12 卫生计生监督协管报表
卫生监督协管信息报告登记表3
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：和县历阳镇城南社区卫生服务中心填表时间：2012年03月25日填表人：陈德军
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：和县历阳镇城南社区卫生服务中心填表时间：2012年03月25日填表人：陈德军
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）、公共卫生开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
卫生监督协管报表模板
卫生监督协管报表模板附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
附表2卫生监督协管服务巡查登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队年度：2013-9-30注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
附表1卫生监督协管服务信息报告登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
（按照信息类别分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，三次巡查分页填写、存档）（按照巡查内容分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：社区卫生室填表日期：2014年月日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
2012年卫生监督协管定期督查、指导表（5篇范例）
2012年卫生监督协管定期督查、指导表（5篇范例）第一篇：2012年卫生监督协管定期督查、指导表2012年上半年卫生监督协管督查、指导记录表一、综合管理1、配备了卫生监督协管员、村级卫生监督信息员。
是□ 否□2、协管室门牌有□ 无□、独立协管室有□ 无□、专职卫监协管员有□ 无□。
3、制订了卫生监督协管工作计划是□ 否□4、四种以上卫生监督协管制度上墙是□ 否□，缺少:5、辖区单位名册:医疗机构有□ 无□、学校托幼机构有□ 无□、公共场所有□ 无□、农村集中式供水有□ 无□。
学校(包括托幼机构)基本信息登记表有□ 无□6、村级卫生监督信息员的培训、指导次数:次7、2011年度协管资料按计划总结、文件、会议记录、日常巡查文书、投诉举报、转办案件、宣传培训、各种报表、所辖单位本底资料顺序装订成册：是□ 否□ 不规范□二、日常协管事务1、无证经营(包括超过有效期)案件移交:例2、公共场所、供水单位从业人员健康体检培训:单位名称:，从业人员:人、健康证:人3、投诉举报登记表有□ 无□投诉举报:次4、未协助卫生监督所做好各项卫生监督工作:次三、日常监督巡查1、医疗机构巡查:家，非法行医、非法采供血:次2、学校及托幼机构巡查:家，开学3月巡查:家3、公共场所巡查:家4、农村集中式供水巡查:家5、外出巡查12年月日至月日，应巡查:天，已巡查:天6、巡查发现的主要问题进行复查一次以上少:次，不改正的及时上报少:次四、专项行动重大节假日、重大活动及传染病流行期间巡查是□ 否□五、信息报送工作1、食物中毒和发现的食物安全隐患报送次，非法行医和非法采供血报送:次，可疑职业病患者登记与报告次，学校卫生事件报送:次、饮用水卫生事件报送次、公共场所卫生事件报送:次2、各种资料定期上报六、健康教育(宣传、培训、指导)食品安全:次、职业卫生咨询指导:次、饮用水卫生:次、学校卫生:次、非法行医和非法采供血:次七、社会满意度调查(另表进行)八、村级协管工作1、每村(居)配备1人以上村级卫生监督信息员是□ 否□2、村级卫生监督信息员制度上墙①是□ 否□ ②是□ 否□3、卫生法规、知识的宣传教育①次②:次4、分类的辖区单位名册①有□ 无□少:类②有□ 无□少:类5、报告无证行医①:次②:次6、发生食物中毒及时报告并协助监督指导①是□ 否□ ②是□ 否□7、协助乡镇协管员卫生管理巡查①是□ 否□ ②是□ 否□8、参加有关会议和培训，应:人，总缺少:人次九、资料内容应齐全完整、真实准确、书写规范:好□ 中□ 差□卫生院负责人：考核人员：2012年月日第二篇：卫生监督协管第十部分卫生监督协管一、名词解释 1.卫生监督协管： 2.食物中毒： 3.职业病： 4.二次供水： 5.非法行医：二、单项选择1.建立城乡卫生监督协管制度：即（）A.建立市、县、乡镇、村三级四层卫生监督网络。
卫生监督协管信息报告登记表
卫生监督协管信息报告登记表
序号
发现时间
信息类别
信息内容
报告时间
接收报告人姓名
报告方式
协管员（信息员）签名
注：1.信息类别：饮用水卫生、公共场所卫生、学校（幼托机构）卫生、非法行医（采供血）、食品安全信息、职业病危害等。
2.信பைடு நூலகம்内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
3.监督协管信息员所发现信息在当天15：:30前报所在地卫生监督协管员。
卫生计生监督协管巡查登记表-1
4
上拉东组、下拉东组、老鲍冲组、那号组、竜倒组
未发现问题
2019.06.27
金桥宝
5
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处臵方式（如报告卫
生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。
卫生计生监督协管巡查登记表
机构名称：曼婆村卫生室年度
序号
巡查地点与内容
发现的主要问题
巡查日期巡查人Fra bibliotek备注1
曼索一二组:食源性疾病巡查
未发现问题
2019.06.20
金桥宝
2
曼婆一二组:食源性疾病巡查
未发现问题
2019.06.22
金桥宝
3
小只乜、大只乜组、杨老伍组、南蚌山组食源性疾病巡查
未发现问题
2019.06.24
卫生监督协管表格演示教学
卫生监督协管表格表1卫生监督协管辖区单位名册收集于网络，如有侵权请联系管理员删除2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。
注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：㎡二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所：A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级理发 A 级 B 级 C 级不予评未评级店：级美容店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院：A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场：A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：•报告人：报告日期：表1-2医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目：三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）： 注册地址： 表 号：卫统11表 地址： 制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人2.母婴保健技术服务 执业许可证号：报告单位：报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日期：数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统14表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代批准文号：国统制[2010]5号码：被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1．小学2．初级中学3．高级中学4．普通高校 5.其他教育三、办学性质1．公办2．民办3．其他四、校内辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所6．体育馆7．图书馆（阅览室）五、饮用水1．集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数保健室数保健教师数2．学生体检数3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6．健康教育纳入年度教学计划：有无7．突发公共卫生事件应急预案：有无8.生活饮用水卫生管理制度：有五9.传染病疫情报告登记及管理制度：有无10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告人：报告日期：报告单位：报告单位负责人：精品文档表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
卫生监督协管工作流程及表格
卫生监督协管室工作流程图↓指导培训，定期督查↓ ↓1．对辖区内职业卫生、传染病防治、公共场所卫生、二次供水单位及医疗机构摸底登记造册；2．制定工作计划，每周巡查2-3次。
接到群众投诉、举报↙↓ ↓↘ ↓ ↘发现轻微违法事实的发现较重违法事实的2名卫生监督协管员赴现场落实情况；↓ ↓ ↓1．制作现场检查记录和卫生监督意见书 2．提出整改意见限期整改1．制作现场检查记录和卫生监督意见书2．报告区（县）卫生监督所依法处理情况属实↓ ↓ ↓限期内检查整改落实配合卫生监督员按前两种程序处理卫生监督协管室乡镇卫生院县卫生监情况并完成登记记录进行调查取证↓↓↓限期内整改未到位，上报区（县）卫生监督所进行查处配合卫生监督员依法查处反馈举报人调查处理情况↘↓↙建立工作档案，上报监督信息附件2：卫生监督协管辖区单位名册乡镇名称:单位名称详细地址类别从业人数负责人联系电话备注填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、二次供水等行业类别。
2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。
附件3：现场检查记录（公共场所单位）单位名称：负责人：经营地址：电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。
卫生监督协管信息报告登记表
卫生监督协管信息报告登记表注：信息类别：一项填写非法行医填表人：审核人：联系电话：单位负责人：1卫生监督协管巡查登记表注：1、对非法行医开展巡查，填写本表。
2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站2非法行医查处情况反馈单2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。
34、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。
非法行医查处情况（）年（）季度汇总明细表4注：信息来源填写XX监督站或XX监督哨点，群众举报等。
打击非法行医工作情况（）年（）季度汇总表卫生监督站或卫生监督所（公章）：5填表人：填表日期：年月日黑诊所曝光表(第季度)区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日6卫生监督协管信息报告登记表区（县、市）监督站：（公章）年月日7注：1、信息类别：一项填写饮用水卫生、公共场所卫生、学校卫生、非法行医。
填表人：单核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管工作巡查月报表区（县、市）监督站：（公章）年月日8填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督查处情况反馈单区、县（市）卫生监督所：填表人：填表日期：92、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。
4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。
违法经营单位曝光表（第季度）区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日10填表人：联系电话：审核人：填表日期：经营单位基本情况登记表区（县、市）11卫生监督对象基本情况调查汇总表1213。
卫生监督协管表格样板(请转发各社区卫生服务机构)
青州市卫生监督协管服务信息报告表
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
青州市卫生监督协管巡查登记表
注：对饮用水安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报卫生监督机构或帮助整改等内容）
青州市卫生监督协管服务职业卫生咨询指导信息登记表
注：1.职业危害因素：按照职业病分类目录相对应，常见有噪声、高温、尘、刺激性气体、重金属、放射线等10类。
2.咨询指导内容：注明职业危害因素、临床症状、法规、待遇等内容有关情况简单描述。
青州市卫生监督协管服务食品生产经营单位基本情况一览表
注：此表应按照食品生产经营单位分类填写并建档（食品生产、流通、餐饮）
青州市卫生监督协管服务有毒有害企业基本情况一览表
注：1.有毒有害因素类别：按照职业病分类目录相对应，常见有噪声、高温、尘、刺激性气体、重金属、放射线等10类115种。
2.接害人数：在毒害作业岗位的人数。
青州市卫生监督协管服务生活饮用水集中供水单位一览表
注：1.水源类型：包括地表水（江、河、湖泊、水库、沟溪水、窖水）、地下水（深井水、浅井水、泉水）。
2.消毒方式：包括沉淀、过滤、加氯消毒、未处理。
青州市卫生监督协管服务学校、托幼机构基本情况一览表
注：供水方式：集中式供水、二次供水、自备井供水。
青州市卫生监督协管服务医疗机构基本情况一览表。
卫生监督协管各种表格9
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
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注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无违法现象实行零报告。
附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
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注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。
备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
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集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
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公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
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填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。
2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
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非法行医摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
非法采供血摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
职业病摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
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