业余电台验机表单

业余无线电台发射设备承诺书
本人（单位）_______________于_______年____月____日向
南阳市无线电管理局（以下简称管理局）依法申请设置业余无线
电台___部，所使用的设备为专用业余无线电台发射设备。

根据业余无线电台设备检测的相关规定，本次申请设台。

拟使用的设备清单如实填写（国无管表17表19）本人（单位）特向管理局承诺在使用过程中，将严格遵守《业余无线电台
管理办法》等相关规定；承诺设备所使用的发射频率、功率、频
率容限和发射杂散等指标是严格符合该设备对应的《中华人民共
和国无线电发射设备型号核准证》所核定的内容，严格符合《中
华人民共和国无线电频率划分规定》所规定的业余无线电指标要求。

本人（单位）承诺在设台及今后使用过程中如因擅自修改
发射设备核定参数而引发的干扰投诉纠纷，将严格按照《业余无
线电台管理办法》的相关处罚规定，主动承担相应法律责任并积
极有效消除干扰。

本次填报因虚假填写或未及时登记变更信息所造成的一切后
果由填报人自负。

我已认真阅读本次表格的各项内容，对全部陆页的各项如实填写，并对各条款无异议。

本人签字/单位盖章：
承诺人身份证号：
年月日
河南省工业和信息化委员会南阳无线电管理局
行政许可申请材料清单
序号材料名称数量备注1 行政许可申请书 1
2 业余无线电台（站）设置变更
申请表
1
3 业余无线电台站资料申报表 1
4 身份证复印件（正反） 1
5 业余无线电操作证复印件 1
6 车辆行驶证（正反） 1
7
8
9
…………………………………………
行政许可申请人
承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。

如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人：
法定代表人：（签名）
年月日
行政许可受理机关承办人：
行政机关印章（专用印章）
年月日
注：本文书一式两份。

一份送达申请人，一份行政机关存档
河南省工业和信息化委员会南阳无线电管理局
行政许可申请书
申请人姓名：身份证号码：
住址：
所在单位：电话：邮编： 473000
申请单位名称：法定代表人姓名：
住址：电话：邮编：
委托代理人姓名：身份证号码：
住址：电话：
行政许可申请事项：申请业余无线电呼号、设置业余无线电台
■首次申请□变更□延续□其他
申请事实和理由：经过考试本人于2015年5月取得业余电台操作证书，现申请业余呼号、设置使用业余无线电电台。

附：行政许可申请材料清单(3-1)
行政许可申请人：
委托代理人：
年月日
注：行政许可申请人是单位的，应当盖单位印章；是个人的，应当签名，以下文书与此相同要求。

业余无线电台设置（变更）申请表
国无管表 17
①申请类别（必填）
申请项目：□新设□变更个人信息□变更电台级别□变更电台其他参数
台站种类：■一般□特殊(请注明) ■个人申请□单位申请②申请主体信息（新设台需全部填写。

变更申请带*号栏目必填，其余栏目仅需填入待变更的新信息）
申请人或申请单位的业余无线电台技术负责人信息名字性别男身份证号*
民族文化程度操作技术能力类别：类所持操作技术能力证明文件及编号
服务单位邮政编码
常住地址邮政编码
联系地址邮政编码
电子邮件传真
单位电话住宅电话移动电话
申请单位和其业余无线电台负责人信息单位名称* 登记机关* 单位地址机构代码* 联系电话* 传真姓名* 性别身份证号*
联系地址邮政编码联系电话移动电话电子邮件
台站名称（如有）
③设台情况（新设台需全部填写，变更申请仅在需变更栏目中填入新信息）
拟通信范围■省、自治区、直辖市所辖范围内□涉及两个以上的省、自治区、直辖市或者涉及境外设台地址设台车牌号豫RFR878
特殊台站说明拟设电台类别：类原指配呼号原操作技术能力：类
④其他说明事项⑤申请主体保证遵守本表背面的承诺条件并签章（必填）
申请人签字或者申请单位公章：
年月日2012年版中华人民共和国工业和信息化部制审核备注（由申请受理机构填写）：
业余无线电台技术资料申报表
国无管表 19
①申请类型
■新设□变更台站种类：■一般□特殊(请注明) ②台站数据
业余无线电台呼号（如有）
设台人信息姓名* 身份证件号码*
设台单位信息单位名称* 机构代码*
固定台天线馈电点海拔高度m 地理坐标东经°′″北纬°′″③新增或变更设备数据（新增需全部填写。

变更申请仅需填入待变更的新信息）
设备型号生产厂家
型号核准代码出厂编号
工作频段□ HF以下□ HF □ 50MHz □ 144MHz □ 430MHz □ 1240MHz及以上最大发射功率 W W W W W W 设备型号生产厂家
型号核准代码出厂编号
工作频段□ HF以下□ HF □ 50MHz □ 144MHz □ 430MHz □ 1240MHz及以上最大发射功率 W W W W W W 设备型号生产厂家
型号核准代码出厂编号
工作频段□ HF以下□ HF □ 50MHz □ 144MHz □ 430MHz □ 1240MHz及以上最大发射功率 W W W W W W ④停用设备数据
设备型号生产厂家出厂编号
设备型号生产厂家出厂编号
设备型号生产厂家出厂编号
⑤中继台数据
上行频率MHz 下行频率MHz 下行功率W □数字调制□模拟调制数字调制系统种类遥控措施种类
备注
2012年版中华人民共和国工业和信息化部制
附件:。