住院费用清单模板
住院费用结算单(版)
中山市社会保险住院费用结算单
医疗机构名称： 姓名
性别
待遇类型： 年龄
参保号
年
月
日
人员类别
单位名称
联系人及电话
住院号
科别
住院时间
至
住院天数
出院诊断
结算前统筹余额
结算项目
金 额（元）
费用小计
医保费用
自费
医疗费用支付方式
金 额（元）
1 西药 2 中药 3 中成药 4 床位费 5 材料费 6 检查费 7 治疗费 8 手术费 9 麻醉费 10 化验费 11 放射检查费 12 输氧费 13 特殊检查费 14 特殊治疗费 15 护理费 16 住院诊察费 17 血液制品费 18 其 它 19
万
仟
佰
拾
元
角
分
补充医疗支付总额(大写)：
拾
万
仟
佰
拾
元
角
分
--
--Hale Waihona Puke 大病统筹支付总额(大写)：
拾
万
仟
佰
拾
元
角
分
制单：
费用审核：
科室负责人：
--
住院总费用
(1)个人支付部分 a.现金自付 b.个帐支付
(2)基本统筹支付 (3)公务员补充支付 (4).现金自费 (5)补充医疗支付 (6)大病统筹支付
病人或家属(应注明与病人的关系)签名：
医疗机构(财务)盖章
20
合计
住院总医疗费(大写)：
拾
万
仟
佰
拾
元
角
分
统筹支付总额(大写)：
拾
万
仟
佰
住院费用清单
住 院 费 用 明 细 表住院号：患者姓名：费用名称规格单位数量10%葡萄糖注射液500ml袋5阿曲库铵粉针5mg支5按溴素注射液15mg/2ml/5支3地塞米松注射液5mg支10丁卡因粉针50mg支2复方氯化钠（软袋）注射液500ml袋10果糖注射液（1）25g250ml/瓶4氯化钠（软袋）注射液0.9/500ml袋15氯化钠注射液1000ml袋2维生素B6注射液0.1g/10支20维生素C注射液2g/5支20本水头疱佐林钠粉针0.5g支20肝素钠注射液5ml支10硫酸庆大口服液10ml支20注射用水溶性维生素Y38ml支2注射用脂溶性维生素Y38ml支25%葡萄糖注射液250ml袋10注射用泮托拉佐钠40mg瓶10化验项目尿常规1次尿沉渣定量1项尿素测定1项糖类抗原测定1每种抗原血清蛋白测定1项血清胆碱脂酶测定1项血清甘油三酯测定1项血清低密度脂蛋白胆固醇测定1项血清高密度脂蛋白胆固醇测定1项血清载脂蛋白AI测定1项血清载脂蛋白B测定1项血清载脂蛋白a测定1项血清总胆固醇测定1项血清总胆汁酸测定1项血细胞分析+五分类1项甲型肝炎抗体测定1项乙型肝炎表面抗原测定1项乙型肝炎表面抗体测定1项乙型肝炎e抗原测定1项乙型肝炎e抗体测定1项乙型肝炎核心抗体测定1项乙型肝炎病毒外膜蛋白前S1抗原测定1项乙型肝炎病毒外膜蛋白前S2抗原测定1项检查项目多普勒彩超1次左心功能彩色多普利超声检查1次数字化摄影(CR)3次腰椎CT1次颈椎CT1次住院治疗费病房空调费15天陪床费15天普通病房床位费15天二级护理15天尿道口护理5次肌肉注射5次静脉注射5次静脉采血3次静脉输液14次导尿5次住院诊疗费15天10ml注射器10个20ml注射器14个一次性输液器(超低密度)14个一次性导尿包5个治疗费14次单价金额6.4432.2065.10325.507.3622.080.22 2.2027.5655.126.3763.7030.00120.005.5883.7012.6025.200.14 2.801.3827.6031.20624.003.9839.801.4028.0014.9029.8035.1070.203.6036.0045.30453.00小计:2040.908.008.0018.0018.0010.0010.0085.0085.003.00 3.0012.0012.008.008.0012.0012.0015.0015.0015.0015.0015.0015.0050.0050.008.008.0018.0018.0022.0022.0015.0015.0020.0020.0020.0020.0020.0020.0020.0020.0018.0018.0015.0015.0015.0015.00小计:442.00 100.00100.0080.0080.0060.00180.00 170.00170.00 120.00120.00小计:650.004.0060.002.0030.0014.00210.006.0090.005.0025.001.00 5.003.0015.001.00 3.008.00112.0010.0050.005.0075.000.60 6.000.9012.6011.00154.0029.00145.00 310.004540.00小计:5532.60总计:8656.50签字:。
住院费用结算单
住院费用结算单
尊敬的患者，您好！感谢您选择我们的医院进行治疗。
为了让您更清晰地了解本次住院的费用情况，我们特为您提供以下费用结算单，希望对您有所帮助。
姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
住院号：XXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
一、住院费用明细：
1. 一般医疗费
2. 药品费
3. 材料费
4. 检查费
5. 治疗费
6. 手术费
7. 护理费
8. 麻醉费
9. 输血费
10. 床位费
二、费用总额：XXX元
三、报销明细：
1. 全自费部分：XXX元
2. 医保报销部分：XXX元
3. 自费部分：XXX元
四、支付方式：XXX元（现金/刷卡/转账等）
附言：本结算单仅为初步明细，如有任何疑问或需要进一步核查，请随时与我们联系。
希望您的病情能够早日康复，祝您健康平安！
（此结算单仅供参考，具体费用以医院最终结算为准。
）。
住院费用结算单
住院费用结算单尊敬的患者：非常感谢您选择就诊于本医院。
为了方便您了解和核对您的住院费用，现将您的费用详细列明如下：1. 住院基本信息：患者姓名：住院号：入院日期：出院日期：住院天数：2. 床位费用：床位等级：床位费用单价：床位费用合计：3. 医疗费用：3.1 检查费用：项目名称数量单价金额-----------------------------------------------项目2项目3...-----------------------------------------------检查费用合计：3.2 治疗费用：项目名称数量单价金额 -----------------------------------------------项目1项目2项目3...-----------------------------------------------治疗费用合计：3.3 药品费用：药品名称数量单价金额 -----------------------------------------------药品2药品3...-----------------------------------------------药品费用合计：3.4 手术费用：手术名称数量单价金额 -----------------------------------------------手术1手术2手术3...-----------------------------------------------手术费用合计：4. 护理费用：护理等级：护理费用单价：5. 其他费用：5.1 挂号费用：挂号类别数量单价金额 -----------------------------------------------挂号1挂号2挂号3...-----------------------------------------------挂号费用合计：5.2 餐费：餐次数：餐费单价：餐费合计：5.3 陪护费：陪护天数：陪护费单价：5.4 其他费用详见附表：6. 费用结算信息：总费用合计：预缴费用：自费金额：医保报销金额：第三方支付金额：个人现金支付金额：费用结算方式：请您核对以上费用信息，如有任何疑问或不符之处，请及时联系财务部门进行沟通和解决。
病患住院花费详细清单
病患住院花费详细清单本文档旨在详细列出病患住院期间产生的所有费用，以便于病患及家属了解和掌握住院期间的费用支出情况。
以下是病患住院花费的详细清单：一、住院费用1. 床位费：根据医院规定，按照病患住院天数计算。
2. 护理费：根据病患的护理等级，按照护理小时计算。
3. 诊疗费：包括医生诊断、检查、治疗等相关费用。
4. 药物费：包括病患在住院期间使用的所有药物费用。
5. 手术费：如病患在住院期间进行手术，则包含手术相关费用。
6. 特殊治疗费：如放射治疗、化疗等特殊治疗费用。
二、其他费用1. 膳食费：按照病患的膳食标准计算。
2. 陪护费：如病患家属需要陪护，按照陪护天数计算。
3. 交通费：如病患需要院外就诊或转院，产生的交通费用。
4. 一次性用品费：包括病患住院期间使用的一次性用品费用。
5. 其他杂费：如病患住院期间产生的其他费用。
三、费用明细1. 床位费明细：根据医院规定，按照病患住院天数计算。
2. 护理费明细：根据病患的护理等级，按照护理小时计算。
3. 诊疗费明细：包括医生诊断、检查、治疗等相关费用，具体项目如下：- 挂号费- 检查费（如血液、尿液、影像学检查等）- 治疗费（如物理治疗、中医治疗等）4. 药物费明细：包括病患在住院期间使用的所有药物费用，具体项目如下：- 处方药费用- 非处方药费用5. 手术费明细：如病患在住院期间进行手术，则包含手术相关费用，具体项目如下：- 手术费- 麻醉费- 手术材料费6. 特殊治疗费明细：如放射治疗、化疗等特殊治疗费用，具体项目如下：- 放射治疗费- 化疗费- 生物治疗费四、费用计算方式1. 床位费、护理费、膳食费、陪护费、交通费、一次性用品费和其他杂费等费用根据医院规定和实际发生情况进行计算。
2. 诊疗费、药物费、手术费和特殊治疗费等费用根据病患的实际使用情况进行计算。
五、费用支付方式1. 病患可选择现金、银行卡、医保卡等方式支付住院费用。
2. 如有疑问，病患及家属可向医院财务部门咨询相关政策。
住院患者费用详细报告
住院患者费用详细报告患者基本信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 住院号：[患者住院号]
- 入院日期：[入院日期]
- 出院日期：[出院日期]
- 住院天数：[住院天数]
费用明细
1. 住院费用
- 病房费：[金额]
- 医疗服务费：[金额]
- 护理费：[金额]
- 麻醉费：[金额]
- 手术费：[金额]
- 检查费：[金额]
- 检验费：[金额]
- 药品费：[金额]
2. 手术费用
- 手术名称：[手术名称] - 手术日期：[手术日期] - 手术费用：[金额]
3. 检查费用
- 检查项目：[检查项目] - 检查日期：[检查日期] - 检查费用：[金额]
4. 检验费用
- 检验项目：[检验项目]
- 检验日期：[检验日期]
- 检验费用：[金额]
5. 药品费用
- 药品名称：[药品名称]
- 药品用量：[药品用量]
- 药品单价：[药品单价]
- 药品费用：[金额]
总费用
- 住院费用总计：[住院费用总计] - 手术费用总计：[手术费用总计] - 检查费用总计：[检查费用总计] - 检验费用总计：[检验费用总计] - 药品费用总计：[药品费用总计] - 总费用：[总费用]
以上为住院患者费用的详细报告。
如有任何疑问或需要进一步了解，请联系我们。
感谢您的合作与支持。
---。
住院费清单
1次
25
11 B超室
检查费 彩色多普勒超声常规检查
1 部位 90
11 检验科 检查费 甘胆酸（CG）检测
1项
15
11 功能检查科 检查费 骨密度测定
1次
240
11 皮肤科 检查费 血氧饱和度检测
7 小时
2
11 皮肤科 检查费 心电监测
7 小时 4.5
11 检验科 化验费 网织红细胞技术（Ret）
1项
1项
15
56 检验科 化验费 活化部分凝血活酶时间测定(APTT)
1项
15
57 检验科 化验费 血浆纤维蛋白原测定
1项
14
58 检验科 化验费 凝血酶时间测定(TT)
1项
14
59 检验科 化验费 纤维蛋白(原)降解产物测定(FDP)
1项
26
60 放免中心 化验费 血清胃泌素释放肽前体(ProGRP)测定
1项
55
67 放免中心 化验费 糖类抗原测定
5种
55
68 放免中心 化验费 鳞状细胞癌相关抗原测定(SCC)
1项
51
69 放免中心 化验费 人附睾分泌蛋白(HE4)测定
1次
80
70 皮肤科 化验费 电脑血糖监测
1项
7
71 检验科 化验费 结核感染T细胞检测
1次
425
72 检验科 化验费 EB病毒抗体测定
1项
8
50 检验科 化验费 肌酐测定
1项
5
51 检验科 化验费 血清尿酸测定
1项
5
52 检验科 化验费 血清胱抑素(Cystatin C)测定
1项
38
53 检验科 化验费 单项补体测定
医院住院费用明细清单
一次性使用静脉留置针／BD飞玛
无针输液接头（密闭式）（进）
材料费
小计
A级三人以上房间
床位费（隔离病区加收）
床位费
小计
压疮护理（每天收费不超过）
静脉留置针护理《含换药、封管
使用防褥疮气垫（床）加收
地塞米松磷酸钠注射液
5%葡萄糖注射液（袋双管）
鳞酸铝凝胶［洁维乐］
注射用硫代硫酸钠
多烯磷脂酰胆碱注射液［天兴］
西药费
小计
住院诊查费
诊查费
小计
导尿（持续尿量监测）
血氧饱和度蓝测
心电监测
注射（使用微量泵或输液泵每小时
静脉输液（连续输液第二组起每组
动脉采血
静脉采血
中流量给氧
治疗费
小计
合计
支 个
日 日
次 日 天 次 日
120100003
039972 025170 600432 600974 01683 32360 020972 218511 02542 600984 600923 20943 02232 600454
4037 03930 01676
110200005
121600001-3 310701028 310701022
小计
口腔护理
I级护理
护理费
小计
注射用还原型谷胱甘脉［阿拓莫兰
10%氯化钾注射液
5%葡萄糖注射液（袋双管）
0.9%氯化钠注射液（袋双管）
甘草酸单铰半胱氨酸氯化钠注射
口服水解蛋白［喜达康］
人血白蛋白（博雅）
联酸钙D3片（II)
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住院费用清单
*** 医院单位：元
住院号：姓名：科室：床位：类别：自费
总费用：预交金额：尚欠：住院天数：天
项目规格数量单价金额自负金额保险金额
三磷酸腺苷二纳注射液
开塞露
维生素B6 注射液
0.9%氯化钠注射液
地塞米松磷酸钠注射液
盐酸利多卡因注射液
10%葡萄糖注射液（可立袋）5%葡萄糖注射液（可立袋）%氯化钠注射液（可立袋）米索前列醇片
盐酸麻黄碱注射液
盐酸吗啡注射液
盐酸布比卡因注射液
维生素 C 注射液
硫酸阿托品注射液
复方氯化钠注射液
注射用铺本酶 A
注射用头孢他啶
20mg:2ml
20ml
100mg:2ml
10ml
5mg:1ml
200mg:10ml
100ml
500ml
100ml
200ug× 3
片
30mg:1ml
10mg:1ml
mg:5ml
500mg:2ml
0.5mg:1ml
500ml
100IU
0.75g
2
2
8
1
4
1
1
9
2
1
1
1
1
26
1
4
1
5
0.25
4.0
1.92
0.50
1.2
1.36
0.24
0.80
0.80
2.60
2.43
1.06
4.90
1.92
4.42
0.90
3.20
0.50
1.2
1.36
0.24
0.80
0.80
2.60
2.43
1.06
4.90
1.92
4.42
0.90
3.20
西药合计283.73 283.73 吸引连接管
一次性备皮刀
产腹带
一次性枕套
一次床单
留置针贴膜
爱惜康
幕丝线
一次性便盆一次性采血管留置针
一次性氧管一次性导尿管电极板
一次性麻醉包肝素帽
无菌敷贴
一次性引流瓶
45﹡65
120﹡220
肝功能生
化
ssss
AS_E
10﹡15
1:4 1:9
小
3
1
1
1
2
1
2
1
1
5
1
2
1
5
1
3
1
2
3.0
5.40
0.86
6.48
3.24
54.0
7.56
0.86
19.87
1.94
23.76
0.65
21.60
2.70
4.10
42.12
9.0
5.40
0.86
12.96
3.24
108.0
12.96
7.56
4.30
19.87
3.88
23.76
3.25
21.60
8.10
4.10
84.24
9.0
5.40
0.86
12.96
3.24
108.0
12.96
7.56
4.30
19.87
3.88
23.76
3.25
21.60
8.10
4.10
84.24
抗凝采血管
缓排空型一次性输液器一次性婴儿吸痰器1
6
1
0.97 0.97
1.70
0.97
1.70
材料费合计369.23 369.23
围产保健访视住院诊查费4
5
5.0 20.0 20.0
诊查费合计40.00 40.00
血常规（五分类）
尿常规检查（尿十一项）尿常规（手工法）
葡萄糖测定2
1
1
1
18.0
9.00
3.00
4.00
36 36
肝功能常规检查
肾功能常规检查
乙肝三对检测
输血前常规检查
ABO 血型鉴定（微柱法）Rh 血型鉴定（微柱法）1
1
1
1
1
1
55.0 55.0 55.0
检验费合计284.00 284.00
输卵管结扎术
剖宫产术
肠粘连松解术
经腹子宫肌痛剔除术0.5
1
0.5
240.0 120.0 120.0
制表：邓美男第1 页其 2 页
住院费用清单
衡南县人民医院单位：元
项目规格数量单价金额自负金额保险金额镇痛泵体内置入术 1 720 720 720
手术费合计2400.00 2400.00
超声计算机图文报告 1 9.00 9.00 9.00
计算机图文合计9.00 9.00
新生儿油浴护理
Ⅰ级护理
Ⅱ级护理
新生儿护理
新生儿抚触护理
新生儿呼吸道清理护理5
1
4
5
9
1
5.00
7.00
9.0
20.0
5.00
25.00
13.00
28.00
45.00
5.00
25.00
13.00
28.00
45.00
5.00
动静脉置管护理 3 5.00 15.00 15.00 护理合计311.00 311.00
产前检查
胎心监测
新生儿量表检查
会阴冲洗
小换药
宫颈注射
新生儿经皮胆红素测定心电监测2
5
1
8
1
1
5
6
8.00
4.00
7.0
18.0
9.00
2.0
16.00
18.00
32.00
7.00
18.0
16.00
18.00
32.00
7.00
1.93
血氧饱和度监测 6 1.00 6.00 6.00 治疗费合计269.00 269.00
住院床位费婴儿床（母婴同室双人间）普通病房床位费（单人间）7
7
10.0 70.0
0.51
75.0
125.0
床位费合计210.00 210.00 肌肉注射 3 2.00 6.00 6.00
皮试
皮下注射静脉注射1
2
5
3.0 3.0
15.0
3.0
15.0
静脉输液
连续输液第二组起每组加收静脉穿刺置管术13
11
1
5.41
6.49
3.25
11.00
52.0
11.00
注射费合计111.00 111.00 低流量吸氧 3 2.5 7.50 7.50 输氧合计7.5 7.5
椎管内麻醉术后镇痛麻醉中监测1
1
4
19.88
85.00
15.00
23.77
85.00
60.00
21.61
85.00
60.00
麻醉合计395.00 395.00
常规心电图检查
常规心电图检查（12 导联加收）频谱心电图1
1
1
9.00 9.00 9.00
心电图合计42.00 42.00
临床操作的彩色多普勒超声引导 1 100.00 100.00 100.00
彩超合计100.00 100.00
凝血常规检测 1 70.00 70.00 70.00
血凝全套合计70.00 70.00
病房空调费（单人间）7 10 70.00 70.00
其他合计70.00 70.00
静脉采血 2 3.00 6.00 6.00
抽血费合计 6.00 6.00
总计4947.46 4947.46
制表：保险金额：0
第2 页共2 页。