脑梗塞护理计划单
脑梗病人标准护理计划
脑梗塞病人标准护理计划脑梗塞指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。
临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。
常见护理问题包括:①生活自理缺陷;②清理呼吸道无效;③肢体活动障碍;④活动无耐力;⑤语言沟通障碍;⑥焦虑;⑦有发生褥疮的可能;⑧有外伤的危险;⑨有误吸的危险;⑩潜在并发症--肺部感染;⑾潜在并发症--泌尿系感染。
一、生活自理缺陷[相关因素] 偏瘫。
意识障碍。
体力不支,虚弱。
认知障碍。
[主要表现] 不能进行日常生活活动,如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。
依赖心理增强。
视力障碍,感知障碍。
[护理目标] 病人卧床期间感到清洁舒适,生活需要得到满足。
病人能进行自理活动,如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。
病人恢复到原来的日常生活自理水平。
[护理措施] 协助病人完成自理活动,鼓励病人寻求帮助。
将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人随时取用。
信号灯放在病人手边,听到铃声立即予以答复。
恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动,以增进病人自我照顾的能力和信心,以适应回归家庭和社会的需要,提高生存质量。
卧床期间协助病人完成生活护理:穿衣/修饰自理缺陷:①指导病人穿衣时先穿患侧,后穿健侧,脱衣时先脱健侧,后脱患侧。
②鼓励病人穿较宽松柔软的衣服,使穿脱方便和穿着舒服。
③穿不用系带的鞋。
④给病人换衣裤时,注意用屏风遮挡,并可适当摇高床头,需要时帮助病人。
卫生/沐浴自理缺陷:①帮助病人完成晨、晚间护理,协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指(趾)甲。
②洗澡时需有家属或陪护人员在场,给予适当的帮助。
③必要时给予床上擦浴,关好门窗,调节室温。
④出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤。
入厕自理缺陷:①入厕时需有人陪护,给予必要的帮助。
②手纸放在病人伸手可及之处,必要时帮助病人穿脱衣服。
③入厕时注意安全,防止跌倒。
④鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯,保持大便通畅。
⑤必要时给予便器,协助其在床上排便。
进食自理缺陷:①保持进行食场所安静、清洁,进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。
脑梗塞病人的护理计划
□尿液颜色加深、混浊,甚至肉眼血尿
□尿液显微镜下检查有脓球、白细胞、红细胞等
□尿培养结果呈阳性
□体温升高,外周血白细胞计数升高,中性粒细胞增高
□病人诉腰痛,或肾区叩击痛
□1、向病人解释预防并发症的重要性;
□2、保持会阴部干燥清洁,尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗;
□4、指导病人进行体位引流,排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内;
□5、遵医嘱使用抗生素,注意观察药物疗效和药物副作用;
□6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧,达到稀释痰液和消炎的目的;
□7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水;
□听诊肺部呼吸音是否正常
□呼吸道是否通畅
□有无咳嗽,能否有效地咳出痰液
□8、鼓励患者进行生活自理活动,以适应回归家庭和社会的需要;
□病人进行日常生活活动的能力是否提高
□病人肢体功能是否恢复,能否自行进餐、洗脸、穿衣等,及是否需要他人协助
□4、活动无耐力-卧床时间过长,身体虚弱有关
□活动耐力水平下降,不能完成日常活动
□完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏,并伴有心率增快、血压升高
□1、认识到病人的焦虑,承认病人的感受,对病人表示理解;
□2、主动向病人介绍环境和同病室的病友,消除由于医院环境造成的陌生和紧张感;
□3、建立良好的护患关系,了解病人的需要,关心和安慰病人,并设法为其解决实际需要;
□4、耐心解释病情,使之消除紧张心理,积极配合治疗;
□5、指导病人采取放松疗法,如缓慢地深呼吸,全身肌肉放松,听音乐,气功疗法等;
□依赖心理加重,对下床活动有畏惧情绪
□1、评估和记录病人对活动量的耐受水平;
脑梗死护理计划表
神经一科个案查房
（2012—04）
查房内容：脑梗死的护理
病情简介
责任护士：秦羽患者：吴金华，男性，77岁，因“言语不清、吞咽困难伴左侧肢体无力一天”于01-17日入院，诊断“脑梗死”。
入院时，病人神志清楚，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，语欠利。
患者既往有高血压病史、脑梗塞病史。
入院时查体T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：150/85mmhg，左侧上肢肌力1级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级。
阳性结果:
01-17日D-二聚体：1.38mmol/L，纤维蛋白原浓度：4.9mmol/L，餐后血糖：7.98mmol/L,糖化血红蛋白:7.2mmol/L。
01-20日彩超示：双侧颈动脉多发混合性斑块。
根据病情制定以下护理计划：
主要护理问题：
1生命体征的改变---与前列腺肥大，尿道狭窄、阻塞有关
2营养失调低于机体需要量---与吞咽困难、进食量少有关
3焦虑---与担心疾病预后有关
4生活自理能力下降---与肢体功能障碍有关
5 潜在的窒息---与进食呛咳有关
6压疮---与肢体功能障碍，卧床有关
8潜在废用综合征---与肢体偏瘫有关
9潜在便秘---与卧床，肠蠕动减慢有关
10语言康复知识缺乏---于疾病有关
11肢体康复知识缺乏---与信息来源受限有关
12外伤的危险---与肌力下降有关
13 静脉血栓的可能---与肢体偏瘫有关
14 皮肤完整性受损---与长期卧床有关
15 电解质紊乱的可能---与输液和饮食有关
护理计划单
姓名科别神经内科病区神四床号43 住院号 657859。
脑梗塞护理计划单
6、鼓励病人进行生活自 理活动，以达到回归社 会和家庭的需要。
4、语言沟通 障碍：与失 语症、意识 改变、气管 切开等有关
1、病人能与 工作人员进 行有效沟通2、病人能够 采取各种沟 通方式表达 自己的需 要。
1、关心、体贴，尊重病 人，避免挫伤其自尊心， 鼓励病人大声说话。
3、信号灯放在病人易拿 取的地方，听到铃声立 即给予答复。
4、恢复期鼓励病人独立 完成生活自理活动，以 增进病人自我照顾能力 和信心。
5、卧床期间协助病人完 成生活护理。 协助病人洗脸、刷牙、 漱口、梳头等。洗澡时 需要家属陪护在旁，防 止跌倒，给予适当的帮
助。
6、鼓励病人用健侧手进 食。吞咽困难的病人给 予鼻饲流质饮食，每天 口腔护理二次。
5、必要时遵医嘱使用抗 焦虑药
6、便秘：与 卧床休息， 活动量减少 及不习惯床 上排便有关
1、病人能排 出成形软 便。
2、病人能在 护士的帮助 下排便。
1、增加病人食物中的纤 维素含量，介绍含纤维 素多的食物种类，如带 皮的新鲜水果和各种蔬 菜（芹菜、韭菜等） ，促 进肠蠕动，维持正常的 肠道活动。
4、指 导与 协 助病 人翻 身、拍背，拍背时要由
下向上，由外向内。
5、遵 医嘱 使 按时 用抗 生素，注意观察药物疗 效及副作用。
6、遵 医嘱 给 予超 声雾 化吸入，达到稀释痰液 消炎的目的。
科室床号姓名住院号
开始 日期
护理问题
护理目标
护理措施
签名
停止 日期
签名3、躯体活动1、人卧床1、准确评估患肢的活动
2、进 食 时 抬 高 床 头
碍、鼻饲等
有关
脑梗塞病人的护理计划
□病人的沟通能力有无改善，是否能有效表达自己的需要
□病人是否能主动与人交谈
□6、焦虑—健康状况的改变在心理上造成威胁感有关
□病人自诉焦虑、烦躁不安
□病人对自己疾病的预后表示担忧
□常伴心神不安，多虑、失眠
□病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急
□1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。
□2、主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。
□3、建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。
□4、耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。
□5、指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等。
□局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血
□出汗多，皮肤潮湿
□营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少
□1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。
□2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。
□3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。
□能复述
□能解释
□能模仿
□行为改变
□心里指导：（1）通过与患者的接触和交谈，掌握患者的年龄、文化程度、生活阅历、社会背景、经济状况、家庭情况、以及患者心理反应和情绪状况。（2）根据患者的心理反应，分析患者的心理需求，做好心理护理。让患者知道心理因素对疾病转归和康复会起到很重要的作用。帮助患者减轻和克服消极悲观心理，保持良好的心情，以主动、积极、健康的心态与医护人员密切配合，共同战胜疾病。
脑梗塞的护理计划单
脑梗塞的护理计划单工作目标1.病情评估与监测对脑梗塞患者进行全面细致的评估，包括生命体征、意识状态、肢体活动能力、语言沟通能力等，制定个性化的护理计划。
同时，密切观察患者病情变化，及时发现并处理并发症。
–详细病情评估对患者进行详细的病史询问，了解发病过程、既往病史、家族病史等信息。
通过视触叩听四大体征，评估患者的一般身体状况，特别是神经系统体征，如肌力、肌张力、巴氏征等。
–监测生命体征每小时监测一次生命体征，包括体温、脉搏、呼吸和血压，观察有无异常波动。
特别是血压，因为血压的剧烈波动可能会导致脑梗塞的复发或者加重。
–意识状态观察脑梗塞患者常常伴有意识障碍，需要密切观察患者的意识状态，通过意识评分量表进行评估，及时发现意识变化。
2.康复功能训练针对患者的肢体活动能力和语言沟通能力进行康复训练，帮助患者最大程度地恢复生活自理能力。
–肢体活动能力训练根据患者的肌力和肌张力情况，制定个性化的康复训练计划。
如进行关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等，以增强肢体活动能力。
–语言沟通能力训练对于有语言障碍的患者，可以通过语言治疗师的专业指导，进行语言沟通能力训练。
如进行发音训练、听力训练、阅读和写作训练等，以提高语言沟通能力。
3.心理护理脑梗塞患者常常伴有焦虑、抑郁等心理问题，需要给予耐心倾听和心理支持，帮助患者建立积极面对疾病的信心。
–心理评估通过和患者及其家属的交流，了解患者的心理状态，评估患者的焦虑、抑郁等心理问题。
–心理支持给予患者耐心的倾听，了解他们的顾虑和需求，给予适当的心理支持。
可以通过解释病情、介绍治疗成功的案例等方式，帮助患者建立信心。
工作任务1.建立护理档案为脑梗塞患者建立详细的护理档案，记录患者的病情变化、治疗经过、护理措施和康复情况。
–详细记录护理档案中应详细记录患者的病情变化，包括生命体征、意识状态、肢体活动能力、语言沟通能力等的评估结果。
–治疗经过记录记录患者的治疗经过，包括用药情况、康复训练方案等，以及患者的治疗反应。
脑梗塞护理计划单
行功效锻炼。根ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病情在
床上被动运动→床上主动
活动→床边活动→下床活
动。
5、教会病人家眷进行锻炼的办法。活动时需有人陪伴，避免受伤。
6、激励病人进行生活自理活动，以达成回归社会和
家庭的需要。
4、语言沟通障碍：与失语症、意识变化
、气管切开等有关
1、病人能与工作人员进行有效沟通 2、病人能够采用多个沟通方式体现
3、躯体活动
1、病人卧床
1、精确评定患肢的活动能
障碍：与偏瘫
期间生活需
力，与病人共同制订护理
，一侧肢体运
要得到满足。
计划。
动丧失有关。
2、病人在协
2、将患肢置于功效位，避
助下能够进
免足下垂、爪形手等后遗
行活动。
症。
3、病人能够
3、激励病人主动锻炼患肢
达成最佳的
，对所获得的成绩予以表
自理水平。
彰和必定。
心。
6、激励病人用健侧手进食
。吞咽困难的病人予以鼻
饲流质饮食，每天口腔护理二次。
2、清理呼吸
病人呼吸道
1、保持室内空气新鲜，每
道无效：与肺
畅通，能有效
天通风2次，每次15-30
部感染，分泌
咳出痰液
分钟，冬天注意保暖。
物过多、咳嗽
2、保持室温在18-22度，
无力、意识障
湿度50%-70%。
碍有关
3、保持呼吸道畅通，平卧
3、信号灯放在病人易拿取
如梳头、洗脸
的地方，听到铃声立刻予
、入厕、穿衣
以回复。
等。
4、恢复期激励病人独立完
3、病人恢复
脑梗塞护理计划单
脑梗塞护理计划单
科室床号姓名住院号
开始日期
护理问题
护理目标
护理措施
签名
停止
日期
签名
1、生活自理缺陷：与偏瘫、意识障碍、认知障碍有关
1、病人卧床期间清洁、舒适，生活需要得到满足
2、病人能进行自理活动：如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。
3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。
1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。
4、指导与协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
5、遵医嘱使按时用抗生素，注意观察药物疗效及副作用。
6、遵医嘱给予超声雾化吸入，达到稀释痰液消炎的目的。
科室床号姓名住院号
开始日期
护理问题
护理目标
护理措施
签名
停止
日期
签名
3、躯体活动障碍：与偏瘫，一侧肢体运动丧失有关。
1、病人卧床期间生活需要得到满足。
11、潜在并发症-肺部感染：与气管切开、长期卧床、不能有效咳嗽有关
病人住院期间无肺部感染发生
1、协助病人每2小时翻身、拍背一次。指导患者深呼吸及有效咳嗽。
9、有受伤的危险：与肢体活动障碍、意识障碍有关。
病人安全，无坠床、跌倒等外伤发生。
1、正确评估患者的危险因素，对病人及家属做好防坠床、防跌倒等防范措施宣教。
2、病人入厕或外出时有人陪伴，防止跌倒的发生。
3、意识障碍者加床栏，防止坠床。躁动者适当约束。慎用热水袋，防止烫伤。
4、进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，方法得当。
6、便秘：与卧床休息，活动量减少及不习惯床上排便有关
1、病人能排出成形软便。
2、病人能在护士的帮助下排便。
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3、信号灯放在病人易拿取的 地方，听到铃声立即给予答 复。
4、恢复期鼓励病人独立完成 生活自理活动，以增进病人自 我照顾能力和信心。
5、卧床期间协助病人完成生 活护理。
协助病人洗脸、刷牙、漱口、 梳头等。洗澡时需要家属陪护 在旁，防止跌倒，给予适当的 帮助。
3、保持呼吸道通畅，平卧头 侧位或侧卧位。鼓励病人咳 嗽，指导病人有效的排痰方 法，必要时给予负压吸痰。
4、指导与协助病人翻身、拍 背，拍背时要由下向上，由外 向内。
5、遵医嘱使按时用抗生素， 注意观察药物疗效及副作用。
6、遵医嘱给予超声雾化吸 入，达到稀释痰液消炎的目 的。
科室床号姓名住院号
开始
日期
3、建立良好的护患关系，关 心安慰病人，了解病人的需 求，满足病人的需要。
4、指导病人采取放松疗法： 如深呼吸、全身肌肉放松、听 音乐等。
5、必要时遵医嘱使用抗焦虑 药
6便秘：与卧 床休息，活动 量减少及不习 惯床上排便有 关
1、病人能排出 成形软便。
2、病人能在护 士的帮助下排 便。
1、增加病人食物中的纤维素 含量，介绍含纤维素多的食物 种类，如带皮的新鲜水果和各 种蔬菜（芹菜、韭菜等），促 进肠蠕动，维持正常的肠道活 动。
6、鼓励病人进行生活自理活 动，以达到回归社会和家庭的需要。
1、关心、体贴，尊重病人， 避免挫伤其自尊心，鼓励病人 大声说话。
2、指导病人运用肢体语言和 手势语言等多种沟通方式，达
5、焦虑：与健 康状况改变、 环境改变、经 济负担等有 关。
式表达自己的
需要。
1、病人焦虑程 度减轻或者消 失。
2、病人能够米 取应对焦虑的 措施。
科室床号姓名住院号
开始
日期
1、生活自理缺 陷：与偏瘫、 意识障碍、认 知障碍有关
护理问题
护理目标
1、病人卧床期 间清洁、舒
适，生活需要 得到满足
2、病人能进行 自理活动：如 梳头、洗脸、 入厕、穿衣 等。
3、病人恢复到 原来的日常生 活自理水平。
护理措施
签名
停止
日期
签名
1、协助病人完成自理活动， 鼓励病人寻求帮助。
1、准确评估患肢的活动能 力，与病人共同制定护理计 划。
2、将患肢置于功能位，防止 足下垂、爪形手等后遗症。
3、鼓励病人积极锻炼患肢， 对所取得的成绩给予表扬和肯 定。
4、及时协助和督促病人进行 功能锻炼。根据病情在床上被 动运动T床上主动活动-床边 活动f下床活动。
5、教会病人家属进行锻炼的 方法。活动时需有人陪伴，防 止受伤。
5、鼓励病人养成定时排便的 习惯。每天顺肠蠕动方向按摩 腹部数次，以增加肠蠕动，促 进排便。
6、非急性期病人，在病情允 许的范围内适当增加活动量。
7、遵医嘱给予大便软化剂或 缓泻剂，必要时灌肠。
护理问题
护理目标
护理措施
签名
停止
日期
签名
3、躯体活动障 碍：与偏瘫， 一侧肢体运动 丧失有关。
1、病人卧床期 间生活需要得 到满足。
2、病人在帮助 下可以进行活 动。
3、病人能够达 到最佳的自理 水平。
4、语言沟通障 碍：与失语 症、意识改 变、气管切开 等有关
1、病人能与工 作人员进行有 效沟通
2、病人能够采 取各种沟通方
2、开始食用粗纤维食物时应 从少到多，逐渐增量，以免对 肠道刺激而引起腹泻或肠梗 阻。
3、？给予充分的液体：？根据 病情，每天饮水1500s
2000ml。
4、排便时不要太用力，可在 排便用力时呼气，以预防生命 体征变化。
5、不习惯床上排便者，应向 其解释病情及需要在床上排便 的理由，在病人排便时用屏风 遮挡，信号灯放在伸手易拿到 的地方，然后医护人员离开， 以免干扰病人。
6、鼓励病人用健侧手进食。 吞咽困难的病人给予鼻饲流质 饮食，每天口腔护理二次。
2、清理呼吸道 无效：与肺部 感染，分泌物 过多1、保持室内空气新鲜，每天 通风2次，每次15-30分钟, 冬天注意保暖。
2、保持室温在18-22度，湿 度50%-70%
到有效表达自己需要的目的。
3、对病人进行语言康复训
练，利用图片、字画等按照字 -词-语段的顺序，循序渐 进，教病人学说话。
4、多与病人交流，鼓励病人 多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病信心。
1、评估病人的焦虑程度。耐 心解释病情，使之消除紧张心 理，积极配合治疗。
2、主动向病人介绍病室环境 及病友；消除由于环境所造成 的紧张感。