出院记录及出院指导
出院指导
脊柱外科
一、出院指导内容
包括饮食、用药、活动与休息、定期复 查、特别指导、功能锻炼、再次就医等 内容。
二 、出院指导的方法
护士熟悉患者病情，熟悉患者的知识文 化水平，能够有目的、针对性地对患者 进行出院指导，出院指导的对象不仅是 患者，还要求家属同时参加，这样在患 者出院后，既有人监督和帮助，又能够 及时得到鼓励和支持，提高了患者恢复 健康的积极性，增加了康复训练的准确 性，并采用让患者复述、解释的方法。
4、正确搬物姿势：提物拣物时可下蹲， 避免腰部弯曲负重 5、定期（1-2个月）复查X片，了解内 固定有无移位及骨折愈合。
脊柱侧弯出院指导
1、手术后两周伤口拆线，四周后可扶 患者坐起，给予支架固定后鼓励患者下 地活动，指导患者多做四肢活动，避免 做躯体侧屈、扭转、弯腰等动作。活动 强度应循序渐进，避免疲劳，同时注意 观察有无呼吸困难、腹胀等支架综合征 症状
颈椎病病人出院指导
6、保持正确的工作体位：应避免过于 低头，特别是“埋头”工作的人群应隔 时调整颈部姿势，并适当活动颈部。这 样有助于促进颈部的血液循环，加强局 部肌力，保持颈椎的稳定性。乘车时抓 好扶手，系好安全带，以防紧急刹车扭 伤颈部。 7、三个月、半年、一年定期复查。有 不适随时来医院检查。
腰椎间盘突出院指导
3、恢复期保持正确的站立、行走、坐位及劳 动姿势，保持腰部直立，经常变换体位，避 免长时间同一姿势，减少腰椎慢性劳损的发 生 4、行单纯腰椎间盘突出摘除术的患者三周后 佩带腰围逐步离床活动，并继续带腰围3个月 左右；行腰椎间盘突出摘除加内固定的患者 一个月后带支架逐步下床活动，并继续带支 架3个月左右。支架和腰围在睡觉时可取下。 并尽量在久坐和弯腰负重时使用保护腰部。
医生的工作职责病人出院指导与跟进
医生的工作职责病人出院指导与跟进医生的工作职责：病人出院指导与跟进医生是社会中一群充满责任感和使命感的职业人士，他们在医疗工作中扮演着重要的角色。
除了诊断和治疗疾病，医生还有着一项重要职责，那就是为病人提供出院指导和跟进服务。
这项职责对于病人的康复和健康非常重要。
本文将探讨医生在病人出院指导与跟进方面的工作职责。
1. 出院指导病人出院指导是医生工作中至关重要的一环。
在病人即将出院之前，医生需要与病人及其家属进行详细的讨论和沟通，以确保病人能够顺利地回到家中并继续康复。
出院指导内容包括但不限于以下几个方面：1.1. 用药指导：医生应向病人及其家属详细解释所开药物的用途、用量、使用方法以及可能存在的副作用。
并告知应严格按照医嘱使用药物，并遵循药物的使用周期。
1.2. 饮食指导：根据病人的具体疾病和身体状况，医生应为病人提供合理的饮食指导。
这包括合理的营养选择、限制某些食物的摄入等。
饮食指导的目的是为了帮助病人通过合理的饮食习惯促进康复。
1.3. 活动指导：根据病人的健康状况，医生应为其提供适当的活动指导。
这包括适度的运动、避免过度劳累和注意身体姿势等。
活动指导的目的是为了避免病人因活动不当而对康复造成负面影响。
2. 出院跟进医生在为病人提供出院指导的同时，还需要进行出院跟进工作。
这是为了监测病人从出院后期顺利进行到康复阶段，并防止病情复发。
出院跟进工作包括但不限于以下几个方面：2.1. 随访服务：医生需要安排并进行病人的随访服务。
这包括预约复诊、电话随访、远程医疗等形式。
通过随访服务，医生可以及时了解病人的康复情况，发现并解决可能存在的问题。
2.2. 病人教育：通过出院跟进工作，医生可以为病人提供进一步的健康教育。
这包括告知病人如何保持良好的生活习惯、如何避免可能的致病因素等。
这样可以帮助病人更好地管理自己的健康，并降低疾病复发的风险。
2.3. 病例沟通：医生在出院跟进过程中还需要与其他医护人员进行病例沟通，以确保病人的医疗记录得到及时更新和共享。
出院指导（合集5篇）
出院指导（合集5篇）第一篇：出院指导急诊综合科出院顾客温馨提示尊敬的顾客，您在我科住院，经过一段时间治疗，已临床康复出院，感谢您在住院期间对我们工作的支持与配合。
但疾病的完全康复分为在医院的治疗期与出院后的康复期，故在出院后您可能碰到一些与疾病康复相关的问题，现在我们为您提供这方面的知识和一些注意事项与建议，希望对您有所帮助，并衷心祝愿您身体健康！活动与休息1、出院后短时间内注意休息，避免过度劳累，活动量以不感到疲劳为宜，尽量减少出入公共场所，以免因抵抗力低下而诱发感染。
2、养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练，防止睡眠规律紊乱，每日睡眠不少于8小时。
正确用药1、请严格按医生规定的时间、给药途径、方法用药，若有特殊注意事项，出院前医师会及时向您交待。
2、用药物若有异常反应请及时就诊。
饮食与营养1、养成良好的饮食习惯，定时定量，加强营养的摄入，忌烟、酒。
2、胃肠道、肝、胆、胰、溃疡病患者、高脂血症、冠心病、消耗性疾病及外科手术后的病人，要注意食物中各种营养素的搭配，必要时请咨询营养师或医师。
3、进餐时，室内应整洁，空气清新，食具清洁，食物的调制要注意色、香、味。
用餐提倡分餐制。
4、保持口腔卫生，饭后要漱口，必要时治疗口腔或牙齿疾病。
自我保健与复查1、疾病恢复期应学会自我调节，保持心理健康，多听轻松愉快的音乐，适当参加社会活动。
阅读有关疾病保健的杂志、书籍、增加自我保健知识。
身体状况允许时，可适当散步或遵医嘱逐步加大活动量。
1、您康复出院后，应听从医师的指导，定期复查。
若有不适，应引起重视，及时就诊。
复诊与联系1、我们为急诊综合科，由于出院顾客相对病种较多，以上建议不一定完全适合于您，如果您有相关自己疾病的知识需要咨询与了解，欢迎您随时来电，我们的咨询电话24小时为您开通，电话号码：0571－83865999。
2、当然如果您在出院后出现新的身体不适或有明显病情改变，我们建议您最好能及时来院复诊，以免耽误您的病情。
出院记录和出院小结
出院记录和出院小结出院记录和出院小结700字出院记录：患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX 月XX日入院诊断：XX病（具体病情）出院诊断：XX病（具体病情）主诉：XXX（患者或家属主述的症状）现病史：患者的病情起源、发展过程描述既往史：患者过往疾病、手术等重要病史个人史：患者个人生活习惯、社会环境等入院体格检查：一般情况：患者体态、意识状态等的评估生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等各系统检查：心肺、消化、神经等系统的检查实验室检查：血常规、生化指标、影像学等辅助检查：电生理、内窥镜等检查结果治疗过程：住院期间的药物治疗情况及相关治疗措施手术或操作过程：如果有手术或操作，必要时描述手术过程疗效及不良反应：治疗效果和患者的不良反应记录护理情况：患者的护理措施及效果出院指导：1. 饮食方面：控制饮食、注意饮食禁忌等2. 用药指导：对出院后的用药进行详细说明3. 生活指导：指导患者的日常生活注意事项4. 随访指导：指导患者复诊及后续治疗安排5. 患者家属交代事项：与家属沟通的重要内容出院小结：本次入院主要诊断XXX病，治疗经过如下：患者住院期间，经过综合治疗，病情得到了较好的控制和改善。
患者接受了XXX治疗以及其他辅助治疗手段，症状明显缓解，相关检查结果也得到了改善。
期间的生活护理措施得到患者和家属的积极配合，对疾病的康复起到了重要的作用。
出院后的指导重点包括饮食控制、药物使用、日常生活注意事项等方面。
患者及家属对出院指导内容已经充分了解并积极配合。
在出院后，患者需定期复诊，根据医生的安排进行继续治疗和随访，以便进一步巩固疗效并避免病情反复。
在本次住院治疗中，患者及其家属与医护人员建立了良好的沟通与合作关系，治疗期间得到了充分的关怀和照顾。
本次出院记录于XX年XX月XX日作出，备案并留存档案。
祝患者早日康复。
主治医生：XXX 签字：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。
出院记录及出院指导
注意观察身体 状况，如有异
常及时就医
后续治疗方案及建议
药物治疗：根据病情需要，遵医嘱 按时服药
生活方式调整：保持健康的生活方 式，如饮食、运动等
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复查计划：按照医生建议的时间进 行复查
心理支持：如有需要，寻求心理支 持或心理咨询
出院指导
第四章
日常护理及注意事项
保持伤口清洁干燥，避免感染
第一次随访：出院后一周内
第三次随访：出院后三个月
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第二次随访：出院后一个月
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第四次随访：出院后六个月
随访方式及联系人
电话随访 家庭访视 邮件联系 医疗机构随访
随访内容及目的
随访时间：出院后定期进行随访，如每周、每月或每季度 随访方式：电话、邮件、面对面等方式 随访内容：了解患者出院后的病情状况、用药情况、康复进展等 随访目的：评估治疗效果，调整治疗方案，提供康复指导，预防复发和并发症
避免暴饮暴食， 遵循少食多餐的 原则
康复训练及锻炼建议
康复训练：根据患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划，包括关节活动、肌肉 力量训练等。
锻炼建议：鼓励患者进行适当的体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，以增强体质， 提高免疫力。
注意事项：在康复训练和锻炼过程中，应注意避免过度疲劳和受伤，如有不适，应及 时就医。
定期复查：出院后应定期到医院复查，以便及时了解身体恢复情况，调整康复训练和 锻炼计划。
心理调适及情绪管理
保持积极心态，面对疾病和治疗的 挑战
寻求社会支持，与家人和朋友保持 联系
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学会放松技巧，缓解焦虑和压力
出院记录模板范文
出院记录模板范文出院日期：xxxx年xx月xx日入院日期：xxxx年xx月xx日住院号：xxxxxx患者信息：姓名：xxx 性别：xxx 年龄：xxx诊断：xxx科室：xxx 病区：xxx主治医生：xxx 责任护士：xxx入院经过：患者于xxxx年xx月xx日入院，入院时主诉xxxxx，并 begdiagn后由xxx科收入。
入院时患者意识清楚，神经系统无明显异常。
全身情况一般，查体：双肺呼吸音清，心率xx次/分，心律正常。
诊疗经过：入院后患者积极配合各项检查和治疗，根据临床表现及辅助检查结果，经过以主治医生为中心的科学诊疗团队的共同努力，给予以下治疗措施：①xxx治疗；②xxx药物治疗；③xxx辅助治疗；④xxx康复训练。
患者住院期间，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、心电图、X光片、CT等检查结果显示：xxxx。
患者病情稳定，未出现明显并发症及住院期间重要病情变化。
治疗效果：患者住院期间，通过各项治疗措施的综合应用，患者病情得到有效控制。
经过医生和护士的共同照料，患者的症状逐渐减轻，体温正常，心、肺、肝、肾等重要脏器功能恢复良好。
出院指导：1.注意休息，保持良好的作息规律，避免过度疲劳。
2.饮食宜清淡易消化，避免食用过量刺激性食物。
3.加强锻炼，适量运动，提高身体素质。
4.按医嘱服药，定期复诊，保持用药的连续性。
5.保持室内空气流通，减少暴露在污染环境中的时间。
6.保持心态愉快，避免过度焦虑和紧张。
备注：患者在本次住院期间配合治疗积极，病情得到较好的控制，症状逐渐缓解。
在科室医护人员精心照料下，患者情绪稳定，未出现明显的低落和焦虑。
家属配合良好，积极参与康复训练和护理指导。
出院时患者精神状态良好，生活自理能力正常，无特殊情况需要继续留院治疗。
出院小结 出院记录
出院小结出院记录出院小结患者姓名：X 性别：男年龄：60岁入院日期：XX年XX月XX日出院日期：XX年XX月XX日主要诊断：1. 冠心病（ACS）；2. 心力衰竭；3. 高血压；4. 腺癌。
入院时患者主要症状为胸闷、心悸、活动后气短加重，并伴有心绞痛。
入院后，经过详细病史询问、体格检查及相关检查，患者被诊断为冠心病（ACS）。
进行心肌酶谱、心电图及冠脉造影等相关检查，结果支持了此诊断。
根据患者情况，采取了以下治疗措施：控制疼痛、稳定心血管状态、改善心功能、抗凝治疗等。
在这一过程中，患者症状得到缓解，心电图示ST 段恢复正常，血流动力学稳定。
进一步的检查及与多科室协作后，患者被发现伴有心力衰竭。
经过充分的尿液、血液检查，并进行了多普勒超声心动图检查等，确定了心功能减退的诊断，调整了治疗方案。
在电解质平衡及水盐调控、容量管理、药物治疗等方面进行了综合治疗。
患者心功能逐渐恢复，体力活动耐受度明显提高。
患者同时患有高血压，根据血压水平及相关检查，确诊为高血压，并通过合理用药控制患者的血压，血压稳定在合理范围内。
另外，患者还被病理学发现患有腺癌。
在此期间，患者接受了其他科室的治疗，在腺癌的治疗中，我们积极参与并提供相应治疗的支持，确保治疗的顺利进行。
治疗过程中，患者配合治疗，积极参与康复训练。
患者病情得到有效控制，症状明显改善，生命体征稳定，病情控制良好。
并在医生的指导下接受相关的家庭护理指导，以适应日常生活的需要，并了解相关的合理用药知识。
出院建议：1. 坚持药物治疗：患者需长期服用抗心绞痛及抗高血压药物，控制血压和症状；2. 注意饮食调理：限制胆固醇及氯化钠摄入，保持体重，避免过度饮食；3. 合理活动：适量参与体力活动，但不过度劳累，根据身体状况调整运动强度；4. 规律复诊：患者需按时复诊，定期检查心电图、心脏超声、血压及血液检查等项目；5. 康复锻炼：根据个体情况，进行适当的康复锻炼，提高体力和心功能；6. 注意生活方式：戒烟、限制酒精摄入，避免过度紧张与焦虑。
出院记录及出院指导
若再次出现上腹剧烈疼痛应及时就诊
出院后4-6周，避免举重物和过度劳累，逐渐加强锻炼，劳逸结合，保持心情舒畅
做好出院后的饮食指导，禁止进食辣椒、浓茶、咖啡及高脂肪食物，宜给予高营养、高蛋白、高热量、易消化的饮食，促进病人的康复
急性胰腺炎出院指导
注意饮食卫生，多吃易消化的食物，忌食生冷、油炸、刺激性的食物，不宜暴饮暴食
01
进食后不宜做剧烈运动
02
保持大便通畅，特别是老年人及肠功能不全者
03
如出现呕吐、腹痛、腹胀、肛门排气排便停止，请及时就诊
04
肠梗阻患者出院指导
出院后一周逐步恢复日常活动，3个月避免提重物、剧烈运动和重体力劳动，如登山、骑自行车、上下楼梯、跑步等，因为使用的补片需3-6个月后才能和人体组织完全融合。
肠造口不是一种疾病，只是排便方式的改变，因此，不必限制饮食。
在身体状况恢复的情况下，肠造口者可重返工作岗位，但要避免重体力劳动，以免形成造口旁疝或造口脱垂等。
平时可适当参加体育锻炼，如散步、打太极拳等，但避免剧烈的运动。
肠道造瘘口患者出院指导
谢谢！
包括出院带药及出院指导
出院带药应写明名称、服用剂量、服用方法及服用疗程
出院指导应包含本次住院主病的饮食、生活的注意事项、需要复诊与否和复诊的具体时间、带引流管的注意事项、是否建议择期再住院手术或二次手术等等
涉及其他科疾病应建议相关科室就诊随诊
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出院医嘱
饮食指导：饮食合理，营养得当。建议膳食：高蛋白、低盐、低糖、低脂肪、低胆固醇、清淡易消化饮食。
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出院指导
1、饮食指导：饮食合理，营养得当。建议膳食：高蛋白、 低盐、低糖、低脂肪、低胆固醇、清淡易消化饮食。 2、合理的休息和运动：注意休息，劳逸结合，保持情绪 稳定，保证充足的睡眠，如果体力允许，可做适度的锻 炼，应选择一些轻松的有氧运动，如散步。术后一个月 内避免重体力劳动。 3、切口护理：根据病人术后天数，告知病人切口处敷料 应保持干燥，如有渗血、渗液，要及时到医院换药。正 常切口拆线后1周内，避免浸水，两周内避免擦洗，两周 后可沐浴。内衣选择柔软、宽松、全棉的衣服。 4、用药指导：按时服药、正确服药、按医嘱服药。
• 肥胖者控制体重。
• 适当休息，1-2周后可恢复正常生活与工作，术后3周内 勿提重物。
• 带T管出院：应尽量穿宽松柔软的衣服避免引流管受压； 沐浴时，应用塑料薄膜覆盖引流管处，以防增加感染的 机会。避免过度活动，以免牵拉T管而至其脱出。每天更 换引流袋一次，并记录引流液的颜色、量、性状。若发 现引流液的异常或身体不适等，应及时就医。
• 肠造口不是一种疾病，只是排便方式的改 变，因此，不必限制饮食。
• 在身体状况恢复的情况下，肠造口者可重 返工作岗位，但要避免重体力劳动，以免
形成造口旁疝或造口脱垂等。 Nhomakorabea• 平时可适当参加体育锻炼，如散步、打太 极拳等，但避免剧烈的运动。
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谢谢！
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• 肠造口不是一种疾病，只是排便方式的改 变，因此，不必限制饮食。
• 在身体状况恢复的情况下，肠造口者可重 返工作岗位，但要避免重体力劳动，以免
形成造口旁疝或造口脱垂等。
• 平时可适当参加体育锻炼，如散步、打太 极拳等，但避免剧烈的运动。
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肠道造瘘口患者出院指导
• 穿着宽松柔软的衣服，避免过紧衣物或腰 带对造口的压迫。
• 合理进食，勿暴饮暴食，忌酒及生冷油腻的食物； 高脂血症者建议内分泌科就诊控制血脂及血糖；胆 源性胰腺炎者建议择期手术
• 若再次出现上腹剧烈疼痛应及时就诊
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出院后4-6周，避免举重物和过度劳累，逐渐加强 锻炼，劳逸结合，保持心情舒畅
• 做好出院后的饮食指导，禁止进食辣椒、浓茶、咖 啡及高脂肪食物，宜给予高营养、高蛋白、高热量、 易消化的饮食，促进病人的康复
• 必须包括有入院情况介绍（包括阳性症状、主要 体征和入院时实验室检查报告），尽量与入院记录 保持一致，为入院诊断提供依据。
• 入院诊断（中西医）。
• 入院后的诊疗过程、出院时的一般状况及查体
• 出院诊断（中西医）
• 出院医嘱
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注意转科病人在入院后的诊治过程记录中需要记录 转科前后的主要情况，记录转科的原因。
出院医嘱书写规范
出院记录
• 出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况 的总结，应当在患者出院前24小时内完成， 若因患方原因当日或紧急出院时应予出院 后24小时内完成。内容包括入院情况、入 院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、 出院医嘱。
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出院记录注意事项
• 必须有记录日期，有主诉并与入院记录保持一致， 有入院时间、出院时间、住院天数。
• 合理饮食，定时进餐，以低脂肪，低胆固醇，清淡易消 化为原则，忌暴饮暴食，辛辣刺激性食物，忌烟酒，咖 啡，浓茶，肥肉，动物内脏，蛋黄等，尽量用植物油， 适当进食高蛋白食物，如瘦肉，鸡肉等。
• 胆囊切除后常有大便次数增多现象，数周或数月后逐步 减少，如持续存在或腹胀、恶心呕吐、黄疽、白陶土样 便、茶色尿液、全身不适或伤口红、肿、热、痛等症状， 应及时到医院检查。
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肠梗阻患者出院指导
• 注意饮食卫生，多吃易消化的食物，忌食 生冷、油炸、刺激性的食物，不宜暴饮暴 食
• 进食后不宜做剧烈运动
• 保持大便通畅，特别是老年人及肠功能不 全者
• 如出现呕吐、腹痛、腹胀、肛门排气排便 停止，请及时就诊
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腹外疝术后出院指导
• 出院后一周逐步恢复日常活动，3个月避免提 重物、剧烈运动和重体力劳动，如登山、骑 自行车、上下楼梯、跑步等，因为使用的补 片需3-6个月后才能和人体组织完全融合。
• 出院后平时生活饮食要有规律，注意保暖， 避免感冒和咳嗽；有吸烟史的病人注意戒烟， 避免过度紧张和疲劳，一周后来院复查。
• 伤口周围局部组织隆起是手术创面和非细菌 性炎症反应，三个月后基本正常。
• 术后多进食蔬菜水果，含纤维多的食物，保 持大便通畅，防止便秘。
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肠道造瘘口患者出院指导
• 穿着宽松柔软的衣服，避免过紧衣物或腰 带对造口的压迫。
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出院指导
5、带引流管出院：避免过度活动，勿拉拽 引流管，避免引流管脱出；衣服应宽松柔软， 勿使引流管受压、打折；保持局部清洁干燥， 用防水贴膜覆盖置管处后可淋浴；每1-2天 更换引流袋，定期（2周-1月）复诊；若出 现引流口渗液、引流管脱落、堵管、腹痛、 发热等应立即就诊，变化随诊。
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胆囊切除术出院指导
• 入院诊断和出院诊断需要与入院记录、首页保持一 致。
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出院医嘱
• 包括出院带药及出院指导
• 出院带药应写明名称、服用剂量、服用方 法及服用疗程
• 出院指导应包含本次住院主病的饮食、生 活的注意事项、需要复诊与否和复诊的具 体时间、带引流管的注意事项、是否建议 择期再住院手术或二次手术等等
• 涉及其他科疾病应建议相关科室就诊随诊
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阑尾切除术出院指导
• 保持切口清洁，术后一周左右拆线 • 注意生活规律，忌暴饮暴食，近期饮食营
养易消化，保持大便通畅 • 适当活动，1个月内避免重体力劳动及剧烈
活动。 • 如出现腹痛、腹胀，发热等症状及时就诊。
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急性胰腺炎出院指导
• 正确认识胰腺炎易复发特性，强调预防复发的重要 性，积极消除诱发胰腺炎的因素