住院超过30天科主任大查房记录模板
主任查房记录范文
主任查房记录范文日期：XXXX年XX月XX日时间：上午8点本次查房记录由XXX主任填写，记录的内容如下：床号001：患者姓名：XXX年龄：XX岁主诉：腹痛入院时间：XXXX年XX月XX日现病史：患者患有慢性胃炎，近一周出现腹痛症状加重，伴有恶心、呕吐等不适感。
发病前未发现明显诱因。
生命体征：1.体温：36.8℃2.呼吸频率：18次/分钟3.脉搏：76次/分钟4. 血压：120/80 mmHg体格检查：1.皮肤：无黄染、发红或异常汗湿现象。
2.头部：头颅无外伤，无明显畸形。
3.眼部：结膜正常，无明显充血或分泌物。
4.鼻腔：鼻孔通畅，无异常分泌物。
5.咽喉：咽部无充血，扁桃体无肿大。
6.胸部：呼吸无困难，听诊正常。
7.心脏：心率齐，心音正常。
8.腹部：触诊时感觉肌肉紧绷，压痛明显，肝脾未触及。
9.四肢：肢体无水肿，运动自如。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例升高。
2. 肝功能检查：ALT：45 U/L，AST：30 U/L，TBil：10 μmol/L。
3.腹部超声波：肝脾大小正常，胆囊未见明显异常。
诊断与治疗方案：初步诊断：慢性胃炎急性发作治疗方案：1. 胃粘膜保护剂：每日口服奥美拉唑20mg，早晚各一次。
2.抗酸药物：每日口服铝碳酸镁，根据症状调整剂量。
3. 抗炎药物：每日口服酮替芬50mg，早晚各一次。
4.调整饮食结构：忌烟、酒及辛辣刺激性食物。
病情观察及诊疗过程：患者至今腹痛症状有所缓解，并无明显恶心、呕吐症状。
继续观察并按照治疗方案进行治疗。
在下个查房时间中，将根据患者的病情变化进行调整。
综合评价：患者病情目前稳定，生命体征平稳。
治疗方案与注意事项已向患者及其家属详细解释，并征得同意。
患者遵循医嘱，治疗效果良好。
在随访观察过程中，需要注重病情的持续观察，如果有不适或进一步恶化，需及时更改治疗方案或进一步检查。
主任签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
住院超过30天患者评价分析记录表
经治医师签名： 科主任签名： 时间： 年 月 日
医务科审查
评介意见
是否为合理病例： □ 合理 □ 不合理
不合理原因：
负责人签名： 时间： 年 月 日
住院超过30天患者评价分析记录表
患者姓名：科室住院来自天数住院号入院时间
转科
（是、否）
初步诊断
出院时间
转科
过程
出院诊断
病情摘要
长时间住院原因
分析
科室评估
是否存在过度诊疗：□ 存在 □ 不存在
原因：
服务流程是否合理: □ 合理 □ 不合理
原因：
医患沟通效果： □未沟通 □ 差 □ 一般 □ 好
原因：
纠纷预警可能性： □ 有 □ 不确定 □ 无
主任查房记录范文
主任查房记录范文日期：[具体日期]地点：[病房号]查房主任：[主任姓名]参加人员：住院医师[医师姓名]、实习医师[实习医师姓名]、责任护士[护士姓名]等。
一、病情简介。
患者[患者姓名]，[年龄]岁，男性，因“[主要症状，如反复咳嗽、咳痰伴发热1周]”入院。
入院查体：体温[具体体温]，脉搏[具体脉搏数]次/分，呼吸[具体呼吸数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。
神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
辅助检查：血常规示白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，胸部X线提示双肺纹理增多、紊乱，可见斑片状阴影。
初步诊断为肺部感染。
二、查房过程。
# （一）进入病房。
主任一进病房，就像一阵春风吹进来，患者原本有些紧张的神情都放松了不少。
主任笑着对患者说：“老哥（或者根据患者实际情况称呼），今天感觉咋样啊？”患者回答：“主任啊，还是有点咳嗽，不过比刚来的时候好多了。
”# （二）体格检查。
主任熟练地拿起听诊器，先在患者肺部听了听，一边听一边还跟我们这些小医生说：“你们听啊，这个湿啰音还是比较明显的，不过比之前范围好像小了点，这就是病情在好转的迹象，但可不能掉以轻心啊。
”接着又检查了患者的喉咙、摸了摸颈部的淋巴结等部位，还开玩笑地对患者说：“老哥，你这喉咙有点红啊，是不是偷偷吃辣椒了？这可不行啊，得忌口呢。
”患者连忙摆手说：“没有没有，主任，我可听话了。
”# （三）查看病历和检查结果。
主任坐在病床边的椅子上，接过住院医师递过来的病历和检查报告，仔细地看着。
看了一会儿，抬起头对住院医师说：“这个抗生素用得还挺对症的，不过从白细胞数值下降的趋势来看，咱们可以再观察两天，看看能不能调整一下剂量，别把细菌都给‘赶尽杀绝’了，得给身体里的有益菌留条活路啊。
”然后又对实习医师说：“小伙子（姑娘），你说说这个胸部X线的斑片状阴影代表啥？”实习医师有点紧张地回答：“主任，这应该是肺部炎症的表现吧。
科室大查房记录范文
科室大查房记录范文日期：[具体日期]查房科室：[科室名称]查房人员：主任[主任姓名]、主治医生[主治医生姓名]、住院医生[住院医生姓名1]、[住院医生姓名2]……、实习医生[实习医生姓名1]、[实习医生姓名2]……一、查房背景。
今天可是我们科室每周一次的大查房，那场面，就跟武林高手齐聚华山论剑似的。
各个医生都像是带着自己的“独门秘籍”，准备在这个时候一显身手。
病房里的患者们呢，也都像是等待检阅的士兵，希望我们这些“医疗兵”能给他们带来好消息。
二、患者基本情况。
# （一）患者一。
姓名：李大爷。
床号：10床。
病情：李大爷是因为冠心病住进来的。
这大爷平时就爱抽烟，一天能抽半包呢，那烟就跟他的命根子似的。
现在他老是觉得胸口闷得慌，就像有只小猫在里面抓一样。
主任一到床边，就笑着对李大爷说：“大爷啊，您这烟可得少抽啦，再抽下去，您这心脏可受不了啦。
”李大爷还挺倔：“主任啊，我这抽了大半辈子了，戒不掉喽。
”主任无奈地摇摇头说：“大爷，您看您现在这身体状况，就好比一辆老汽车，本来零件就有点磨损了，您还一个劲儿给它加劣质油（抽烟），那能不出问题吗？”大家听了都忍不住笑了起来，李大爷也若有所思地点点头。
主治医生接着汇报说：“大爷这几天的心电图还是有点不太稳定，我们给他调整了一下药物剂量。
不过他的血压控制得还可以，高压基本在130 140之间。
”主任看了看病例，又仔细检查了一下李大爷的身体，说：“嗯，这个药物调整得没错。
但是大爷的饮食也要注意啊，要清淡一点，那些油腻的、咸的东西就少吃。
”然后转头对实习医生说：“你们要记住啊，对于冠心病患者，生活方式的改变是治疗的重要一环，就像给汽车保养一样，不仅要加好油（正确用药），还得好好保养车身（生活习惯）。
”实习医生们都赶紧点头。
# （二）患者二。
姓名：张女士。
床号：15床。
病情：张女士是因为肺炎住进来的。
她呀，前几天感冒了，没当回事儿，还到处跑，结果就发展成肺炎了。
现在咳嗽得厉害，感觉肺都要咳出来了。
滕州市中心人民医院住院时间超过30天的患者检查监督表 - 副本
住院时间超过30天的患者检查监督表
科室：检查时间：
主（副）主任医师：主治医师：住院医师：得分：
患者姓名
性别
年龄
住院号
住院天数
诊疗科室
上报科室
入院诊断
目前诊断
检查要求
扣分标准
扣分及理由
检查监督项目
大查房
（30分）
1）是否作为大查房重点
2）（副）主任医师或科主任是否通过看病人，对主要病史进行补充询问，仔细查体，及时发现经治医师有无漏问、漏查之处。了解经治医师病历书写情况，病史、体征准确情况，病情分析是否恰当。对查房中的疑难问题，对照查阅最新文献，对病人的诊断治疗予以进一步解决
没有一项扣1分
5
病人准备
告知查房目的□、时间□，病人要求在病室内□。
没有一项扣1分
5
病历准备
完善相关辅助检查□，准备全部影像资料□，熟知病历内容□
没有一项扣1分
5
病房准备
清洁□、整齐□、安静□，家属及陪伴人员应离开病室□，关闭电视音响□
没有一项扣1分
5
物品准备
携带病历资料□专科检查所需要物品，备有血压计□、听诊器□、叩诊锤□、压舌板□、体温计□、手电筒□、手表□、手消液□，手机调于静音或振动状态□。
a．未作为大查房重点扣30分
b．未对病史及查体等进行补充扣2分
c．未检查医疗护理工作扣5分
d．查房无诊治分析扣5分，不明确或太简单扣2分
e．上级医师签字如为他人代签，发现一处扣2分
评价分析记录
（20分）
1）科室组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因
2）讨论内容在科室质量与安全管理小组活动中有记录
住院超过30天患者管理记录本
唐河刘岗医院住院时间超过30天患者管理资料科室名称：2019年度目录1、住院时间超过30天的患者管理与评价制度 (3)2、住院时间超过三十天的患者管理流程图 (4)3、住院时间超过30天的患者专项管理登记表 (5)4、住院时间超过30天的患者病例讨论记录 (6)5、住院时间超过30天患者监督检查标准 (7)6、住院时间超过30天患者统计表 (8)7、住院时间超过30天患者管理与评价自查表 (9)8、住院时间超过30天的患者检查督导及专项通报 (10)住院时间超过30天患者的管理与评价制度一、为有效监控我院住院患者是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，切实减轻群众就医的经济负担，提高医疗服务效能，特制定本制度。
二、各临床科室要采取有效措施，严格控制住院时间，缩短平均住院日。
三、临床各科室对住院时间超过30天患者，科室应进行严格的监控和管理，组织专项大查房；对住院时间超过30天患者，科室主任应组织全科医护人员进行病例讨论，必要时邀请医务科、质控科或其他专业医师参与。
讨论结果记录在《住院超过30天患者管理记录本》中。
四、讨论分析记录的内容应包括以下内容：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析（是否存在过度诊疗现象、服务流程是否合理等医源性因素），制定整改措施。
涉及到非医疗因素的事项，要注明原因和处置意见，及时上报质控科。
五、主管医师要及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现纠纷。
必要时上级医师参与沟通。
六、科室对住院时间超过30天患者的分析讨论处置记录，除科室及时登记外，必须将《住院时间超过30天的患者专项管理登记表》（存放病历系统模板中）上报质控科、并打印出一份放入《住院超过30天患者管理记录本》存档。
七、质控科每月对科室上报的住院时间超过30天患者的资料进行收集、整理、总结。
八、医院每季度对住院时间超过30天患者的病例进行汇总及分析，用数据、图表或实例显示分布情况和改进效果，进行专项通报并反馈。
2018住院时间超过30天督导检查记录
职能部门监管记录表
职能部门监管记录表
职能部门监管记录表
疗，提出针对此类患者如何尽量缩短住院时间的措施。
4.各科室医师严格遵守各项规章制度和操作规程，加强手术技巧训练，做好消毒隔离，严格执行手卫生控制院内感染。
对肿瘤等慢性病患者采取合理安排住院时间，将住院治疗与家庭康复相结合。
5.各科室也应对住院时间超过30天的病人情况进行监测，分析原因，防止非正常情况出现超长时间住院。
6.（副）主任医师或科主任对住院超过30天患者进行重点查房，对主要病史进行补充询问，仔细检查。
了解经治医师病历书写情况，病情分析是否恰当。
对查房中的疑难问题，以及对病人的诊断治疗进一步分析解决。
职能部门监管记录表
职能部门监管记录表
职能部门监管记录表
职能部门监管记录表。
住院超过30天等指标 新生儿科
科别新生儿科医疗质量监督意见及整改记录
检查项目
检查要求与记录
1.患者住院超过30天
要求住院时间超过30天、60天、90天……都要上报，写阶段小结，主任大查房。
①上报表一式两份，科室留底□②登记本□③每月原因分析整改，记入质控本□
暂无
2.非计划再次手术
①上报表一式两份，科室留底备份□②登记本□
③质控活动内容记录：每月3次以上，欠规范。
5.单病种
要求单病种病人入院后填写《单病种评价要素与用表》，住院期间按照表内步骤随时填写，
术后根据表单网报。表单科内存底备份。月底进行数据分析，根据分析数据进行改进。
①表单科室留底备份□②每月按照质控指标进行数据分析和科室整改□
③按目录要求准备单病种材料。无
6.临床路径
要求信息化的病人都填写病人知情同意书，出院都填写满意度调查。信息化表单出院时打印，科室留底备份。
①科室登记②每月按照质控指标进行数据分析③科内学习培训、变异分析、查找问题
④按目录要求准备临床路径材料：
7.危急值
①“危急值”登记本②知晓率：好不全□差□
8.危重病
今年6月份以来的已登记，以前的待补充。
③每月（季）原因分析整改，记入质控本□④知晓率：好□不全□差□
无
3.医疗安全
(不良)事件
①上报表一式两份，科室留底备份②登记本
③每月分析整改，记入质控本④知晓率：好不全□差□
4.科室对质控指标进行分析提出整改措施。
①年度质控计划②知晓率：好□不全差□
①三基三严（业务学习）计划②学习内容③考核试卷及成绩：不全。
11.手术科室上报2012年：①非计划重返手术室例数；②术后并发症例数；③术后感染例数。