医院医保管理制度模板
医院医保管理制度全套模板
一、总则第一条为了加强医院医保管理工作，规范医保服务流程，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有职工、参保人员及其医保管理工作。
二、组织机构及职责第三条医院成立医保工作领导小组，负责统筹协调医保管理工作，领导小组成员由院长、分管领导、医保科负责人、财务科负责人等组成。
第四条医保工作领导小组职责：1. 制定医保管理制度，监督、检查制度执行情况；2. 组织开展医保政策宣传、培训工作；3. 处理医保纠纷，协调医保管理部门与医院之间的关系；4. 定期对医保工作进行总结、评估。
第五条医保科负责具体实施医保管理工作，其主要职责如下：1. 负责医保政策的宣传、培训工作；2. 负责参保人员的医保登记、变更、注销等工作；3. 负责医保基金的审核、结算工作；4. 负责医保病历、处方、费用的审核、统计工作；5. 负责医保数据的统计、分析、上报工作；6. 负责医保工作的监督、检查、整改工作。
三、医保服务流程第六条参保人员就医时，需携带医保卡、身份证等有效证件。
第七条医院设立医保挂号、结算专用窗口，方便参保人员办理医保相关手续。
第八条医院严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。
第九条医院根据医保政策规定，对参保人员的医疗费用进行审核、结算。
第十条医院及时将参保人员的医保费用结算情况反馈给参保人员。
四、医保基金管理第十一条医院严格执行医保基金管理制度，确保医保基金的安全、合理使用。
第十二条医院对医保基金的收支情况进行实时监控，定期进行审计。
第十三条医院设立医保基金专户，确保医保基金专款专用。
第十四条医院对医保基金的使用情况进行公开，接受社会监督。
五、监督与考核第十五条医院定期对医保工作进行监督、检查，发现问题及时整改。
第十六条医院对医保工作实行绩效考核，考核结果与医保科负责人的薪酬、晋升等挂钩。
医院医保办工作制度范文
医院医保办工作制度范文一、工作目标和职责1. 负责医院内所有医保相关事务的处理和管理；2. 建立并完善医院医保工作制度和管理规范；3. 协助医院内部各科室制定并执行医保结算政策；4. 积极与社会各级医保机构沟通，协调解决医保结算问题；5. 定期组织医保政策的宣传培训。
二、工作流程和要求1. 每日医保结算工作：1.1 收集和整理医院内患者的医保相关信息；1.2 将患者信息录入医保系统，进行医保结算；1.3 核对结算结果，确保准确无误；1.4 完成医保结算报告的编制和上报工作。
2. 异常案例处理：2.1 研究和解决医保结算中出现的问题和争议；2.2 协调医保机构和患者之间的纠纷；2.3 维护医院和医保机构之间的良好关系。
3. 医保政策宣传培训：3.1 定期组织医保政策宣传会议；3.2 针对医院内医务人员开展医保政策培训；3.3 编制和发放医保政策宣传材料。
4. 工作质量和效率：4.1 保证每日医保结算工作的准确性和及时性；4.2 及时解决医保结算中出现的问题和纠纷；4.3 提高医保政策宣传和培训工作的覆盖率和效果。
三、工作要求和素质1. 熟悉国家和地方医保政策，并及时了解政策变动；2. 具备较强的沟通和协调能力，能够处理医保结算中的纠纷；3. 具备良好的团队合作精神，能够与医院内部各科室进行有效的沟通；4. 工作细致认真，能够保证医保结算工作的准确性；5. 具备较强的学习能力和应变能力，能够适应医保政策的更新和变化。
四、工作评价和考核1. 考核指标：包括医保结算工作的准确性、及时性、问题处理能力等；2. 考核方法：定期组织评价会议，进行同行评议和主管领导评定；3. 评价结果：根据评价结果，为医保办工作人员进行奖惩和培训措施。
五、工作制度遵守1. 严格遵守国家和地方医保政策；2. 严格执行医院内部医保工作制度和管理规范；3. 严禁泄露患者的医保信息，确保患者的隐私安全；4. 严守工作纪律，保证医保结算工作的准确性和及时性。
医院医保经办规章制度范本
医院医保经办规章制度范本第一章总则第一条为规范医院的医保经办工作，保障患者的合法权益，提高医院医保经办效率，根据国家相关法律法规和医保政策，制定本规章。
第二条医院医保经办是指医院接受医保基金支付患者医疗费用的管理和结算工作。
第三条医院医保经办工作要坚持依法、规范、公平、公正的原则，强调服务意识，提高管理水平和效率，保障医疗服务质量和医保基金的安全。
第四条医院医保经办由医院负责医保工作的部门负责具体实施，各相关科室要积极配合。
第二章医保结算规定第五条医院要严格按照医保政策执行医保结算，确保患者的权益不受损害。
第六条患者住院治疗时，患者必须如实填写住院费用清单，并提供相关有效医疗证明和保险凭证。
第七条医院财务部门要做好医保结算凭证的保管和核对工作，确保结算凭证的准确性和完整性。
第八条医院要与当地医保机构建立良好的合作关系，及时了解医保政策的动态变化，确保医保结算工作的顺利进行。
第九条医院医保经办部门要加强对医院内部医保结算规定的宣传和培训，提高员工的业务水平和质量。
第十条医院医保经办部门要定期对医保结算工作进行质量检查和评估，及时发现问题并进行整改。
第三章医保支付管理第十一条医保支付管理是指医院将医保结算后的费用通过医保机构支付给医院的工作。
第十二条医院对医保支付管理的费用必须严格保密，并按规定的程序进行结算和报销。
第十三条医院财务部门要及时核对医保支付经办部门提供的支付证明，确保支付的准确性和及时性。
第十四条医院医保支付管理工作具体实施决策由医院负责医保工作的部门负责，其他科室要全力配合。
第四章医保违规处理第十五条医院医保经办过程中，如发现有违背医保政策和法律法规的行为，医院要立即停止相关违规行为并进行调查处理。
第十六条对于严重违规行为，医院要及时向医保机构报告，并按有关规定进行处理，同时要启动内部违规调查程序。
第十七条医院对违规行为进行处理时，应该公正、公平、透明，确保违规者的合法权益。
第五章附则第十八条本规章自发布之日起生效。
医保管理其他制度范本(2篇)
医保管理其他制度范本一、参保人员门诊就诊操作规程1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。
对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。
2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。
1)门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。
2)需要住院的患者应开具入院证明。
有病人或家属持证到住院部办理入院手续，ic卡交予住院处暂时保管。
3)如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写《转诊审批表》，交医疗保险中心审批。
二、参保人员住院治疗操作规程1、参保人员来我院住院时，应持ic卡和定诊医师开具的入院证明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。
入院时病人需先缴付一部分押金，出院时统一结算。
2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。
3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的项目外，不得再做重复检查。
三、定诊医师严格按照《基本医疗保险用药范围》用药。
用“基本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历上。
四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。
严禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。
一经发现，严肃处理。
五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或《目录》范围外的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。
否则，所发生的费用由医生本人承担。
六、参保人员自费比例不得超过____%。
否则，超出部分由定诊医师自己承担。
七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的原则。
如确需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检查治疗，在检查后两日内到院医保办补办批准手续；确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写《参保人员特殊检查(治)审批表》，经医保办审核报医保中心批准后，方可进行检查治疗。
医院医保基金工作制度
医院医保基金工作制度一、总则第一条为了加强医院医保基金管理，确保医保基金的安全、合理、有效使用，根据国家有关法律法规和政策规定，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条医院医保基金管理工作遵循合法、合规、公开、透明的原则，确保医保基金的安全和患者的合法权益。
第三条医院医保基金管理工作主要包括医保基金的审核、结算、监管和培训等方面，涉及医保基金使用的各个环节。
第四条医院成立医保基金管理工作领导小组，负责医院医保基金管理工作的领导和监督。
领导小组由院长、副院长、财务科、医疗保险科、审计科等相关人员组成。
第五条医疗保险科是医院医保基金管理工作的主要负责部门，负责医保基金的日常管理工作，严格执行医保政策和规定，确保医保基金的安全和使用。
第六条医院全体工作人员应当严格遵守本制度，认真履行职责，保证医保基金管理的规范和高效。
二、医保基金的审核与结算第七条医院应当严格执行医保政策，对就诊患者的医保资格进行认真审核，确保患者身份真实、合规。
第八条医院应当合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行因病施治的原则，确保医疗行为的合规性。
第九条医院应当认真执行医保基金结算制度，按照规定程序和标准进行医保基金的结算，确保医保基金的合理使用。
第十条医院应当建立健全医保基金使用的内部监控制度，对医保基金的审核、结算过程进行监督，防止医保基金的不合理使用和浪费。
三、医保基金的监管第十一条医院应当建立医保基金监管制度，对医保基金的使用情况进行定期检查和评估，确保医保基金的合规使用。
第十二条医院应当建立健全医保基金使用的考核制度，对医保基金的使用情况进行考核，对违规使用医保基金的行为进行处理。
第十三条医院应当加强医保基金信息化管理，建立医保基金监管系统，实现医保基金使用的全流程监控。
四、医保基金的培训与宣传第十四条医院应当定期组织医保基金管理培训，提高全体工作人员的医保基金管理能力和水平。
第十五条医院应当积极开展医保政策的宣传和解释工作，提高患者的医保意识和满意度。
医院医保管理制度模板范文
一、总则第一条为规范医院医保管理工作，保障参保人员的基本医疗需求，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医保工作人员、医护人员及参保人员。
第三条医院医保管理工作应遵循以下原则：1. 合法合规：严格执行国家及地方医保政策，确保医保基金的安全、合理使用。
2. 公平公正：公平对待每一位参保人员，确保医保待遇的公正性。
3. 效率优先：提高医保服务效率，缩短参保人员就医等待时间。
4. 便民利民：简化医保手续，为参保人员提供便捷、高效的服务。
二、医保管理部门及职责第四条我院设立医保管理部门，负责医保工作的全面管理。
第五条医保管理部门的主要职责：1. 负责贯彻执行国家及地方医保政策，制定和实施医院医保管理制度。
2. 负责医保基金的收支管理，确保基金的安全、合理使用。
3. 负责参保人员的登记、审核、报销等工作。
4. 负责医保工作的宣传、培训和指导。
5. 负责对医保工作进行监督检查，确保医保政策落实到位。
三、医保工作人员及医护人员职责第六条医保工作人员应具备以下条件：1. 热爱医保事业，具有强烈的事业心和责任感。
2. 具备一定的医保政策知识和业务能力。
3. 严格遵守职业道德，廉洁自律。
第七条医保工作人员的主要职责：1. 负责参保人员的登记、审核、报销等工作。
2. 负责医保基金的收支管理，确保基金的安全、合理使用。
3. 负责医保工作的宣传、培训和指导。
4. 负责对医保工作进行监督检查，确保医保政策落实到位。
第八条医护人员应具备以下条件：1. 热爱本职工作，具有良好的职业道德和敬业精神。
2. 具备扎实的专业知识和技能。
3. 严格执行医保政策，合理检查、治疗和用药。
第九条医护人员的主要职责：1. 严格执行医保政策，合理检查、治疗和用药。
2. 负责参保人员的就医指导，确保参保人员享受到应有的医保待遇。
3. 负责医保病历的填写和保管，确保病历的真实、完整。
医保系统管理制度样本(2篇)
医保系统管理制度样本(一)机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。
4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
(二)医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2.控制药品需严格掌握适应症。
3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。
4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。
5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。
6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
(三)药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。
2.划价正确。
3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
(四)财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。
(五)信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。
2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。
3.信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行医保系统管理制度样本（2）1. 引言医疗保险是社会保障的重要组成部分，对于保障人民群众的健康和医疗权益具有重要意义。
医院医保内部质控制度模板
医院医保内部质控制度模板第一章总则第一条为了加强医院医疗保障基金的管理，确保医疗保障基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国医疗保险法》、《医疗机构医疗保障基金使用管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于中华人民共和国境内各级各类独立核算的公立医院（以下简称医院），包括综合医院、中医院、专科医院、门诊部（所）、疗养院等，不包括城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构。
第三条医院应建立健全医保内部质控制度，明确责任，加强医保基金使用的管理和监督，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益。
第四条医院医保内部质控工作应遵循合法、合规、公开、公正、效率原则，确保医保基金的安全、合理、有效使用。
第二章组织机构与职责第五条医院应设立医保管理部门，负责医保基金的日常管理和内部质控工作。
医保管理部门应具备相应的专业人员，负责医保政策的宣传、解释、培训和执行，医保基金的审核、结算和监控等工作。
第六条医院各部门应按照职责分工，协同配合，共同做好医保内部质控工作。
临床科室、药剂科、财务科、信息科等部门应按照各自职责，严格执行医保政策，规范医疗服务行为。
第七条医院应建立健全医保内部质控制度，明确质控流程、质控指标、质控方法等，定期对医保基金使用情况进行自查、自评和总结。
第三章医保基金管理第八条医院应严格执行医保政策，合理使用医疗保障基金。
临床科室应根据患者病情，合理开具药品、检查、治疗等项目，遵守医保目录管理规定，确保医疗服务行为的合规性。
第九条医院应加强医保基金的审核工作，对医保结算单据进行逐项审核，确保医保基金的合理、合规使用。
药剂科应严格审核处方，财务科应严格审核结算单据，确保医保基金的准确结算。
第十条医院应加强医保基金的监控工作，通过信息化手段，实时监控医保基金的使用情况，发现异常情况，及时采取措施，确保医保基金的安全。
第四章医保病历管理第十一条医院应建立健全医保病历管理制度，规范医保病历的书写、审核、归档等工作。
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医院医保管理制度
一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。
设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和
三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。
负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。
相应措施。
四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。
规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。
正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。