起重机申请表
叉车检验申请表
附件十
广东省清远市特种设备检验所
厂车、流动式起重机首次检验申请表
申请单位(公章)：20 年月日
说明：1、厂车申请检验需提供1-2项资料，汽车起重机申请检验需提供1项和3项资料。
2、申请单位在交齐相关资料及我所出具受理回执后方视为完成申请检验手续，我所会在双
方约定的时间安排检验。
3、符合免征检验费用的涉企单位（省外单位除外），应填写《减免检验收费申请表》，并
提供有效的工商营业执照和法人代码证书复印件（加盖单位公章）
申请地址：清远市新城银泉南路质技监大楼清远市特种设备检验所
邮政编码：511515 业务前台电话：3386246
承压检验室电话（传真）：3370002 机电检验室电话（传真）：3364533
附页
使用单位申请检验设备一览表。
起重吊装作业审批表
起重吊装作业审批表起重吊装作业审批表申请日期：__________年__________月__________日工程名称：施工单位：起止时间：由__________年__________月__________日__________时__________分起至__________年__________月__________日__________时__________分止吊装区域：吊装人员：吊装指挥：吊装等级：□一级□二级□三级证件号：监护人：作业前安全确认事项：1.指挥信号不明或多人指挥不吊。
2.被吊物捆绑、吊挂不牢或不平衡不吊。
3.安全防护装置失灵不吊。
4.埋在地下的物件不吊。
5.歪拉斜吊或不平衡不吊。
6.被吊物棱角处与钢丝之间未垫软物或衬垫不吊。
7.被吊物上有人或有浮置物不吊。
8.超过起重机械（设备）的额定起重量不吊。
9.视线不清或物体重量不清不吊。
10.吊物下有人不吊。
申请人应确认项目：1.是否核实货物重量吨，是否符合起重机额定载荷吨。
2.起重设备是否已检查确认，吊装角度是否合适，吊装索具是否完整，吊装作业使用牵引绳。
3.天气情况是否适合吊装（大雪、暴雨、大雾及5级以上大风天气，停止作业）。
4.现场有否监护人员。
5.工作人员是否佩戴个人护具。
6.作业现场是否设置警戒线、安全警示标识。
7.是否进行安全交底，作业人员是否了解起重十不吊。
8.其他安全措施。
注意事项：1.任何人不得随同吊装货物或吊装机械升降。
2.吊装货物下方严禁站人。
作业人员签字：____________________申请人签字：____________________作业安全责任人签字/日期：____________________现场清理已完成，无隐患。
接口管理部门意见：□1 □2 □3区域管理部门意见：□1 □2XXX意见：□1备注：1.起重吊装作业：是指使用行车、汽车吊起起重机械设备进行吊装、搬迁等作业（不含公司内的常规起吊）。
起重吊装作业审批表(参考模板)
□严格执行“十不吊”要求。
其他需要落实的风险控制措施：
申请 发起人： 审核 审批
日期：
审核人： 日期：
审批人： 日期：
注：应严格按照吊装作业分级管理进行审核、审批，在已落实的措施项目打勾。
风险辨识： □高处坠落 □物体打击 □起重伤害 □机械伤害 □其他：
□特种作业人员持证“双证”上岗。
□建立警戒区，清退作业区内无关人员，并设
风险 控制 措施
□施工机械设备检验合格且处于有效期内，机械 置专人监护。
设备性能状态符合要求。
□起重机械停放位置基础牢固，支腿垫板设置
□检查作业人员精神状态，精神饱满，状态良好。 标准。
□一级吊装作业 M＞30t 或 L＞18m □二级吊装作业 10t＜M≤30t 或 9m＜L≤18m □三级吊装作业 M≤10t 或 L≤9m □经验算起重量达到起重机械额定负荷 80%及以上。 □采用非常规设备、方法，且单件起吊重量在 10T 及以上。 □大型异形构件吊装。 □邻近电力线路或架空线缆进行的起重吊装作业。 □夜间或法定节假日期间吊装作业。 □其他：
起重吊装作业审批表
工点名称 作业班组 申请时间
青岛市地铁8号线支线土建04-2工区福州南路站
安徽旺财建筑劳务有限公司 日 时 分至
年月日时分
信号/索工：
起重司机：
申请 人填 写
起重机械 起重作业
等级
提级审批
□门式起重机 □桥式起重机 □塔式起重机 □履带式起重机 □流动式汽车吊 □其他：
起重吊装申请表
申请人：
联系方式
起重作业场所和可能影响范围
申请时间：
作业时间
年月日
:
至月 日
吊车类型/额定载荷
年月日
起重机十不吊
² 指挥信号不明或多人指挥不吊。 ² 超过起重机械(设备)的额定起重量不 吊。 ² 被吊物捆绑、吊挂不牢或不平衡不吊 。 ² 被吊物上有人或有浮置物不吊。 ² 安全防护装置失灵不吊。
□ 吊装角度适合
□ 需要路障和警示维护
□ 吊装作业使用牵引绳
□ 配备无线电通讯工具
□ 已确认作业区域是否存在障碍 □已明确货物吊运路线
□ 其它安全措施：
注：请在适合的条款前打“√”
审批意见：
申请人签字
作业人签字
监理审批意见：
审批人签字（章）：
年月日
作业完成现场清理：
审批人签字（章）：
年月日
高处作业已经结束，现场已清理，无隐患。 作业安全责任人/日期：
² 埋在地下的物件不吊。 ² 歪拉斜吊或不平衡不吊。 ² 被吊物棱角处与钢丝之间未垫软物或衬垫 不吊。 ² 吊物下有人不吊。 ² 视线不清或物体重量不清不吊。
起重作业
安全措施
及 安全 □ 起重司机、指挥人员持证上岗 □ 作业人员进行了安全交底 □已指定监护人员
要求 □支腿处的地面平整、坚实(汽车吊)□ 天气情况适合吊装(室外时) □ 确认已落实应急措施
建筑起重机械特种作业人员变更申请表
附件4建筑起重机械特种作业人员变更申请表
工程名称
海悦世家花园2号楼
镇区
大岭山镇
施工单位
湖南星大建设集团有限公司
项目经理
阳继承
联系
电话
监理单位
广东华工工程建设监理有限公司
总监理
工程师
周双成
联系
电话
产权单位
惠州市铭盛达机械设备有限公司
安装单位
广东省源天工程公司
设备名称
塔式起重机
意见
承诺：本公司提供的人员证件资料真实有效，并与现场实际情况相符。
总监：（公章）年月日
安监机构
意见
经办人：（盖章）年月日
备注：；1、需持变更后现场实际操作人员的操作证和身份证原件核对及留下复印件（加盖施工单位公章）
存档；2、该表一式两份；3、办理后，该表与使用登记牌一起存放在工地现场设备档案中，以备查。
产权登记号
粤LA-T01108
特种作业人员变更
原登记现
需变更的
操作人员
姓名
工种
操作证号
备注
唐继海
塔式起重机起重司机
付小平
塔式起重机起重司机
蔡学全
蔡渝彬
变更后现
场实际的
操作人员
姓名
工种
操作证号
备注
施工单位
意见
承诺：本公司提供的人员证件资料真实有效，并与现场实际情况相符。
项目经理：（公章）年月日
监理单位
塔吊备案申请表
恩施自治州
建筑施工物料提升机械设备备案证
申
请
表
设备备案证证号：A014
设备名称：塔式起重机TC4510
产权单位：恩施市清江建安有限公司
恩施自治州建筑安全监督站制
填写说明
1、本表必须由产权单位填写，个人设备必须以单位的名义申请；
2、设备资料必须报送原件，州、县市建筑安全监督站留存《设备综
合技术性能评价报告》原件和其它资料的复印件，归入该设备档案；
3、设备备案证证号由州、县市建筑安全监督站确认并填写；
4、本表一式二份，资料审查完毕，设备产权单位自存一份。
起重机械型式试验申请表
日期：
NETEC联系信息地址：广阳区金光道61号
电话：传真:
Email：
建议或投诉电话：Email：
起重机械型式试验申请表
申请单位信息
单位名称
注册地址
通讯地址
统一社会信用代码
邮政编码
单位负责人
申请单位联系人信息
联系人
固定电话
移动电话
传真
电子邮箱
制造单位信息
单位名称
注册地址
制造地址
联系电话
单位负责人
设备类别
设备品种
产品名称
产品型号
样机编号
样机制造日期
主要技术参数
试验依据
TSGQ7002-2019《起重机械型式试验规则》
2.样机在特种设备安全监察范围内，安全保护装置在《起重机械型式试验规则》附件A的范围内；
3.本单位提供的型式试验样机（或样品）及相关资料真实有效，样机（或样品）已经本单位自检合格，符合《起重机械型式试验规则》；
4.在使用单位现场进行型式试验的，本单位己经征得使用单位同意。
（申请单位盖章）
日期：
型式验机构受理意见：
拟定的现场技术资料审查、样机检查和试验时间及地点
生产许可证编号
发证机关
报告型式：NETEC已启用电子报告，原则上不再签发和发放纸质版报告。如确需纸质版报告，则不出具电子报告，请在此确认一一□申请纸质报告
英文证书与报告：□需要，口不需要。如需要,请另附页写明试验申请和制造单位的英文名称与地址。
声明：
1.本单位已熟知《起重机械型式试验规则》的各项规定和要求；
起重吊装作业审批表
4
是 否
明充足。
5 与架空输电线路的安全距离符合要求。 6 严格执行起重机械安全操作规程。
是 否 是 否
现场作业安全生产条件是否具备： 是 否
专业工程师意见： 同意 不同意
签名：
时间：
是否对安全作业条件进行核实： 是 否
同意
安全工程师意见： 不同意 签名：
时间：
是否批准作业，项目生产经理意见： 同意 不同意
项目管理表格
起重吊装作业审批表Fra bibliotek工程名称 及编码
作业时间
年 月 日 时-- 时
作业班组
所属单位
钢筋混凝土结构吊装□ 钢结构吊装□ 网架吊装□ 异型吊物吊装□ 其它□ 吊装内容
最大吊物重量：
主要危险有 害因素
口坍塌 口物体打击 口高处坠落 口触电 口车辆伤害 口机械伤害 口________
作业内容及 区域
工作结束确认人和结束时间：
签名：
时间：
签名：
时间：
该申请表适用于：1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100kN 及以上的起重吊装作业； 备注 2、超大超长的异形吊物起重吊装作业；3、流动式起重机械吊装作业。
申请人员
起重司机
信号工
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
起重司机
信号工
方案编制、审批齐全，作业人员已接受安全教育和书
1
是 否
面交底。
起重吊装操作人员、指挥人员持证上岗，个人防护用
2
是 否
具、指挥用具配备齐全有效。
3 起重机械验收合格，吊索具检查合格。
是 否
作业场地平整，已设置警戒区域并进行警示，夜间照
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附件1：
湖南省建筑起重机械备案申请表
附件2：
湖南省建筑起重机械备案和使用登记编号规则
1、备案登记编号：
湘ⅩⅩ–Ⅹ–ⅩⅩⅩⅩ
（1）（2）（3）
2、使用登记编号（备案登记编号+相关编号）：
湘ⅩⅩ–Ⅹ–ⅩⅩⅩⅩ–ⅩⅩ–ⅩⅩⅩⅩⅩⅩ
（1）（2）（3）（4）（5）
3、编号说明：
（1）产权属地代号——共三位。
第一位“湘”表示湖南；第二位“Ⅹ”为市州代号，参照汽车牌照的编号（见表A）；第三位“Ⅹ”为区、市（县）代号，由各市州设定，报省总站备案。
（2）机种代号——见表B。
（3）起重机械备案序号——“ⅩⅩⅩⅩ”表示四位数字，从0001开始编号。
（4）工程所在地——共两位。
第一位“Ⅹ”为各市州的代号，第二位“Ⅹ”为区、市（县）代号，区、市（县）代号与产权属地代号设定相同。
（5）使用登记序号——“ⅩⅩⅩⅩⅩⅩ”表示六位数字，从000001开始编号。
4、代号对照表
表A:
表B:
附件3：
注：备案证采用镀锌铁皮，尺寸为长30cmⅩ20cm。
附件4：
湖南省建筑起重机械延续备案申请表
附件5：
湖南省建筑起重机械备案变更申请表
附件6：
外省建筑起重机械入湘登记申请表
附件7：
湖南省建筑起重机械安装（拆卸）资料审核表
附件8：
湖南省建筑起重机械使用登记申请表
使用单位（公章）：联系人：电话：年月日
附件9：
注：1、使用登记证采用硬纸张，并过塑后使用；2、编号规则按照附件3执行；
3、使用登记证尺寸为长30cmⅩ20cm。
附件10：
湖南省建筑起重机械使用登记注销表。