非第三人原因外伤申请表
手术分级权限申请
日期：2013-03-16
科室意见：
科主任签名：
日期：
医务处意见：
科主任签名：
日期：
申请者签名：
日期：2013-03-11
科室意见：
科主任签名：
日期：
四级以下手术权限申请表
科室
创伤骨科
姓名
唐继全
医院评/聘职称
□初级□中级□副高级□高级
获取职称时间
2011年12月
人员类别
□军人□非现役□聘用
从事本专业时间
1998年
现有手术权限类别
三级
调整手术
权限类别
四级
工作经历及自我评定（基本能力及医德医风）
本人于2004年毕业于广西桂林医学院，2010年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；2011年经过显微外科培训，简单的断指再植也能胜任。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评，并多次被评为优秀服务之星。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
本人于2004年毕业于第一军医大学，2006年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；2008年经过显微外科培训，简单的断指再植也能胜任。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评，并多次被评为优秀服务之星。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
外伤申请书
外伤申请书
一、背景介绍
外伤申请书是用于向相关部门申请外伤赔偿的书面材料。
外伤是指在意外事故中受到的身体伤害，例如交通事故、工作事故等。
为了维护受伤者的合法权益，外伤申请书的撰写和提交至关重要。
二、申请人信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•联系方式：
•家庭住址：
三、事故信息
1.事故时间：
2.事故地点：
3.事故经过：
4.事故原因：
5.相关证据：
–目击证人证言：
–事故现场照片：
四、受伤情况
1.受伤部位：
2.受伤程度：
3.伤情描述：
五、治疗情况
1.就诊医院：
2.就诊科室：
3.就诊时间：
4.诊断结果：
5.治疗过程：
6.治疗费用：
六、损失情况
1.工作损失：
2.生活费用支出：
3.交通费用：
4.治疗费用：
5.其他费用：
七、赔偿要求
1.医疗费用赔偿：
2.工作损失赔偿：
3.精神损失赔偿：
4.交通费用赔偿：
5.其他损失赔偿：
八、陈述与声明
本人郑重申明以上填写的信息真实有效，并愿意承担法律责任。
如有需要，愿意提供进一步的证据材料。
九、申请人签名
十、日期
请按照上述格式填写完整的外伤申请书，并于提交至相关部门。
希望受伤者能够顺利获得应有的赔偿和补偿，重返正常生活。
中华人民共和国残疾人证申请表(二合一)
中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）
注：1) 表中文字请用正楷填写,字迹要清楚。
2）此表一式一份，另附2寸白底近照4张，交镇街残联报区残联办证。
（有需要留底请自行复印）3）新申请领证必须到指定评残机构进行残疾类别和等级评定。
4）换领和补办不需要到评残机构再行评定（听力言语残疾需要到评残机构再行评定）。
5）办证时连同本人身份证、户口本（首页和本人页）复印件一并上交镇街残联报区残联办理。
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
县（市、区）。
外伤申请表
外伤申请表一、什么是外伤申请表外伤申请表是用于记录外伤患者的基本信息以及受伤情况的表格。
它通常由医疗机构或保险公司提供，用于帮助医生或保险公司了解患者的情况，以便做出相应的处理和决策。
二、外伤申请表的内容外伤申请表通常包括以下几个方面的内容：1. 患者基本信息患者基本信息是外伤申请表的首要内容，它包括以下几个方面：•姓名：填写患者的姓名，确保姓名的准确性；•年龄：填写患者的年龄，以便医生或保险公司了解患者的年龄段；•性别：填写患者的性别，以便医生或保险公司了解患者的性别特征；•联系方式：填写患者的联系方式，以便医生或保险公司与患者联系；•住址：填写患者的住址，以便医生或保险公司了解患者的居住地。
2. 外伤情况外伤情况是外伤申请表的核心内容，它包括以下几个方面：•外伤时间：填写外伤发生的具体时间，以便医生或保险公司了解外伤的时间段；•外伤地点：填写外伤发生的具体地点，以便医生或保险公司了解外伤的地点；•外伤原因：填写外伤发生的原因，例如交通事故、工作事故等，以便医生或保险公司了解外伤的原因；•外伤部位：填写外伤发生的部位，例如头部、胸部、腹部等，以便医生或保险公司了解外伤的具体部位；•外伤性质：填写外伤的性质，例如刺伤、擦伤、骨折等，以便医生或保险公司了解外伤的性质。
3. 就诊信息就诊信息是外伤申请表的重要内容，它包括以下几个方面：•就诊医院：填写患者就诊的医院名称，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体医院；•就诊科室：填写患者就诊的科室名称，例如急诊科、骨科等，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体科室；•就诊日期：填写患者就诊的日期，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体日期；•就诊医生：填写患者就诊的医生姓名，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体医生。
三、如何填写外伤申请表填写外伤申请表时，应按照以下步骤进行：1.仔细阅读外伤申请表的说明，了解每个字段的含义和填写要求；2.根据患者的实际情况，逐项填写外伤申请表中的内容；3.确保填写的信息准确无误，避免填写错误或遗漏重要信息；4.如有需要，可以在外伤申请表的空白处添加备注或补充说明；5.在填写完外伤申请表后，仔细核对所填写的信息，确保没有漏填或填错的情况；6.将填写完的外伤申请表交给医生或保险公司进行审核和处理。
新农合外伤害性质认定申请表
乡镇（街道）新农合意外伤害性质认定申请表患者姓名：性别：身份证号码：
户主姓名：家庭住址：乡镇（街道）村身份证号：联系电话：
说明：1、参合人因意外伤害住院的，需在入院之日起3天内办理意外伤害性质认定申请。
2、申请人需真实、详细的填写受伤时间、地点，受伤的原因、经过，就医经过。
承诺书
根据《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》第十七条规定：“参合人住院期间所支出的费用属下列情形之一的，不予补偿：……8、因第三者造成参合人的伤害（如他人伤害、婚丧喜庆造成食物中毒、交通事故、医疗事故等）所支付的医疗费用；9、因违法违纪或个人过错等行为责任而发生的医疗费用，如：（1）打架斗殴、偷盗、自杀自伤自残而发生的医疗费用；（2）酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证、准运证的交通工具造成伤害所发生的医疗费用；（3）违反安全生产操作而引起安全责任事故、工伤而发生的医疗费用；10、从事攀岩运动、武术比赛、赛车、特技表演等高风险运动造成伤害所支付的医疗费用；……16、区合作医疗管委会确定的其他不予补偿的费用。
”
以上规定，区新型农村合作医疗管理中心（各定点医疗机构）已告知本人（或代理人）。
本人（或代理人）已明确知道哪些医疗费用属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围。
为此，本人（或代理人）特此承诺本次意外伤害所发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围中的任何一条，如经查实属新型农村合作医疗基金不予补偿范围，本人（或代理人）愿按《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》相关规定除退回已补偿的医药费用外，造成损失的按有关法律、法规追究本人（或代理人）责任；构成犯罪行为的，由司法机关依法追究本人（或代理人）刑事责任。
本人（或代理人）签名：
身份证号码：
年月日。
【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)
附表14莆田市医疗保险外伤病人情况调查表姓名性别联系电话身份证号家庭住址诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号外伤诊断受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实：□若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤□若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。
以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。
代理人与参保人关系：代理人联系电话：参保人或代理人签名：年月日以下由经治医生判断：是否病人自诉与受伤原因是否吻合□□病人症状体征与受伤原因是否吻合□□主管医生：（签名）年月日定点医院医保科审核意见：调查人：科室负责人：年月日（盖章）填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。
2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。
3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据，请妥善保管。
外伤申请刷卡须知:一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用：1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害；2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害；3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害；4、工伤等造成的伤害；5、第三方责任的伤害。
二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。
三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明：参保单位或所在社区证明:参保单位或所在社区：签章年月日四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。
五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文：第三章工伤认定第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；(四)患职业病的；(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三
方责任承诺
摘要：
一、居民医保人外伤住院概述
二、需填写的审批表和承诺函
三、居民外伤审批表内容简介
四、外伤无第三方责任承诺函内容简介
正文：
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺。
居民医保是我国为了解决居民基本医疗保险问题而实施的一项社会保障制度，对于参保居民在住院期间产生的医疗费用，可以按照一定比例进行报销。
然而，在某些情况下，居民医保参保人因外伤住院，需要填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺，以确保医保基金的合理使用。
首先，居民外伤审批表是居民医保参保人在外伤住院时，需要向医保部门申请报销医疗费用的重要材料。
该表需要详细记录患者的个人信息、住院时间、治疗方案、费用明细等内容，并由患者或家属签字确认。
同时，患者还需提供相关病历、检查报告等证明材料，以便医保部门进行审核。
其次，外伤无第三方责任承诺是居民医保参保人在外伤住院时，需要向医保部门作出的一项承诺。
根据我国医疗保险政策，若参保人因第三方责任导致的外伤住院，医保基金将不予支付相关医疗费用。
因此，参保人需要承诺在此次住院过程中，不存在第三方责任，即此次外伤住院与第三方无关，并承担相
应的法律责任。
总之，居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺，以确保医保基金的合理使用和维护患者的合法权益。
参保人应积极配合医保部门，按照规定提供相关材料，确保外伤住院的医疗费用能够得到及时报销。
202年医保工作手册
市职工住院
市居民医保
在职、退休职工个人 住院、门诊慢性病自 付（不含自费）部分
补偿比例70%
95% 根据铁路医保局通知
在规定时间内办理
门诊特殊慢性病和 特殊检查费用个人
负担标准
1000元以上
补偿比例
80%
根据市医保局通知在 规定时间内办理
个人负担标准
2000元以上
补偿比例
80%
根据市医保局通知在 规定时间内办理
因病情需要，向经 管医生提出申请， 填写《江西省医疗 保险转诊转院备案 表》，经科主任签 字同意，医保科盖 章后，携身份证、 医保卡至医保科发 邮箱由省医保局审
批开通备案。
异地安置备案手续 （省本级医保）
需办理异地安置的 省本级退休职工、 在职职工（需提供 单位调令或证明） 填写《江西省医疗 保险异地备案表》， 携身份证、医保卡 至医保科发邮箱由 省医保局审批开通 异地安置备案。
年度内第四次及以上住 院不设起付标准。
度内第四次及以上住院 不设起付标准。
免收住院押金
二：3、医保住院比例
省本级职工医保
市职工医保
市居民医保
特困低保贫困人口
床位费：20元/天
床位费：20元/天
床位费：20元/天
床位费：20元/天
二：4、医保三大目录内报销标准
甲类
乙类
丙类
特殊检查、诊疗
全部纳入医保报销
生育就医登记和居民直 补手续需出具： 1、医保卡（社保卡）； 2、身份证； 3、准生证； 4、结婚证。
4.1、门诊慢性病申报流程
1 填写《门诊慢性病申请表》；
2
提交相关身份证明、疾病证明、出院小结、病历、检查、化 验；（CT、核磁共振、B超、病理报告）等资料，必须由二级及
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参保类 型：□
姓名
性别 年龄 医保卡卡号
身份证号码
工作单位（或家庭住址）：
外伤详细经过（此项内容由参保人填写，特殊情况下由知情人或亲属填写）：
本人于 年 月 日□上午（或□下午或□晚上）
市（区）
路
号发生了
时 分，在
填写人声明：本人所写内容真实无错漏，如有隐瞒或内容不实，本人愿意承担一 切后果。
本人签名：
非本人签名：
身份证号：
与参保人的关系：
临床诊断：
首病情是否相符）
医生签 名： 接诊医 院医保 科意
签字： （盖 备注：接诊医院须严格审核，符合条件的刷卡就医。此表一式两份，一份随同报表上报， 另一份留存在病案资料内，以便审查。