(疑似)医院感染病例个案调查表
医院感染现患率个案调查表
医院感染现患率个案调查表医院感染现患率个案调查表1.调查目的本个案调查表旨在收集和分析医院感染现患率相关数据，以评估医院的感染控制措施的有效性并提出改进建议。
2.调查对象调查对象为医院内现患感染的患者。
3.调查内容3.1 患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 住院科室：- 入院日期：- 诊断：- 入院日第几天发生感染：- 感染部位及类型：3.2 感染相关因素- 使用抗生素：- 抗生素名称：- 使用时间：- 使用呼吸机：- 使用时间：- 使用导尿管：- 使用时间：- 手术操作：- 操作类型：- 手术时间：3.3 感染控制措施- 手卫生操作：- 严格按照手卫生操作要求进行操作的频率：- 使用一次性手套情况：- 手术时：- 其他操作时：- 防护措施使用情况：- 呼吸机使用时：- 导尿管使用时：- 医院感染防控培训情况：- 是否接受相关培训：- 培训时间及内容：4.数据收集与分析- 收集该患者的临床资料和实验室检查结果。
- 统计感染发生率和感染类型。
- 分析感染与感染相关因素之间的关联性。
5.结果与讨论根据所收集的数据和分析结果，对医院感染现患率进行评估和讨论。
提出改进建议和相关措施。
6.附件附件1：患者临床资料附件2：实验室检查结果附件3：医院感染防控培训记录7.法律名词及注释7.1 医院感染医院感染，指在医疗机构中，患者在接受医疗服务过程中新发生的感染。
7.2 感染控制感染控制，指通过规范操作、消毒杀菌、个人卫生和环境卫生管理等措施，预防和控制感染的发生和传播。
7.3 抗生素抗生素，是指能够杀灭或抑制细菌的药物，用于治疗细菌感染和预防细菌感染的扩散。
7.4 手卫生手卫生，指将双手用流水和肥皂或含酒精的手消毒剂进行清洁和消毒的操作，以减少细菌、的传播。
7.5 防护措施防护措施，指使用个人防护用品和设备，如呼吸机、导尿管等，以减少病原体的传播和感染的发生。
医院感染现患率个案调查表
医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
病人编号：科室：床号：住院号：
病人姓名：性别：男□女□年龄：岁月日二、临床资料
入院时间：年月日时
入院情况：危□急□一般□
入院诊断：1、2、
3、4、
三、医院感染情况
医院感染：存在□不存在□病原学检查：是□否□感染日期：年月日医院感染部位：病原体名称：
1、1、
2、2、
3、3、
标本名称：检验结果：阴性□阳性□
四、静脉输液情况：是□否□
五、抗生素使用情况
抗菌药物使用：是□否□
目的：治疗□预防□治疗+预防□
联用情况：一联□二联□三联及以上□
治疗用药已送细菌培养：是□否□送检日期：年月日
六、感染相关因素
调查者：调查日期：年月日
控感办
二○一二年十一月十五日。
麻疹疑似病例个案调查表说明
麻疹疑似病例个案调查表说明第一部分:病例调查情况一、填表单位及报送日期：医疗卫生单位或人员发现疑似麻疹病例后，城镇于12小时内，农村于24小时内向发病地区的县级疾病控制机构报告；县级疾病控制机构接到报告后48小时内利用本调查表对疑似麻疹病例进行调查。
二、本表供所有省份开展疑似麻疹病例调查（包括麻疹个案调查和麻疹暴发时个案调查）时使用。
开展血清学检测的地市或省级麻疹实验室工作人员将实验室检测结果填入本调查表的相应部分。
三、本表中的日期均为公历日期。
四、填表说明：1、省、地、县国标码：为6位县国标码，前2位代表省，中间2位代表地市，后2位代表县，该编码由县级疾病控制机构统一填写。
第一部分：病例调查情况2、报告日期：为县级疾病控制机构/乡卫生院防保科负责调查人员以任何形式（书面、电话或口头）收到病例报告的日期。
3、调查日期：为县级疾病控制机构组织调查的日期。
4、病例姓名：患者如为儿童，同时填写联系人姓名。
5、是否流动人口：这里指以县（市、区）为单位居住不满3个月或无当地居住证的人群。
如果为外省流动人口，则填写来自省的省名和相应的国标码；如果为省内各地区、县之间流动的人口，则写来自本省，后面的方格内填写县国标码。
6、出生日期：如果出生日期为阴历，则应转换为公历日期。
如果出生日期不详，则填写估算年龄或月龄。
7、出疹日期：是指皮肤开始出现红色斑丘疹的日期。
8、发热日期：指病人体温超过37℃时的日期。
如未测体温，可以家长判断为主。
9、如果有咳嗽、卡他性鼻炎、结膜炎等症状，则在相应项目选择“是”；无相应症状，则选择“否”；症状不详，则选择“不详”。
10、是否死亡一项中，“不详”是指调查时失访病例。
11、是否接种过麻疹疫苗：如果未接种疫苗或接种情况不详，则直接回答第15项。
12、免疫史来源：如果接种过麻疹疫苗则要查找或询问接种史来源，除“接种证”、“接种卡”和“家长回忆”以外的其他来源为“其他”。
13、接种剂次：如果麻疹疫苗接种按实际接受麻疹疫苗接种次数进行选择，如接种次数不详，填“9”。
医院感染个案调查表
治愈好转无效死亡继发（医院）
剂量
用法
调查人：填表人
医院感染个案情况调查表
基本情况
住院号：_________病案号：_______科室：________经管医生：_______
病人姓名：__性别：男女年龄：__岁入院时间出院时间_
入院诊断
1、2、3、
过敏史
青头孢β_酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
感染情况:
感染类型：
细菌培养：
医院感染危险因素：
社区感染 医院感染：①外院感染②本院感染（感染时间：年月日）
5．气管切开：是（气管切开日期在肺部感染日期之前是否）否
6．血液透析：是否7.免疫抑制剂的使用是否
8.放射治疗:是否9.肾上腺糖皮质激素是否
10.肿瘤化疗:是否
用药目的
治疗△预防感染有(诊断)无
手术情况
手术名称手术日期
切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手术持续时间
术后感染
切口感染手术部位感染全身性感染无感染
用药时间
术前用药时间≤2h＞2h未用术中追加有/无
术后停药时间≤24h＞24h≤48h＞48h3～7天＞7天
用药前
体温：℃血象：肝功:肾功能:
病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做
用药后
体温：℃血象：肝功:肾功能:
病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做
①呼吸道②消化道③泌尿道④生殖道⑤手术切口⑥其它：
⑴标本名称送检日期培养结果①②③
1．基础疾病：高血压糖尿病肝功障碍肾功障碍其他并发症
2．沁尿道插管：是（沁尿道插管日期在沁尿道感染日期之前是否）否
3．动静脉插管：是（动静脉插管日期在血液感染日期之前是否）否
医院感染患病率个案调查表
医院感染患病率个案调查表医院感染患病率个案调查表1、调查患者基本信息1.1 患者姓名：1.2 年龄：1.3 性别：1.4 住院号：1.5 入院日期：1.6 出院日期：2、患者病情描述2.1 主要症状：2.2 诊断结果：2.3 感染部位：2.4 其他相关病情描述：3、医院感染调查3.1 基本情况3.1.2 医疗团队成员：3.1.3 医院感染监测采集人员： 3.2 感染检测3.2.1 检测方法：3.2.2 检测结果：3.2.3 检测时间：3.3 感染源追踪3.3.1 可能感染源：3.3.2 感染传播途径：3.3.3 追踪结果：4、患者治疗情况4.1 用药情况4.1.1 使用药物名称：4.1.2 用药途径：4.1.3 用药剂量：4.2 手术情况4.2.2 手术日期：4.2.3 手术医生：4.3 防控措施4.3.1 消毒措施：4.3.2 隔离措施：4.3.3 感染防护措施：5、调查结果分析5.1 患者感染病因分析：5.2 医院感染原因分析：5.3 患者个人因素分析：5.4 医院防控措施分析：6、改进措施和建议6.1 针对患者个案的改进措施： 6.2 针对医院感染防控的建议：附件：1、患者病历资料2、医院感染监测报告法律名词及注释：1、感染：指病原体侵入人体或在人体内繁殖，并导致机体发生病理变化的过程。
2、感染源：指导致患者感染的来源，可以是人、动物、环境等。
3、传播途径：指病原体从感染源传播到易感人体的途径，如空气传播、飞沫传播等。
4、消毒措施：指对医疗器械、设备、病房和环境等进行消毒处理，以杀灭病原体或使其失去活性。
5、隔离措施：指将感染者与非感染者或其他感染者分隔离开，防止感染传播。
6、感染防护措施：包括医务人员的手卫生、穿戴个人防护装备、规范操作等措施，以减少感染的风险。
本文档涉及附件：附件1：患者病历资料附件2：医院感染监测报告本文所涉及的法律名词及注释：感染、感染源、传播途径、消毒措施、隔离措施、感染防护措施。
医院感染现患病率个案调查表
医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
姓名：科室：床号：住院号：
性别：男、女年龄：（岁月日）
入院诊断：1、2、
3、
二、医院感染情况
医院感染：存在不存在病原学检查：是否
感染日期：年月日
医院感染诊断：病原体名称：
1、1、
2、2、
3、3、
标本名称：检验结果：阴性阳性三、医院感染危险因素
泌尿道插管：是否放射治疗：是否
肾上腺素糖皮质激素：是否化学治疗：是否
免疫抑制剂：是否气管切开：是否
动静脉插管：是否血液透析：是否
使用呼吸机：是否
四、抗素使用情况
抗菌药物使用：是否
目的：治疗预防治疗+预防
联用情况：一联二联三联四联及以上
治疗用药已送细菌培养：是否
围手术期使用抗菌药物：是否
调查者：调查日期：年月日。
现患率个案调查表
医院感染现患率个案调查登记表
一、一般情况
科别床号姓名性别（男女）年龄（岁、月、天）病历号
入院诊断：①②
③④
二、医院感染情况
三、主要经血传播病原体调查
1、HbsAg阳性：是□否□未查□未回□
2、抗—HCV阳性：是□否□未查□未回□
3、抗—HIV阳性：是□否□未查□未回□
四、侵害性操作
泌尿道插管□动静脉插管□使用呼吸机□静脉输液□
五、抗菌药物使用情况（仅指 11月 15日抗菌药物使用情况）
抗菌药物使用：是□否□
目的：治疗用药□预防用药□治疗+预防□
联用：单用□二联□三联□四联及以上□
治疗用药已送细菌培养：是□否□
六、外科抗菌药物使用情况
手术：是□否□术前应用抗生素：是□否□
手术切口等级：Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□
外科围术期用药：是□否□ (仅指Ⅰ类清洁切口）
调查者调查时间年月日。
医 院 感 染 预 警 报 告 流 程
初步核实后，填写《医院 感染病例个案条查表》
12 小时内上报主管院 长、医院感染管理委员 会
初步核实后，填写《医院感 染病例个案调查表》
配合感染管理科、专家 组进行调查、处理，对 疑似病例留取标本，及 时送病原学检查和药敏 试验
组织本院专家进行确认 处理
配合感染管理科的调查、检 测分析工作
收集有关信息、整理归 档，形成调查结论
医院感染预警报告流程
临床科室
一周内发生医院感染 聚集性或疑似病例（同 类病例 3-4 例时）
感染管理科
检验科
○1 短期内在同类标本中多次 检出同一病原体 ○2 同一病区多次检出同种病 原体 ○3 发现多重耐药及特殊生物
主管医生 12 小时内填 写《医院感染病例联 系
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（疑似）医院感染病例个案调查表
病例一般情况
病例名字： ____________ 家长姓名（若是儿童，请填写）： ________________ 。
病例ID : ____________ 。
性别：□男□女
年龄： _______ 岁（月）
病例的发现报告情况
发病序号：_____________ 。
发生感染时所在科室：_____________________ 。
曾住过科室：____________________ 。
发病日期：_________ 年__________ 月 _________ 日。
发现日期：_________ 年__________ 月 _________ 日。
感染诊断及部位： ____________________________ 。
病例的发病与就诊经过
入院日期：_______ 年_________ 月 _________ 日。
可能的感染原因：_________________________ 。
原发疾病：_______________________________ 。
病例的临床表现
临床症状：__________________________ 。
临床体征：__________________________ 。
微生物送检结果及日期：____________________________________ 。
危因素及暴露情况
室环境：□ I类□ II类□ III类
情况：主管护士 ____________ 。
日常护理护士 ______________ 。
主管医生：______________ 。
次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否。
者接触的相关医疗器械： ________________________ 。
使用前后□消毒□灭菌。
期环境抽查结果：空气： _______________ 。
物表：_________________ 。
工作人员手： _
无可疑的静脉注射液体： _________ 。
批号：____________ 。
组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感因素。
前洗手：每次均洗手□ 偶尔洗手□从不洗手□其它。
本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位:
者发病前广谱抗菌药物应用情况。
品种: 。
药品名称: 。
天数/使用起止日期
实验室检查
常规： ____________________________ 。
本次感染前是否有其他部位感染□是口否，感染部位：____________________ 首发病前广谱抗菌药物应用情况。
品种_________ 药品名称: ______________ 天数（使用起止日期_____________ ）
验室检查
常规_______________________ 。
清学和病原学检查：
注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。
归与最终诊断情况
最终诊断：□确诊病例□疑似病例□ 临床诊断病例□排除：
诊断单位：。
归：□ 痊愈，出院日期：__________ 月 ______ 日死亡，死亡日期 ______________ 月日查小结。
调查单位：。
调查时间：月日---- 月日。
调查者签名: 。