临床护理实践指南 第一章
临床护理实践指南(2011版)
临床护理实践指南临床护理是医疗服务的一部分，旨在为患者提供高质量的护理。
临床护理实践指南为护士提供了一种基于最新证据和最佳实践来指导其工作的方法。
2011版的临床护理实践指南旨在提供护士在日常实践中所需的知识和技能，以便为患者提供最佳的护理。
第一章：患者评估与护理计划1.1 患者评估：包括身体状况、精神状况、社交状况、家庭状况等综合评估。
护士应根据患者的病史、主诉和体征，制定相应的护理计划。
1.2 护理计划：护士应根据患者的评估结果，制定个性化的护理计划，并与患者及其家属进行沟通和共同决策。
第二章：感染控制与预防2.1 感染控制：护士应熟练掌握感染控制的基本原则和方法，包括手卫生、穿戴个人防护装备、正确使用消毒剂和灭菌器械等。
2.2 预防措施：护士应了解各类感染的传播途径，如呼吸道、血液、消化道等，并采取针对性的预防措施，如接种疫苗、保持环境清洁等。
第三章：药物管理与临床技能3.1 药物管理：护士应熟悉常用药物的剂量、途径和给药方式，并确保正确、安全地给药。
护士还应掌握药物不良反应的监测和处理方法。
3.2 临床技能：护士应掌握常用的临床技能，如静脉输液、导尿、换药等，并严格按照操作规范进行操作，确保安全和有效。
第四章：急救与复苏4.1 急救：护士应熟悉基本的急救程序，包括心肺复苏、止血、处理创伤等，并能够快速、准确地处理急救情况。
4.2 复苏：护士应掌握恢复患者呼吸和心跳的方法，包括使用自动体外除颤器、胸外按压等，并能够有效地实施复苏措施。
第五章：慢性病管理与康复护理5.1 慢性病管理：护士应了解常见慢性病的管理方法，包括高血压、糖尿病、哮喘等，并与医生和其他护理团队成员合作，制定个性化的管理计划。
5.2 康复护理：护士应了解康复护理的基本原则和方法，包括功能训练、康复指导等，并能够与患者及其家属合作，实施康复护理措施。
结论：临床护理实践指南是护士日常工作的重要参考，通过提供最新的证据和最佳实践，帮助护士提供高质量的护理服务。
临床护理实践指南2011版
临床护理实践指南2011版临床护理实践指南（2011版）中华人民共和国卫生部中国人民解放军总后勤部卫生部目录第一章清洁与舒适管理一、病室环境管理二、床单位管理三、晨晚间护理四、口腔护理五、会阴护理六、协助沐浴和床上擦浴七、床上洗头第二章营养与排泄护理一、协助进食和饮水二、肠内营养支持三、肠外营养支持四、排尿异常的护理五、排便异常的护理六、导尿七、灌肠八、持续膀胱冲洗第三章身体活动管理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换四、轮椅与平车使用第四章常见症状护理一、呼吸困难的护理二、咳嗽、咳痰的护理三、咯血的护理四、恶心、呕吐的护理五、呕血、便血的护理六、腹胀的护理七、心悸的护理八、头晕的护理九、抽搐的护理十、疼痛的护理十一、水肿的护理十二、发热的护理第五章皮肤、伤口、造口护理一、压疮预防二、压疮护理三、伤口护理四、造口护理五、静脉炎预防及护理六、烧伤创面护理七、供皮区皮肤护理八、植皮区皮肤护理九、糖尿病足的预防十、糖尿病足的护理十一、截肢护理第六章气道护理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通气道（管）放置四、气管插管五、人工气道固定六、气管导管气囊压力监测七、人工气道湿化八、气道内吸引九、气管导管气囊上滞留物清除十、经口气管插管患者口腔护理十一、拔除气管插管十二、气管切开伤口换药十三、气管切开套管内套管更换及清洗十四、无创正压通气十五、有创机械通气第七章引流护理一、胃肠减压的护理二、腹腔引流的护理三、“Ｔ”管引流的护理四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理五、伤口负压引流的护理六、胸腔闭式引流的护理七、心包、纵隔引流的护理八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理第八章围手术期护理一、术前护理二、术中护理三、术后护理第九章常用监测技术与身体评估一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量四、有创血压监测五、心电监测六、血糖监测七、血氧饱和度（SPO2）监测八、中心静脉压监测九、Swan-Ganz导管监测十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）监测十一、二氧化碳分压监测十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测十三、一般状态评估十四、循环系统评估十五、呼吸系统评估十六、消化系统评估十七、神经系统评估第十章急救技术一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）二、环甲膜穿刺三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）五、洗胃六、止血第十一章常用标本采集一、血标本采集二、血培养标本采集三、血气分析标本采集四、尿标本采集五、便标本采集六、呼吸道标本采集七、导管培养标本采集第十二章给药治疗与护理一、护理单元药品管理二、口服给药三、抽吸药液四、皮内注射五、皮下注射六、肌内注射七、静脉注射八、密闭式静脉输液九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液十、中心静脉导管（CVC）维护十一、置入式静脉输液港（PORT）维护十二、静脉给药辅助装置应用十三、密闭式静脉输血十四、局部给药第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理一、化学治疗穿刺静脉的选择二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理三、化学治疗引起口腔炎的护理四、脱发的护理五、骨髓抑制的护理六、生物治疗过敏反应的护理七、生物治疗皮肤反应的护理八、生物治疗流感样症状的护理九、放射治疗性皮肤反应的护理十、放射性口腔黏膜反应的护理第十四章孕产期护理一、子宫底高度和腹围的测量二、四步触诊三、胎心音听诊四、胎心电子监测五、胎动计数六、分娩期护理七、外阴部消毒八、会阴保护九、会阴切开缝合十、会阴护理十一、子宫复旧护理十二、母乳喂养十三、乳头皲裂护理十四、乳房按摩十五、产褥期保健操十六、引产术护理第十五章新生儿及婴幼儿护理一、眼部护理二、脐部护理三、臀部护理四、沐浴五、奶瓶喂养六、非营养性吸吮七、经胃、十二指肠管饲喂养八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测九、吸氧十、暖箱护理十一、光照疗法十二、气管插管内吸痰十三、脐静脉插管换血疗法护理十四、脐静脉置管术后护理十五、外周动、静脉同步换血疗法十六、新生儿复苏十七、体重测量十八、身高测量十九、头围、胸围、腹围测量二十、婴幼儿喂养二十一、口服给药第十六章血液净化专科护理操作一、血液透析二、血液灌流三、血浆置换四、血液滤过五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）六、自动化腹膜透析（APD）七、更换腹膜透析短管八、腹膜透析导管外出口处换药及护理九、腹膜平衡试验（PET）十、腹膜透析新患者培训第十七章心理护理一、收集心理社会资料二、护患沟通三、患者情绪调节四、压力与应对五、尊重患者权利六、利用社会支持系统七、疼痛评估与控制八、临终关怀附录:1.Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）2.Norton压疮危险因素评估表3.Braden压疮危险因素评估表4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期5.静脉炎分级标准6.糖尿病足的Wagner分级法7.儿童气管插管型号选择标准8.皮肤急性放射损伤分级标准第一章清洁与舒适管理环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。
护理实践指南1-5章
一、填空题1.轴线翻身时，保持整个脊椎平直，翻身角度不可超过60°，有颈椎损伤时，勿扭曲或患者的头部、保护。
（旋转、颈部）2.对抽搐的患者立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有取出，解开衣扣和。
（义齿、裤腰带）3.对发热患者降温过程中出汗时应及时擦干皮肤，随时，保持皮肤和床单清洁干燥，注意，避免虚脱。
（更换衣物、降温后的反应）4.对原因不明的发热慎用，以免影响对及临床症状的观察。
（药物降温、热型）5.水肿病人应限制和水分的摄入，根据病情摄入适当。
（钠盐、蛋白质）6.指导头晕患者改变体位时，尤其时应缓慢。
（转动头部）7.促进有效排痰的方法包括和、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及。
（深呼吸、有效咳嗽、机械吸痰）8.孕妇如患有、疾病应禁用膝胸卧位（心、肾）9.对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、、的饮食，嘱患者多饮水。
（高维生素、足够热量）10.为昏迷患者进行口腔护理时，棉球不可以，禁止。
（过湿、漱口）二、判断题1.为昏迷患者行口腔护理时开口器应从门齿处放入。
（×）2.为患者行会阴护理时应当用棉球由外向内、自上而下擦洗会阴，先清洁尿道口周围，后清洁肛门（×）3.肠内营养支持的患者营养液现用现配，粉剂搅拌均匀，配置后的营养液放置在冰箱冷藏，24h用完。
（√）4.小儿行双腿悬吊牵引时，应注意皮牵引是否向牵引方向移动。
（√）5.对于咯血的患者应指导患者及时用力咳出血块，防止窒息。
（×）6.对于发热患儿应尽早使用药物降温，防止高热引起患儿惊厥。
（×）7.患者长期卧床，为预防压疮，可在受压局部使用橡胶圈将局部悬空。
（×）8.为预防静脉炎的发生，为患者置管时应根据治疗的需要，选择最细管径和最短长度的穿刺导管。
（√）9.指导糖尿病足的患者日常用温水泡脚，保持皮肤清洁。
（×）10. 便秘者指导患者由左向右做环形腹部按摩。
（×）三、单选题1. 符合病人休养要求的环境是（）BA、中暑病人、室温保持在30℃B、儿科病人室内温度宜23℃左右C、气管切开的病人、室内相对湿度40%左右D、产妇病室、应保温、不可开窗2. 下列需用保护具的患者是（）DA、大手术后B、不配合治疗患者C、精神病病人D、谵妄躁动3. 协助患者翻身不妥的是（）CA、有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部B、翻身前后妥善安置各种管路C、轴线翻身时，保持脊椎平直，翻身角度不可超过90°D、石膏固定和伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑4. 需去枕仰卧位的是（）BA、行胸腔穿刺后的病人B、行脊髓穿刺后的病人C、行腹腔穿刺后的病人D、行髂前棘骨穿刺后的病人5. 某病人因车祸脾破裂急诊入院，出现胸闷，气促出冷汗，脉细速，血压9.1/6.7Kpa，护士应立即为其安置（）BA、平卧位B、中凹卧位C、侧卧位D、头低足高位6. 在各种卧位中，下列哪项是错误的（）AA、中凹卧位时，应抬高病人头胸部约30°角，抬高下肢约20°角B、半卧位时，应抬高床头支架成30～60°角C、头低足高位，床尾应垫高15～30cmD、保留灌肠取侧卧位时，病人臀部应垫高10cm7. 协助配合使病员上移、为病员翻身的注意事项，哪项是错误的（）DA、颅骨牵引病员翻身时不可放松牵引B、石膏固定病员翻身后，注意伤侧位置适当C、术后病员翻身时，分泌物浸湿敷料者，先更换，再翻身D、带多导管病员翻身后，注意保持体位舒适8. 病员张某，因一氧化碳中毒急诊入院，护士用平车护送病区，途中输氧和输液应如何处理（）DA、暂停输液，继续吸氧B、暂停吸氧，继续输液C、拔管，暂停输液D、维持输液、吸氧9. 为疼痛病人实施止痛措施时，错误的做法是（）BA、药物止痛与非药物止痛方法应联合使用B、当病人出现较明显疼痛时护士再给予止痛药物C、对中等程度疼痛的病人，可采用非麻醉性止痛药物D、一般情况下，越早为病人实施止痛措施，疼痛越容易控制10. 高热病人的护理措施中，首先应做的是（）DA、口腔护理B、测量体温C、补充体液D、降低体温11. 对痰液粘稠致呼吸困难的病人，以下哪种处理不妥（）CA、帮助病人多翻身B、湿化吸入空气C、用力叩击胸壁脊柱，以利排痰D、必要时用吸引器吸痰12. 肾炎水肿的病人预防压疮不宜（）CＡ、及时更换潮湿的床单Ｂ、每2h变换１次体位Ｃ、骨突出处垫橡皮圈Ｄ、整理床单时不拖拉病人13. 压疮瘀血红润期表现为（）CA、静脉瘀血、表面青紫B、有硬节、水肿青紫C、红、肿、热、触痛，与周围皮肤界限清楚D、坏死、组织发黑14. 频繁而剧烈呕吐给机体带来的严重后果是（）DA、使大量胃液丢失B、营养缺乏、消瘦C、食欲减退D、造成水电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调15护士在晨间护理时发现某患者骶尾部紫红色，触之较硬，并有水泡，请问护士处理错误的是（）BA、避免该处继续受压B、剪去水泡的表皮C、用注射器抽出水泡内液体D、报告护士长16.特殊部位烧伤护理时下列哪项是错误的（）CA、呼吸道烧伤应注意有无喉头水肿的表现B、眼部烧伤早期反复彻底冲洗眼部C、鼻烧伤注意勿清理分泌物防止鼻腔出血D、口腔烧伤早期用湿棉签湿润口腔17. 对呼吸困难病人的护理，以下哪种做法不妥（）CA、勤巡视，多安慰，满足其安全需要B、调节室内空气，保持适宜的温、湿度C、测量呼吸时，向病人解释，以便配合D、需要时给予吸痰和氧气吸入18．晨间护理评估和观察要点包括（） BA、必要时协助患者洗漱、清洁B、倾听患者需求，观察患者的病情变化C、必要时更换被服D、维护管路安全19.为女患者行外阴护理时不妥的是（） DA、留置尿管者，以尿道口为中心用消毒棉球依次向外擦洗B、每次用一个棉球由内向外、自上而下擦洗会阴C、皮肤黏膜有红肿、破溃可涂保护剂软膏D、为防止泌尿系感染，应先行肛门周围的清洁处理20.患者沐浴告知其预防意外跌倒和晕厥的方法不妥的是（） BA、感觉头晕时应先坐下，再呼叫B、进食后30分钟沐浴C、水温不可过热。
《临床护理实践指南》题库
《临床护理实践指南》1～5章一、判断题1、在准备床单位时，如需使用橡胶单或防水布时，应避免其直接接触患者皮肤。
（√）2、营养液输入的管路可输血。
（×）3、导尿过程中，若触与尿道口以外的区域，应重新更换尿管。
（√）4、大量不保留灌肠时，患者应取右侧卧位，臀部垫防水布，屈膝。
（×）5、消化道出血病人灌肠时溶液不得超过500ml，压力要低。
（×）6、颅内高压患者为减轻患者痛苦应取头低足高位。
（×）7、压疮Ⅰ期患者应进行局部皮肤按摩，以阻止压疮进一步发展。
（×）8、伤口敷料使用胶布固定时，为使固定更加有效，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴平行。
（×）9、使用开口器时应从磨牙处放入。
（√）10.为患者行会阴护理时应当用棉球由外向内、自上而下擦洗会阴，先清洁尿道口周围，后清洁肛门（×）11.肠内营养支持的患者营养液现用现配，粉剂搅拌均匀，配置后的营养液放置在冰箱冷藏，12h用完。
（×）12.对于咯血的患者应指导患者与时用力咳出血块，防止窒息。
（×）13.对于发热患儿应尽早使用药物降温，防止高热引起患儿惊厥。
（×）14.患者长期卧床，为预防压疮，可在受压局部使用橡胶圈将局部悬空。
（×）15.为预防静脉炎的发生，为患者置管时应根据治疗的需要，选择最细管径和最短长度的穿刺导管。
（√）16. 指导便秘患者由左向右做环形腹部按摩。
（×）17.患者女性，30岁，右肺病变，一次咯血量大于300ml,责任护士指导病人绝对卧床休息，取患侧卧位，以利于血液与时咳出，预防窒息。
（√）18.护士在护理股骨颈骨折病人时，为其摆放的体位是患肢内旋，足部置中立位，可穿丁字鞋，防止肢体外旋。
（×）19.一患儿半年前感冒发热时出现双眼上吊，四肢抽搐，此次住院体温39.5℃，遵医嘱应与早给予物理降温（×）20.男孩2岁，高热、咳嗽、咳痰、喘憋，夜间咳嗽加剧不能入睡，为缓解症状给予可待因口服。
《临床护理实践指南》 第1-9章(单选)
《临床护理实践指南》——单选题1～5章1、以下有关协助患者沐浴的说法，错误的是：（C）。
A．浴室内应配备防跌倒设施B．床上擦浴时随时注意保暖C．妊娠7个月以上孕妇盆浴时随时观察病情D．注意保护伤口和管路2、腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，应取（D）卧位。
A．侧卧位B．头高足低位C．中凹卧位D．薄枕平卧位3、下列有关灌肠的叙述错误的有（D）。
8910、轴线翻身时，保持整个脊椎平直，翻身角度不可超过（C）。
A．30°B．45°C．60°D．90°11、慢性咳嗽患者，给予（A）的饮食，嘱患者多饮水。
A．高蛋白、足够热量B．低蛋白、高维生素C．低蛋白低热量D．以上均可12、某患者既往消化性溃疡，主诉上腹部不适，口腔喷射出暗红色血液，并伴有食物残渣，根据以上描述，该患者的症状可能为（B）。
A．咯血B．呕血C．呕吐D．不确定13、昏迷患者使用张口器时，应从处（C）放入。
A．门齿B．舌底C．磨牙D．尖牙14、口腔护理时应遵循以下（D）的顺序。
A．牙齿表面→舌面→颊部→舌下→硬腭部B．颊部→舌面→牙齿表面→硬腭部→舌下C．牙齿表面→舌面→颊部→硬腭部→舌下D．牙齿表面→颊部→舌面→硬腭部→舌下15、颅内高压患者应取（B）卧位。
A．侧卧位B．头高足低位C．中凹卧位D．薄枕平卧位16、下列哪一项是适宜的病室湿度（B）。
A．75%～80%B．50%～60%C．20%～30%D．10%～20%17、下列哪项措施不适宜保持病室环境安静（D）。
A．医护人员穿软底鞋B．病室门订橡胶垫19A．可出现发绀、鼻翼扇动B．三凹征见于呼气性呼吸困难C．表现为呼吸频率加快D．辅助呼吸肌参与呼吸活动26、患者呕吐物带粪臭味可提示（B）。
A．胃潴留B．小肠梗阻C．上消化道出血D．以上均不正确27、下列哪项不是呼吸困难患者采取半卧位的目的（C）。
A．扩大胸腔容量B．减少回心血量C．保持呼吸道通畅D．减轻心脏负担28、关于床上擦浴，不正确的操作是（C）。
临床护理试题
临床护理实践指南第一章二。
单选1.病床间距应大于1）1m2)1。
2m 3）1。
5m 4）2m2.暂空床盖被上端应内折1）3/4 2）1/3 3)1/2 4）1/43。
晨间护理是如发现患者眼睑不能闭合，正确的做法是1）每日给红霉素眼膏滴眼2）每日给氯霉素眼膏滴眼3）保持角膜湿润，防止角膜感染4）静点抗生素4.会阴护理是不正确的擦洗方法是1）由外向内,自上而下擦洗会阴2）由内向外，自上而下擦洗会阴3）先清洗尿道口周围，后清洗肛门4）留着尿管者，由尿道口处向远端依次擦洗5.床上擦浴时不正确的做法是1）由下而上，由前到后顺序擦洗2）由上至下，由前到后顺序擦洗3）保护患者隐私，给予遮蔽4）妊娠7个月以上孕妇不宜盆浴6.晨间护理时正确的扫床方法是1）干式扫床2）湿式扫床3)来苏水扫床4)以上都正确7.昏迷患者口腔护理不正确的操作方法是1）因患者意识模糊，棉球不宜过湿2）因患者意识模糊，宜使用干棉球3）操作中注意夹紧棉球4）禁止漱口8.口腔护理时不正确的方法是1）使用开口器时，从切牙处放入2）使用开口器时,从磨牙处放入3）避免弯钳触及口腔黏膜4）操作前后认真清点棉球9.女性患者月经期应采取适宜的会阴护理是1）盆浴2）会阴冲洗3）不宜做会阴护理4）用洁尔阴清洗10.会阴护理时应采取的体位是1）平卧位，两腿略外展2）仰卧位，两腿外展3）截石位4)仰卧位，屈膝，两腿略外展11.进行床上洗头时，不妥的是1)操作前向患者解释洗头目的2)室温应调整至28℃±2℃3)协助患者仰卧位，移枕于肩下4)用眼罩或纱布置于两眼上5)5用不吸水棉球塞入耳道。
12为卧床患者洗头水温宜调至1）30-35℃2）35-40℃3)40-45℃4）55—60℃13.床上梳发遇有头发打结成团时可1）用温水湿润后梳理2）用30％乙醇湿润后梳理3）用70%乙醇湿润后梳理4)用95%乙醇湿润后梳理14 床上擦浴的目的不包括：1）促进血液循环2）清洁舒适3）预防过敏性皮炎4)增强皮肤排泄15 在头床上擦浴过程中患者突然面色苍白，出冷汗，主诉寒战心慌，护士应1) 加快速度尽快完成擦浴2) 请家属协助一起洗浴3）停止操作为患者保暖4) 鼓励患者作深呼吸16 不属于订床单位固定设施的是1）脸盆、热水瓶、茶杯2) 床、床垫、枕芯、大单、被褥3）床旁桌、椅4）床头呼叫装置17 下列需要使用保护具的患者是1）高热2）剧烈腹痛3)大出血休克4）谵妄18 防止躁动不安患者坠床应使用1)床挡2）肩部约束带3）踝部约束带4)膝部约束带19 卧床患者更单操作不妥的是1）平卧的患者若患者病情允许，暂将床头支架放平2）协助患者翻身向对侧卧，枕头移向对侧3）意识不清者应设床档4）一般情況下应更换床上各层床单、橡皮中单20 为卧床患者更单目的不包括1）使病室整洁、美观2）使病床平整无痕3）患者舒适4）预防过敏性紫癜第二章营养与排泄护理二单选题1大量不保留灌肠液的温度是 A．20～25℃ B．25~28℃C．39～41℃D．41～45℃ E．45~48℃2. 大量不保留灌肠肛管插入的长度为 cm,A 7-10cmB 5-7cmC 12—15cmD 10-12cm3 。
临床护理实践指南(1)
五、洗胃（一）评估和观察要点1.评估患者生命体征、意识状态、合作程度、有无洗胃禁忌症。
2.评估患者为口服毒物中毒，分析摄入毒物的种类、剂量、时间，询问是否曾经呕吐以及入院前是否采取其他处理措施，并询问既往是否有胃部疾病史及心脏病史。
（二）操作要点1.备齐用物，配臵洗胃液，温度为35~38°c。
2.患者平卧，头偏向一侧或取左侧卧位。
3.测量应插入的胃管长度，经口腔或鼻腔将胃管缓慢送入胃内，确认胃管在胃内，固定胃管。
4.吸尽胃内容物，必要时留取标本送检。
5.使用洗胃机洗胃时，按照使用说明操作；每次灌洗胃液300~500ml，抽吸，反复冲洗直至洗净为止。
6.遵医嘱拔管并记录，拔管时先将胃管反折或将其前端夹住，以免管内液体误入气管。
（三）注意事项1.呼吸心跳骤停者，应先复苏，后洗胃。
2.洗胃前应检查生命体征，如有呼吸道分泌物增多或缺氧，应先吸氧，再插胃管洗胃。
3.尽早开放静脉通道，遵医嘱给药。
4.当中毒性质不明时，抽出胃内容物送检，洗胃液可选用温开水或等渗盐水，待毒物性质明确后，再使用拮抗药。
5.洗胃时，注意观察灌入液与排出液是否相等，排出液的颜色、气味、性质，一旦排出液呈血性或患者感觉腹痛，血压下降，应立即停止洗胃，及时通知医生予以处理。
6.洗胃完毕，胃管宜保留一定时间，以利再次洗胃，尤其是有机磷中毒者，胃管应保留24h以上，便于反复洗胃。
7.强酸、强碱及腐蚀性药物中毒时禁忌洗胃，胃癌、食管阻塞、胃底食管静脉曲张及消化性溃疡患者慎洗胃。
六、止血（一）评估和观察要点1.评估患者意识状态、合作能力。
2.了解判断出血部位、性质、出血量。
3.评估现场适合止血的物品及条件。
（二）操作要点1.四肢小动脉，中小静脉或毛细血管出血应采用加压包扎止血法，将无菌敷料加压覆盖于伤口上控制出血，同时抬高患肢以避免因静脉回流受阻而增加出血，观察血供情况。
2.头、面、颈部和四肢的外伤出血应采用按压止血法，将手指或拳头压迫伤口近心端的表浅动脉，用力将动脉压向深部的骨骼上。
临床护理实践指南(2011版)
临床护理实践指南（2011版）第一章清洁与舒适管理一、病室环境管理二、床单位管理三、晨晚间护理四、口腔护理五、会阴护理六、协助沐浴和床上擦浴七、床上洗头第二章营养与排泄护理一、协助进食和饮水二、肠内营养支持三、肠外营养支持四、排尿异常的护理五、排便异常的护理六、导尿七、灌肠八、持续膀胱冲洗第三章身体活动管理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换四、轮椅与平车使用第四章常见症状护理一、呼吸困难的护理二、咳嗽、咳痰的护理三、咯血的护理四、恶心、呕吐的护理五、呕血、便血的护理六、腹胀的护理七、心悸的护理八、头晕的护理九、抽搐的护理十、疼痛的护理十一、水肿的护理十二、发热的护理第五章皮肤、伤口、造口护理一、压疮预防二、压疮护理三、伤口护理四、造口护理五、静脉炎预防及护理六、烧伤创面护理七、供皮区皮肤护理八、植皮区皮肤护理九、糖尿病足的预防十、糖尿病足的护理十一、截肢护理第六章气道护理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通气道（管）放置四、气管插管五、人工气道固定六、气管导管气囊压力监测七、人工气道湿化八、气道内吸引九、气管导管气囊上滞留物清除十、经口气管插管患者口腔护理十一、拔除气管插管十二、气管切开伤口换药十三、气管切开套管内套管更换及清洗十四、无创正压通气十五、有创机械通气第七章引流护理一、胃肠减压的护理二、腹腔引流的护理三、“Ｔ”管引流的护理四、经皮肝穿刺置管引流术（PTCD）的护理五、伤口负压引流的护理六、胸腔闭式引流的护理七、心包、纵隔引流的护理八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理第八章围手术期护理一、术前护理二、术中护理三、术后护理第九章常用监测技术与身体评估一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量四、有创血压监测五、心电监测六、血糖监测七、血氧饱和度（SPO2）监测八、中心静脉压监测九、Swan-Ganz导管监测十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）监测十一、二氧化碳分压监测十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测十三、一般状态评估十四、循环系统评估十五、呼吸系统评估十六、消化系统评估十七、神经系统评估第十章急救技术一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）二、环甲膜穿刺三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）五、洗胃六、止血第十一章常用标本采集一、血标本采集二、血培养标本采集三、血气分析标本采集四、尿标本采集五、便标本采集六、呼吸道标本采集七、导管培养标本采集第十二章给药治疗与护理一、护理单元药品管理二、口服给药三、抽吸药液四、皮内注射五、皮下注射六、肌内注射七、静脉注射八、密闭式静脉输液九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液十、中心静脉导管（CVC）维护十一、置入式静脉输液港（PORT）维护十二、静脉给药辅助装置应用十三、密闭式静脉输血十四、局部给药第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理一、化学治疗穿刺静脉的选择二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理三、化学治疗引起口腔炎的护理四、脱发的护理五、骨髓抑制的护理六、生物治疗过敏反应的护理七、生物治疗皮肤反应的护理八、生物治疗流感样症状的护理九、放射治疗性皮肤反应的护理十、放射性口腔黏膜反应的护理第十四章孕产期护理一、子宫底高度和腹围的测量二、四步触诊三、胎心音听诊四、胎心电子监测五、胎动计数六、分娩期护理七、外阴部消毒八、会阴保护九、会阴切开缝合十、会阴护理十一、子宫复旧护理十二、母乳喂养十三、乳头皲裂护理十四、乳房按摩十五、产褥期保健操十六、引产术护理第十五章新生儿及婴幼儿护理一、眼部护理二、脐部护理三、臀部护理四、沐浴五、奶瓶喂养六、非营养性吸吮七、经胃、十二指肠管饲喂养八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测九、吸氧十、暖箱护理十一、光照疗法十二、气管插管内吸痰十三、脐静脉插管换血疗法护理十四、脐静脉置管术后护理十五、外周动、静脉同步换血疗法十六、新生儿复苏十七、体重测量十八、身高测量十九、头围、胸围、腹围测量二十、婴幼儿喂养二十一、口服给药第十六章血液净化专科护理操作一、血液透析二、血液灌流三、血浆置换四、血液滤过五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）六、自动化腹膜透析（APD）七、更换腹膜透析短管八、腹膜透析导管外出口处换药及护理九、腹膜平衡试验（PET）十、腹膜透析新患者培训第十七章心理护理一、收集心理社会资料二、护患沟通三、患者情绪调节四、压力与应对五、尊重患者权利六、利用社会支持系统七、疼痛评估与控制八、临终关怀附录：1.Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）2.Norton压疮危险因素评估表3.Braden压疮危险因素评估表4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期5.静脉炎分级标准6.糖尿病足的Wagner分级法7.儿童气管插管型号选择标准8.皮肤急性放射损伤分级标准第一章清洁与舒适管理环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。
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临床护理实践指南
（2011版）
中华人民共和国卫生部
中国人民解放军总后勤部卫生部
目录
第一章清洁与舒适管理
一、病室环境管理
二、床单位管理
三、晨晚间护理
四、口腔护理
五、会阴护理
六、协助沐浴和床上擦浴
七、床上洗头
第一章清洁与舒适管理
环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。
患者清洁是指采取包括口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴护理及晨晚间护理等操作，使患者清洁与舒适，预防感染及并发症。
一、病室环境管理
（一）评估和观察要点。
1.评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生。
2.评估病室的安全保障设施。
（二）操作要点。
1.病床间距≥1m。
2.室内温度、湿度适宜。
3.保持空气清新、光线适宜。
4.病室物体表面清洁，地面不湿滑，安全标识醒目。
5.保持病室安静。
（三）指导要点。
1.告知患者及家属遵守病室管理制度。
2.指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。
（四）注意事项。
1.病室布局合理，符合医院感染管理要求。
2.通风时注意保暖。
3.工作人员应做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。
二、床单位管理
（一）评估和观察要点。
1.评估患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况、管路情况。
2.评估床单位安全、方便、整洁程度。
（二）操作要点。
1.备用床和暂空床。
（1）移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放于床旁椅上。
（2）从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩。
（3）将棉胎或毛毯套入被套内。
（4）两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。
（5）暂空床的盖被上端内折1/4，再扇形三折于床尾并使之平齐。
（6）套枕套，将枕头平放于床头正中。
（7）移回床旁桌、椅。
（8）处理用物。
2.麻醉床。
（1）同“备用床和暂空床”步骤的（1）（2）。
（2）根据患者手术麻醉情况和手术部位铺单。
（3）盖被放置应方便患者搬运。
（4）套枕套后，将枕头横立于床头正中。
（5）移回床旁桌、椅。
（6）处理用物。
3.卧床患者更换被单。
（1）与患者沟通，取得配合。
（2）移开床旁桌、椅。
（3）将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。
（4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺近侧各层床单。
（5）将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。
（6）松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。
（7）患者平卧，更换清洁被套及枕套。
（8）移回床旁桌、椅。
（9）根据病情协助患者取舒适体位。
（10）处理用物。
（三）指导要点。
1.告知患者床单位管理的目的及配合方法。
2.指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。
（四）注意事项。
1.评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损
2.操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况，注意保暖，保护患者隐私，避免牵拉管路。
3.操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。
4.使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。
5.避免在室内同时进行无菌操作。
三、晨晚间护理
（一）评估和观察要点。
1.了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度等，评估患者清洁卫生及皮肤受压情况。
2.评估病室环境及床单位的清洁程度。
3.操作中倾听患者需求，观察患者的病情变化。
（二）操作要点。
1.根据需要准备用物。
2.整理床单位，必要时更换被服。
3.根据患者病情和自理程度协助患者洗漱、清洁。
（三）指导要点。
告知患者晨晚间护理的目的和配合方法。
（四）注意事项。
1.操作时注意保暖，保护隐私。
2.维护管路安全。
3.眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润，防止角膜感
4.发现皮肤黏膜异常，及时处理并上报。
5.实施湿式扫床，预防交叉感染。
6.注意患者体位舒适与安全。
四、口腔护理
（一）评估和观察要点。
1.评估患者的病情、意识、配合程度。
2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。
（二）操作要点。
1.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。
2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。
3.协助患者取舒适恰当的体位。
4.颌下垫治疗巾，放置弯盘。
5.擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。
6.操作前后认真清点棉球，温水漱口。
7.协助患者取舒适体位，处理用物。
（三）指导要点。
1.告知患者口腔护理的目的和配合方法。
2.指导患者正确的漱口方法。
（四）注意事项。
1.操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。
2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。
3.有活动性义齿的患者协助清洗义齿。
4.使用开口器时从磨牙处放入。
五、会阴护理
（一）评估和观察要点。
1.了解患者的病情、意识、配合程度，有无失禁及留置导尿管。
2.评估病室温度及遮蔽程度。
3.评估患者会阴清洁程度，会阴皮肤黏膜情况，会阴部有无伤口，阴道流血、流液情况。
（二）操作要点。
1.向患者解释会阴护理的目的和配合要点，准备用物。
2.协助患者取仰卧位，屈膝，两腿略外展。
3.臀下垫防水单。
4.用棉球由内向、自上而下外擦洗会阴，先清洁尿道口周围，后清洁肛门。
5.留置尿管者，由尿道口处向远端依次用消毒棉球擦洗。
6.擦洗完后擦干皮肤，皮肤黏膜有红肿、破溃或分泌物
异常时需及时给予处理。
7.协助患者恢复舒适体位并穿好衣裤，整理床单位，处理用物。
（三）指导要点。
1.告知患者会阴护理的目的及配合方法。
2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。
（四）注意事项。
1.水温适宜。
2.女性患者月经期宜采用会阴冲洗。
3.为患者保暖，保护隐私。
4.避免牵拉引流管、尿管。
六、协助沐浴和床上擦浴
（一）评估和观察要点。
1.评估患者的病情、自理能力、沐浴习惯及合作程度。
2.评估病室或浴室环境。
3.评估患者皮肤状况。
4.观察患者在沐浴中及沐浴后的反应。
（二）操作要点。
1.协助沐浴。
（1）向患者解释沐浴的目的及注意事项，取得配合。
（2）调节室温和水温。
（3）必要时护理人员护送进入浴室，协助穿脱衣裤。
（4）观察病情变化及沐浴时间。
2.床上擦浴。
（1）向患者解释床上擦浴的目的及配合要点。
（2）调节室温和水温。
（3）保护患者隐私，给予遮蔽。
（4）由上至下，由前到后顺序擦洗。
（5）协助患者更换清洁衣服。
（6）整理床单位，整理用物。
（三）指导要点。
1.协助沐浴时，指导患者使用浴室的呼叫器。
2.告知患者沐浴时不应用湿手接触电源开关，不要反锁浴室门。
3.告知患者沐浴时预防意外跌倒和晕厥的方法。
（四）注意事项。
1.浴室内应配备防跌倒设施（防滑垫、浴凳、扶手等）。
2.床上擦浴时随时观察病情，注意与患者沟通。
3.妊娠7个月以上孕妇不适宜盆浴。
4.床上擦浴时注意保暖，保护隐私。
5.保护伤口和管路，避免伤口受压、管路打折扭曲。
七、床上洗头
（一）评估和观察要点。
1.评估患者病情、配合程度、头发卫生情况及头皮状况。
2.评估操作环境。
3.观察患者在操作中、操作后有无病情变化。
（二）操作要点。
1.调节适宜的室温、水温。
2.协助患者取舒适、方便的体位。
3.患者颈下垫毛巾，放置马蹄形防水布垫或洗头设施，开始清洗。
4.洗发后用温水冲洗。
5.擦干面部及头发。
6.协助患者取舒适卧位，整理床单位，处理用物。
（三）指导要点。
1.告知患者床上洗头目的和配合要点。
2.告知患者操作中如有不适及时通知护士。
（四）注意事项。
1.为患者保暖，观察患者病情变化，有异常情况应及时处理。
2.操作中保持患者体位舒适，保护伤口及各种管路，防止水流入耳、眼。
3.应用洗头车时，按使用说明书或指导手册操作。
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