全膝关节置换术后镇痛—神经阻滞篇

▪ 外侧区：腓总神经分支配外侧副韧带神经及腓浅、腓深神经关节 返支分布到关节外侧部韧带、关节囊、外侧脂肪垫
▪ 腘区：坐骨神经、胫神经、闭孔神经分支，分布于后斜韧带、后 侧关节囊、并穿过它们进入关节内支配后交叉韧带。
膝关节成形术疼痛机制
▪ 切口痛（伤害性刺激、缺血、炎症、神经损伤） ▪ 深部组织损伤 ▪ 周围疼痛 ▪ 中枢敏化（3-6h） ▪ 围术期预防性和多模式镇痛策略的理论基础
膝关节成型术后康复训练
▪ 手术当天：保持关节功能位 ▪ 术后2-7天：被动锻炼 ▪ 术后第二周：主动锻炼 ▪ 术后第三周-3个月：主动锻炼
膝关节成形术疼痛原因
▪ 痛性神经瘤（隐神经髌下肢损伤、内侧副韧带神经损伤）应用收 肌管或股骨下端隐神经阻滞+闭孔神经
膝关节成形术疼痛原因
▪ 关节腔内原因（松弛、不稳：表现为上下楼疼痛，休息时缓解。） ▪ 髌骨源性疼痛（半脱位，脱位、外侧倾斜、髌骨症候群、缺血） ▪ 假体源性疼痛（由于假体的尺寸、位置、距离造成的软组织或内
全膝关节置换 术后镇痛—神 经阻滞篇
副标题
前言
▪ 慢性术后疼痛（CPSP）是临床上一项重要问题，可对人的身心和 社会经济带来严重后果，其定义为在术后出现或加重、持续至少 三个月且对生活有负面影响，术后急性痛的延续或持续以及术后 任意时间段无症状突发、疼痛多发于手术区域或神经支配区，且 排除其他原因（感染、肿瘤等）的疼痛。术后慢性疼痛已被认定 为手术后的一种重要并发症。
膝部神经支配
▪ 浅层（皮神经）：股中间皮神经、隐神经（股内侧皮神经）、股 外侧皮神经、股后皮神经、闭孔神经皮支
▪ 深层（四区）：关节周围韧带、关节囊、关节内 ▪ 髌上区：支配股四头肌的神经末梢延续，分布到髌骨上缘附近的
关节囊
膝部神经支配
▪ 内侧及髌下区：隐神经分支组成，分布于髌下区和膝关节前内侧 的韧带、关节囊并进入关节内支配髌下脂肪垫和前交叉韧带、关 节囊并进入关节内支配髌下脂肪垫和前交叉韧带。
膝关节形成术后康复训练
▪ 手术当天：保持关节功能位 ▪ 术后2-7天：被动锻炼 ▪ 术后第2周：主动锻炼 ▪ 术后第3周-3个月：主动锻炼 ▪ 收肌管+坐骨神经+闭孔神经锻炼对全膝关节置换术 ▪ 收肌管+坐骨神经：0.25%-0.375%罗哌卡因或加DEX（50ug），各15ml ▪ 关节镜、髌骨手术 ▪ 收肌管：0.25%-0.375%罗哌卡因或加DEX（50ug），各15ml ▪ 儿童髌骨习惯性脱位成形术 ▪ 收肌管：0.2%-0.25%罗哌卡因+DEX（0.5ug/kg）,10ml
外侧韧带撞击） ▪ 腘肌肌腱撞击征（术后早期疼痛：少见、可行超声引导局部局麻
药注射诊断及治疗）
全膝关节置换术后镇痛方案
▪ 170项RCT，12530名患者得出的结论：TKA术后最佳阵痛方案： 股神经+坐骨神经
▪ 术后跌倒率的相关研究 ▪ 包含11篇RCT的系统评价，1237例患者术前跌倒率23%至63%，
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术后跌倒率12%至38%。跌倒原因复杂。因此神经阻滞应该避免 影响股四头肌肌力。
全膝关节置换术后镇痛方案
▪ 一篇来自天津总医院骨科的系统评价和meta分析表示，包含9篇 RCT的系统评价，共668例患者，研究发现，收肌管阻滞（ACB） 股四头肌肌力和运动能力好过股神经阻滞。静息痛、运动痛、阿 片类药物使用、患者满意度及住院时间两者无显著差异。
▪ 结论：ACB优于股神经阻滞
全膝关节置换术后镇痛方案
▪ 超声引导下右美托咪定复合罗哌卡因的单次收肌管阻滞用于成人 髌骨骨折手术术后镇痛效果
▪ 与连续股神经阻滞组相比，收肌管阻滞组在术后6h，8h的VAS评 分升高（P<0.05），在术后12h，24h，36h，48h的VAS评分无 显著差异（P>0.05）。两组患者术后镇静和肌力评分在相应时间 点无统计学差异。