儿童情况调查表

儿童情况调查表编号：儿童姓名：性别出生年月日家庭住址：城( )郊( )乡( )调查对象：父亲( ) 母亲( ) 其他人调查者：填表日期年月日一、家庭背景请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。

(一)家庭成员：同住人数( )1．父亲情况姓名：年龄工作单位(1)文化：①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( )（2）职业（专业或工种）①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )○11待业( ) ○12退休( )○13其他( )说明：(3)身体情况：①健康( ) ②一般( ) ③有病( ) 说明：(4)精神状态：①健全( ) ②智力缺陷( )③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：(5)居住情况：①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( )(6)个性特点：①外向( ) ②中间( ) ③内向( )(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：嗜酒：①是( ) ②否( )说明：(8)与子女关系：①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( )2．母亲情况姓名：年龄：工作单位：(1)文化：①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上((2)职业(专业或工种)：①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )12退休( )11待业( ) ○○13其他( ) 说明：○(3)身体情况：①健康( ) ②一般( ) ③有病( )说明：(4)精神状态：①健全( )②智力缺陷( )③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明：④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：(5)居住情况：①与子女同住( ) ②不常同住( ) ③不同住( )(6)个性特点：①外向( ) ②中间( ) ③内向( )(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：嗜酒：①是( ) ②否( )说明：(8)与子女关系：①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( 3．父母婚姻及生育情况(1)结婚年龄：①父亲( )岁②母亲（）岁(2)初产年龄：①父亲( )岁②母亲（）岁(3)血缘关系：①无血缘关系( ) ②远亲( ) ③近亲( )(4)婚姻是：①自由恋爱( ) ②父母包办( )③环境所迫( )④其他( )说明：(5)夫妻关系：○15强烈的精神刺激( ) ○16接触有毒物质( ) ○17吸烟( ) ○18喝酒( )○19其他( )说明6．生产是：①足月( ) ②早产( ) ③吸产（ ） ④钳产( )⑤臀位助产( ) ⑥其它（ ）说明：7．出生时情况：①正常( ) ②黄疽( ) ③产伤( ) ④颅内出血( )⑤缺氧窒息( ) ⑥脐带绕颈( ) ⑦产程及延长( )⑧畸形( ) 说明8．出生时体重( )克①正常体重( ) ②小样儿（ ） ③巨大儿( )9．喂养方法：①母乳( ) 持续（ ）月，说明②人工( ) ③混合（ ）10．发育情况：①( )月能抬头 ②( )月能认人 ③( )月能坐 ④( )月能走⑤( )月能出牙 ⑥( )月会喊爸妈 ⑦( )月会说完整的一句话11．曾患疾病[前( )填写出生至3岁内，后( )填写3岁后]①高烧( )( ) ②惊厥( )( )③慢性腹泻( )( ) ④反复感染( )( )⑤严重营养不良( )( ) ⑥肺炎( )( )⑦肺结核( )( ) ⑧哮喘( )( )⑨痢疾( )( ) ⑩佝偻病( )( )○11克汀病( )( ) ○12肝炎( )( ) ○13肾炎( )( ) ○14内分泌病( )( ) ○15代谢疾病( )( ) ○16心血管疾病( )( ) ○17中枢神经系统感染( )（ ） ○18头颅外伤( )( ) ○19 癫痫（ ）（ ） ○20 精神障碍( )( ) ○21中毒( )( )性质 ○22过敏史( )( )说明 ○23其他( )( )说明 12．体格检查：(1)体重：( )公斤；身高：( )厘米； 头围：( )厘米(2)营养： ①良好( ) ②中等( ) ③差( )头发色泽：①正常( ) ②异常( )(3)头部形状：①正常( ) ②轻度异常（ ） ③畸形( )(4)眼： 两眼内眦距( )厘米；外眦( )厘米； 瞳距( )厘米斜视：内( )外( )白内障：①有( ) ②无( )眼球震颤：①有( ) ②无( )视力：①一般正常( ) ②失明( )内眦赘皮：①有( ) ②无( )(5)听力：①轻度减退( ) ②重度减退( ) ③全聋( )(6)唇：①正常( ) ②畸形( )说明舌：①正常( ) ②“阴囊”舌( )③其他( ) 说明(7)不自主运动：①舞蹈( ) ②手足徐动( ) ③震颤( )(8)自主运动：①正常( ) ②单瘫( )③双肢瘫( ) ④四肢瘫( )共济失调(肢体协调障碍，如肌张力低下)：①有（）②无( )三、教养及生活情况(一)教养形式1．目前：①散居( ) ②托儿所( )③幼儿园( ) ④小学( )2．入学前是否上过幼儿园(托儿所)：其中( )岁至( )岁入托，说咀( )岁至( )岁人幼儿园，说明3．寄养( )至( )岁，说明4．休学( )原因( )5．退学( )原因( )6．留级( )原因( )7．不能上学( )原因( )(二)自理能力1．自己能控制大小便( ) 2．知道温暖饥饱( )3．自己吃饭( ) 4．自己会洗脸刷牙( )5．自己穿脱衣服( ) 6．自己料理床铺( )7．帮助大人做家务( ) 8．常打扫房间或院子( )(三)家长对儿童的养育1．家长对儿童的重视程度：①重视( ) ②一般( ) ③不重视( )2．家长对孩子的养育态度：①合理教养( ) ②过分保护( ) ③溺爱( )④歧视( ) ⑤放任( )3．家长对儿童作业辅导情况：①经常辅导( ) ②偶尔辅导( ) ③不辅导( )4．家长带儿童外出情况(1)次数①每月一次以内( ) ②每月2-5次（）③每月5次以上( )(2)主要由谁带外出①父亲( ) ②母亲( ) ③父母亲( )④其他( )谁(3)下列地方是否常去①公园( ) ②动物园( ) ③亲友家(④影剧院( ) ⑤商场( ) ⑥其他( )说明四、在学校学习情况(一)执行学校班级常规要求1．按时到校上课，一般不迟到。

是( ) 否( )2．无时间概念，须大人提醒才能按时上学。

是( ) 否( )3．经常因贪玩而迟到。

是( ) 否( )4．在课堂上能自觉遵守纪律，不随便讲话。

是( ) 否( )5．在课堂上不能控制自己，多动、随便讲话。

是( ) 否( )6. 能做到喊报告并得到老师允许后再进入教室或办公室。

是( ) 否( )7. 未经允许随意出入教室或办公室。

是( ) 否( )8. 认真做好两操。

是( ) 否( )9. 爱护教室的洁净卫生，不乱吐、乱丢、乱画。

是( ) 否( )10．做好值日，如擦黑板、做清洁、收发作业本等。

是( ) 否( )11．熟悉和理解《小学生守则》的具体要求。

是( ) 否( )(二)是非判断能力1．不能分清同学中的正确与错误言行。

是( ) 否( )2．对班级里发生的事从来不管不问。

是( ) 否( )3．常常跟着别人瞎起哄。

是( ) 否( )4．大胆制止不正当的言行。

是( ) 否( )5．常有告状行为。

是( ) 否( )6．会模仿好人好事。

是( ) 否( )7．常搞恶作剧。

是( ) 否( )8．常做傻事。

是( ) 否( )9．在他人胁迫下去做明知不对的事情。

是( ) 否( )10．分不清电影、电视及儿童读物里的好人和坏人，好事和坏事。

是( ) 否( ) 11．同情、帮助弱小者。

是( ) 否( )(三)与老师同学相处1．非常愿意亲近老师。

是( ) 否( )2．常常帮助老师做些事情(如擦黑板、端水)。

是( ) 否( )3．和老师疏远，不愿接近。

是( ) 否( )4．惧怕老师，和老师有对立情绪。

是( ) 否( )5．在班里显得很不合群。

是( ) 否( )6．只喜欢和小同学在一起。

是( ) 否( )7．受同学欺负，受人支配。

是( ) 否( )8．没有好朋友。

是( ) 否( )9．常有侵犯行为。

是( ) 否( )（四)在集体活动中的表现1．参加集体活动(如班会、队会、联欢会、课外活动、郊游等)。

愿意( ) 不愿意( ) 2．在活动中有较高热情，很快活。

是( ) 否( )3．在活动中经常表现冷漠，缺乏主动性。

是( ) 否( )4．在活动中异常兴奋，不能克制。

是( ) 否( )(五)情绪及日常行为1．常有破涕为笑、转怒为喜的现象。

有( ) 无( )2．除一般喜怒情绪外，有焦虑、难为情、自满、耻辱等细微情绪表现。

有( ) 无( ) 3．莫名其妙地哭，莫名其妙地笑。

有( ) 无( )4；为一点小事就激怒、冲动。

是( ) 否( )5．根据环境、场合恰当控制自己的情感。

是( ) 否( )6．受到期侮也不生气。

是( ) 否( )7．爱生气。

是( ) 否( )8．很固执。

是( ) 否( )9．很孤僻。

是( ) 否( )10．一反常态地情绪低落和高涨。

有( ) 没有（）11．上下动作协调。

是( ) 否( )12．动作速度较一般同学。

快( ) —样( ) 慢( )13．动作准确性较一般同学。

好( ) 一样( ) 差( )14．小动作。

多( ) 不多( )15．整天手脚不停，难于安静。

是( ) 否( )。