效，应改用被动抬腿 试验评估其容量反应性。不论受试患者是否存在心律失常及采用何种通气模式，临床用被动抬腿试验引 发的心排血量变化情况预测患者容量反应性都是可靠的。
急危重病人增加灌注治疗目标
• 心率
80~110
• 尿量
25
•
>60
•
8~12
•
>25~30%
•2
>70%
•
5~12
• 24小时内血乳酸小于 2
液体复苏种类
晶体
胶体
血及血制品
●生理盐水 ●林格氏液
天然胶体 人工胶体
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量的一部分？
容量反应性 评估
• 被动抬腿实验：液体复苏是恢复感染性休 克患者有效循环血量、改善组织灌注、纠 正细胞缺氧的重要手段。然而感染性休克 患者的心功能往往成为液体复苏的限制因 素，表现为对容量治疗无反应，即通过快 速补液、增加心脏的前负荷，并不能提高 心输出量，反而可能增加肺水肿的风险。 预测容量反应性可以避免盲目补液、降低 补液风险，对指导容量治疗有重要的临床 价值。被动抬腿试验()模拟了内源性快速补 液：
主要取决于所选的液体！
等渗晶体的优缺点
优点
晶体液低廉
扩容有效（静脉输注 后即达峰）
能更好保护肾功能
万一过量能很快在组 织和血管之间重分 布
缺点 只有一过性血流动力
学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 扩容时，须输注4到5
倍的液体才能满足
平衡盐液1000ml 体内总水分1000ml
血乳酸 组织氧供和氧需求失衡的间接反应，
大致能反映低灌注和休克的严重程度。
指标 ≤2。
液体复苏成功标准
新增指标-3
碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况
-15 ，则有生命危险 ≤-6，、明显增加
液体复苏成功标准 新增指标-4
胃粘膜内 ( ) 反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：>7.30
液体复苏成功标准 其他指标
关注患者的液体治疗
容量反应性
微循环与休克治疗
评估
休克的核心病理生理过程是有效循环血量减少，治疗的根本目标是快速 纠正组织缺氧，改善氧代谢障碍，这就决定了液体复苏在休克治疗中 的重要地位。通过提高心输出量或动脉血氧含量增加氧输送是纠正组 织缺氧的主要手段。
早期充分液体复苏可增加休克患者心脏前负荷，从而增加心输出量并提 高氧输送量。通过对微循环状态监测，临床可有效预测休克患者组织 缺氧状态，准确把握液体复苏的时机。以微循环为导向的休克治疗在 现代休克治疗中的地位日趋重要，推动休克治疗进入一个新的历史阶 段。强调了早期改善微循环在患者液体治疗中的重要作用。
• 被动抬腿实验（）前的基线体位为半卧位 45°，然后将患者上身放平，被动抬高患者
快速补液实验能够评估患者对容量负荷的反应， 评价血容量减少的程度，从而指导输液。
• 快速补液实验： • 在30分内输入500-1000晶体液或300-500胶体
液，同时密切监测病人的反应：观察血压、心 率、尿量、肢体温度等反应器官灌注的指标， 同时，密切观察肺部啰音等肺水肿的征象，评 价机体对快速补液的耐受性。
目前临床用的微循环监测方法包括正交偏振光谱成像术、旁 流暗视野成像技术等。以乳酸清除率为目标导向的液体复 苏能够降低重症监护室（）高乳酸血症患者的住院病死率。 早期乳酸监测能够带来良好的液体复苏效果与后期合理的 液体限制，这是 患者液体治疗的理想模式，但是，最佳的 液体治疗微循环指标与目标值尚未确立，临床仍处于不断 摸索阶段。无创、简单、持续将是微循环监测的未来发展 方向。
关注患者的液体治疗
容量反应性 评估
微循环指导下的液体治疗 液体治疗在纠正休克的过程中始终是 排在第一位的。治疗方案应紧密结合 大循环和微循环监测。当严重脓毒血 症患者、分布性休克患者体循环指标 已改善，而脏器功能改善不佳时，临 床更应高度关注患者微循环指标的监
关注患者的液体治疗
容量反应性 评估
当患者组织细胞出现灌注不足或处于缺氧状态时，即应开 始积极补充液体、恢复容量，保证其组织灌注。与延迟的 液体治疗相比，早期液体治疗能更显著地改善休克患者微 循环灌注情况。