肝脏疾病超声诊断标准与报告书写规范
超声诊断报告单书写规范与审核制度
超声诊断报告单书写规范超声显象报告是将超声探测到的全部信息,用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。
报告单书写要求如下：1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。
2、脏器径线和病灶大小的测量值。
3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分,用超声术语，作简明扼要的描述.包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑,境界是否清楚，眦邻关系,也应用必要的描写。
4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。
5、超声提示（超声诊断)根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见,如同一患者有向种疾病,应把诊断明确的疾病放在首位。
⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。
⑵超声检查异常影像结论应包括：①明确的超声结论:当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等.②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断.③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常,难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断,供临床参考。
6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查；②暂时不能明确诊断者,建议随访或观察;③需进一步明确诊断者，如发现肾积水,为明确肾积水原因,建议作进一步检查；④其他一些原因。
7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。
若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。
报告单时间应精确到分。
肝脏超声检查报告
肝脏超声检查报告
报告日期：XXXX年XX月XX日
报告编号：XXXXX
一、检查目的
本次肝脏超声检查的目的是评估肝脏形态、大小、结构及异常发现，为医生提供参考依据，帮助确诊及评估肝脏健康状况。
二、检查方法
采用超声波技术对患者的肝脏进行无创检查，通过超声图像观察肝
脏各部位的形态和结构，运用多种观察角度评估肝脏的大小、血流状
态等。
三、检查结果
1. 肝脏形态：肝脏外形规则，边缘整齐，无明显结节或异常包块。
2. 肝脏大小：肝脏大小正常，显示符合患者年龄、性别及体表大小
的范围。
3. 肝脏回声：肝脏回声均匀，具有正常肝实质特征。
4. 肝脏内血流：观察多个血管分布，无明显异常血流信号及阻塞。
5. 脏器周围区域：观察肝脏周围区域，无腹腔积液或明显异常肿块。
四、结论与建议
根据本次肝脏超声检查结果，肝脏形态、大小、结构等均属于正常范围，未发现明显异常情况。
然而，超声检查结果仅供参考，建议结合临床症状、体征及其他检查结果，由医生综合判断并制定进一步治疗方案。
以上报告仅对本次检查结果进行描述，不排除其他潜在疾病或病变的可能性，建议您持续关注肝脏健康状况，并定期进行复查，以维护您的健康。
此为肝脏超声检查报告，仅供医生参考。
超声报告书写规范
超声检查报告书写示范一、超声报告的重要性1、重要的临床诊疗依据之一2、医疗文件的重要组成部分3、是评价医生工作能力、知识水平的标志之一二、超声检查的要求1、一般要求：姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。
2、图像显示满意度、病人的状态（空腹、餐后、膀胱充盈度、对比剂使用情况）3、有关手术的名称和时间4、超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重要的阴性提示。
5、特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果6、检查日期、签名。
三、正常脏器的检查报告1、脏器的大小、形态、主要测值2、被膜、边缘3、实质脏器的回声分布、回声强度、粗细程度、血管纹理4、空腔脏器壁的厚度、层次５、空腔脏器：壁厚度、层次６、成对脏器：双侧对比四、写好超声报告多的条件１、准确详细的观察、认真记录是前提２、全面的基础知识、临床知识３、认知知识４、动态观察五、占位性病变的观察内容１、有无２、位置３、大小：结节肿块４、数目：单发多发融合彼此孤立散在５、生长方式：浸润膨胀６、包膜：完整断续无７、内部回声：均匀不均匀中间破坏８、后方有无衰减９、与周围组织的关系：挤压推移包绕累及粘连１０、瘤栓１１、CDFI：良性恶性六、结论1、提示或超声诊断2、须使用规范的名词、名称3、肿瘤者部位+囊性/囊实性/实性占位按照把握程度依次为：符合---、考虑----、倾向-----、-----可能性大、不除外-----、或-----待除外4、先写主要疾病，后写次要疾病。
或首先回答临床关心的问题。
5、检查结果与临床不符合者要建议其他相关检查6、声窗条件差者建议改日复查。
不得写未见异常。
7、左右、阴阳一定要写清楚，唯此四个字要正楷，不得连笔。
8、复杂病例要打草稿9、签字，标准格式为：指导医师/检查者本人。
超声诊断报告单书写规范与审核制度
超声诊断报告单书写规范超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来,结合病史体征和他检查进行综合分析,提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据.报告单书写要求如下：1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。
2、脏器径线和病灶大小的测量值.3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值的部分,用超声术语，作简明扼要的描述。
包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑,境界是否清楚,眦邻关系，也应用必要的描写.4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。
5、超声提示(超声诊断）根据前面四项的内容,结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病,应把诊断明确的疾病放在首位。
⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。
⑵超声检查异常影像结论应包括:①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时,可下充分肯定的或否定的诊断,如胆囊结石等。
②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断,但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断.③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。
6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查；②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；④其他一些原因。
7、签名和日期,检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。
若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。
报告单时间应精确到分。
肝脏疾病超声诊断
肝脏1、肝的测量肝右叶最大斜径：10～14cm；肝右叶前后径：8～10cm肝右叶横径：≤11cm；左半肝厚度：≤6cm；长度：≤9cm2、肝内胆道测量门静脉主干不超过14mm 肝左静脉内径5mm左右肝右静脉和肝中静脉10mm左右肝内胆管内径为伴行门脉的1/3肝内动脉一般难以显示3、肝脓肿（1）早期：病变呈不均匀，边界不清的低回声，由于水肿和炎症可呈低回声。
（2）肝脓肿液化后，呈边缘清晰的无回声，壁厚。
（3）脓腔内出现不同的回声（液化程度不同）：无回声、细点状回声、分隔样回声混杂回声。
4、肝海绵状血管瘤（1）表现多样，直径3cm左右呈高回声或筛网状，境界清晰，无声晕。
（2）小的血管瘤呈低回声，边界清晰，内可见血管断面。
（3）5cm以上的血管瘤为混合性回声，内可见无回声及钙化。
（4）病灶内血流缓慢，多普勒血流信号不丰富。
5、肝囊肿（1）囊肿形态：圆形或椭圆形的无回声区（2）囊壁为菲薄的强回声，轮廓光滑整齐（3）囊肿后方回声增强（4）囊肿合并出血感染时：囊腔内出现漂浮点状回声，囊壁厚（5）较大的囊肿肝内临近管腔常有受压挤、扭曲、移位改变6、脂肪肝（1）肝大小可正常或轻中度增大，边缘钝（2）肝组织前段增高，远区衰减，呈弥漫性（3）肝内管道结构显示不清、模糊7、肝硬化（1）肝切面形态失常、肝缘变钝、肝叶比例失调（2）肝表面不光滑（3）肝实质回声弥漫性增粗增强，深部回声衰减，可见再生结节（4）肝内外的血管：门静脉增宽，血流速度减低，肝动脉血流量增多，侧支循环开放；肝静脉血管变细，走向显示不清（5）脾大8、原发性肝癌（1）内可见单个、多个或弥漫性肿块，外周有声晕（2）多呈不均匀高回声团块（3）癌周可见卫星结节，多呈低回声（4）可见静脉内癌栓、肝内管道移位或胆管外压扩张（5）肿瘤内部及周边可见丰富的血流信号9、肝转移癌（1）声像图表现多种多样，肝内可见多个结节（2）可为均匀或不均匀的高回声、低回声或混合性回声（3）腺癌转移多为高回声或等回声（4）肿瘤坏死时可见无回声，巨大时可出现压迫征象胆囊1、胆囊测量胆囊长径7～9cm 胆囊前后径3～4cm 胆囊壁厚径2～3mm2、胆囊结石（1）典型结石：胆囊腔内出现形态稳定的强回声团伴有声影，改变体位时，结石回声团依重力方向移动（2）泥沙样结石：囊内细小强回声光点群，后方伴有声影（3）WES征：结石填满胆囊时，胆囊无回声区消失，前半部呈强回声，后方有声影（4）壁内结石：壁内可见强回声光斑，后方呈彗星尾征或伴声影3、肝外胆管结石（1）有结石的胆管一般都扩张。
肝脏疾病的超声诊断
肝脏疾病的超声诊断（1）检查前的预备与检查时的体位检查前一天少吃油腻食物，并需空腹8小时。
体位：取仰卧位，作深吸气动作。
为扩大观察范围，常需适当变动体位，如左侧卧位或右侧卧位。
（2）正常声像图形态及大小在上腹部作纵断层，肝脏为类三角形，膈面圆钝而下缘成锐角，左叶小于45，右叶小于75。
正常肝脏的轮廓清晰，光滑而平整。
肝右叶厚度小于14CM，左叶厚度小于6CM。
肝内结构：肝内的液性管腔结构与韧带，统称为肝内的纹理结构。
正常时肝内纹理清晰而均齐，门静脉（PV）内径小于1.4CM，总胆管（CBD）内径小于０.６CM。
肝内回声特点：正常肝实质呈中等或弱回声光点，其强度和频率皆均匀。
一般肝实质回声比肾实质稍强而较胰腺稍弱或相似。
（3）病理声像图肝囊肿在肝内表现为圆形或椭圆形，无回声的暗区，囊壁很薄，轮廓平整光滑与四周组织界线清楚，其后方回声明显增强。
多囊肝肝脏弥漫性肿大，表面不规则，肝内有多发的大小不等的液性囊腔，囊间肝实质回声增强。
常合并多囊肾。
肝脓肿肝实质内出现低回专长性以至无回声的局部性损害，其后回声增强。
可单发，亦可多发。
病变与周围组织的界线不清，边缘常不整洁，欠规则。
有时在脓肿周围有数毫米宽的环形低回声，代表炎症反应区。
肝血管瘤约70%为单发，以肝右叶最多见，一般位于肝周边部位。
该肿瘤具有包膜，所以与周围正常肝组织分界清楚。
声象图表现为圆形的强回声团，轮廓完整，与肝实质的界线极为分明。
约有1/10为弱回声。
但包膜仍旧清楚。
原发性肝癌声像图上可分为三型：巨块型：表现为肝内巨大的占位性病变，多数为圆形、椭圆形或分叶状，边界不规则，边缘有弱回声的带，又称弱回声晕，边界模糊不清。
肿块呈较强回声或弱回声，粗而不均或其间杂有回声区，中心可坏死液化区。
有时可见块中之块。
肿大、形态不正常。
结节型：肝内可见多个圆形或椭圆形占位病变，其直径多在2～3CM，轮廓较整齐，多有1至数毫米宽的弱回声晕，与肝实质分界清楚。
弥漫型：较少见，肝变形，周边为结节状，肝内正常理乱，并可见成团的强回声弥漫而不均匀地分布地肝内，难以分辨出肿块的边界。
肝脏疾病超声诊断正常值及意义
肝脏疾病超声诊断正常值及意义肝脏疾病超声诊断正常值：①右肝最大斜径：不超过12.14厘米。
以右：即静脉注入下腔静脉的肋下缘斜切面声像图为标准。
②肝右叶前后径：不超过8-10厘米，在肋间切面声像图上测量得到的肝脏前后缘的最大垂直距离。
③左半肝厚度和长度：厚不超过5-6厘米，长度不超过5-9厘米。
④肝尾叶长度和厚不超过4.5厘米。
通过下腔静脉纵切面声像图，上为肝左静脉近端，下为门静脉左支横部，宽不超过4.0厘米，厚不超过2.0厘米;通过门静脉左支的斜切面测量下腔静脉与门静脉左支之间的尾叶厚度。
正常声像图:1、肝脏形态规则，被膜光滑，膈面呈弧形，回声强。
2、肝实质表现为中等回声细小光点，分布均匀。
3、肝内管道系统清晰显示。
肝脏疾病超声诊断临床意义：异常结果(声像图特点)：肝囊肿：在肝内表现为圆形或椭圆形，无回声的暗区，囊壁很薄，轮廓平整光滑与周围组织界线清楚，其后方回声明显增强。
多囊肝：肝脏弥漫性肿大，表面不规则，肝内有多发的大小不等的液性囊腔囊间肝实质回声增强。
常合并多囊肾。
肝脓肿：病变与周围组织的界线不清，边缘常不整齐，欠规则。
有时在脓肿周围有数毫米宽的环形低回声，代表炎症反应区。
肝脏局部肿大、畸形。
膈肌运动受限。
肝血管瘤：约70%为单发，以肝右叶最多见，一般位于肝周边部位。
该肿瘤具有包膜，所以与周围正常肝组织分界清楚。
声象图表现为园形的强回声团，轮廓完整，与肝实质的界线极为分明。
约有1/10为弱回声。
但包膜仍然清楚。
原发性肝重症：声像图上可分为三型：1、巨块型：表现为肝内巨大的占位性病变，多数为园形、椭圆形或分叶状，边界不规则，边缘有弱回声的带，又称弱回声晕，边界模糊不清。
肿块呈较强回声或弱回声，粗而不均或其间杂有回声区，中心可坏死液化区。
有时可见块中之块。
肿大、形态不正常。
2、结节型：肝内可见多个圆形或椭圆形占位病变，其直径多在2～3CM，轮廓较整齐，多有1至数毫米宽的弱回声晕，与肝实质分界清楚。
超声诊断报告书写
超声诊断报告书写引言超声诊断是一种无创的医学检查方法，通过利用超声波在人体内部的传播和反射规律，对人体组织结构进行成像和评估，从而帮助医生进行疾病诊断和治疗。
本文将介绍超声诊断报告的书写要求和常用格式。
报告主体超声诊断报告主要包括以下几个部分：患者基本信息、检查目的、检查方法、检查结果和结论，下面将对每个部分进行详细解释。
患者基本信息在超声诊断报告的开始，需要标明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、病历号等。
这些信息能够确保报告的准确性和可追溯性。
患者基本信息：- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 病历号：20211234检查目的在超声诊断报告中，需要明确检查的目的，即为什么要进行超声检查。
检查目的可以是根据患者的症状、体征或其他医学影像学所见来确定。
例如，检查目的可以是评估腹部疼痛的原因、检测肿块或其他异常的存在等。
检查目的：- 评估腹部疼痛的原因。
检查方法超声诊断报告中需要描述所采用的检查方法。
这包括使用的超声探头、检查部位和扫描方式等信息。
详细描述方法有助于读者理解检查过程和结果的可靠性。
检查方法：- 超声探头：线性探头（频率：7.5MHz）- 检查部位：腹部- 扫描方式：经皮肤扫描检查结果超声诊断报告的核心部分是检查结果的描写。
需要清晰、准确地描述患者的检查所见。
可以使用表格、列表或段落来呈现检查结果，具体的格式根据实际情况而定。
检查结果：- 肝脏：肝脏大小正常，外形光滑，无明显结构异常。
肝内未见明显占位性病变。
- 胆囊：胆囊形态规则，壁厚均匀，腔内无结石和浑浊物。
胆囊内容物显示均匀。
- 胰腺：胰腺大小正常，边界清晰，内部未见明显异常回声和囊性病变。
- ...结论超声诊断报告的最后一部分是结论。
结论应简明扼要地总结检查结果，明确表达诊断意见，并提供相应的诊断建议。
结论：- 腹部超声检查未发现明显异常，符合正常范围。
- 根据临床症状，排除腹部器官疾病。
- 需要进一步临床检查以明确诊断。