免疫抑制治疗引起的乙肝再激活
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双环醇治疗乙肝病毒再激活后肝功能异常疗效观察
采 用 Ｓ Ｐ ０ Ｐ Ｓ１ ． ０统计 软件 ， 量资 料 以均数± 计 标准 差 （ ）
表示 ， 用 ｔ 采 检验 ， 计数 资 料采 用 ｘ 检验 ， Ｐ＜００ 以 ． ５为差 异 有 统计 学 意义
结核 ｌ ４例 ， 结核性 胸膜炎 ｌ ， ２例 结核 性腹膜炎 ４ ； 大 三 阳 ” 例 “
５ 中 国 医 药 导 报 ＣＨｌ Ａ ＭＥＤ Ｃ Ｒ Ｄ ６ Ｎ Ｉ ＡＬ ＨＥ ＡＬ
２１ ０ ２年 ７月 第 ９卷 第 ２ Ｏ期
・
药物与 临床 ・
２ 结 果
生ｌ 虽然 对 抑 制病 毒复 制起 到 了一 定作 用 ， 引 ． 但对 肝 功 能恢 复
２１两 组 患 者 治 疗 前 后 Ａ Ｔ 比 较 ． Ｌ
【 中图分 类 号】 ５ ５ Ｒ ７． ２
［ 献标 识 码】 文 Ａ
【 编号】 ６ ３ ７ １ （０ ２ Ｏ （ ）０ ５ — ２ 文章 １ ７ — ２ ０ ２ １ ）７ ｂ 一 ０ ６ ０
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【 ｓｒ ｃ］Ｏｂｅｔ ｅＴ ｂ ｅｖ ｈ ｆ ｃ ｆＢ ｃｃｏ ｉ ｔ ａ ｎ ｂ ｏｍａ ｌ ｅ ｕ ｃｉ ｅａ ｓ ｆｈ ｐ ｔｉ Ｂ ｖｒｓ Ａｂ ｔａ ｔ ｊｃｉ ｏｏ ｓｒｅｔｅｅｆ ｔ ｏ ｉｙｌｌ ｎ ｒ ｔ ｇａ ｎ ｒ ｌ ｉ ｒｆｎ ｔ ｎ ｂ ｃ ｕｅｏ ｅ ａｉｓ ｉ ｖ ｅｓ ｅｉ ｖ ｏ ｔ ｕ
我 院住 院病 例 ， 氨酶 （ Ｔ 在 １ ０ ３ ０Ｕ Ｌ之 间 、 清 总胆 转 ＡＬ ） ０ ～ ０ ／ 血 红 素 （ Ｂｌ ≤５ ｍｏ／ 。按 ＨＢ Ｔ ｉ ） ０￣ ｌ Ｌ Ｖ再 激 活 发 生先 后 随 机 分 为 治疗组 （ ０例 ） ３ 和对 照组 （０例 ） ３ 。治疗组 男 １ ９例 ， １ 例 ； 女 １ 年
消化道恶性肿瘤化疗与乙型肝炎病毒再激活的临床分析
ｓ ｕ ｐ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ｆ ａ ｃ ｅ ｔ ｈ ｅ ｒ ｉ ｓ ｋ ｏ ｆ ＨＢ Ｖ ｒ ｅ ａ ｃ ｔ ｉ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ．Ｔ ｈ ｉ ｓ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｗ ａ ｓ ｔ ｏ ｉ ｎ ｖ ｅ ｓ ｔ ｉ ｇ ａ ｔ ｅ ＨＢ Ｖ ｒ ｅ ａ ｃ ｔ ｉ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｄ ａ ｍａ ｇ ｅ ｉ ｎ ＨＢＶ－ ｉ ｆｅ ｎ ｃ ｔ ｅ ｄ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｄ ｉ ｇ ｅ ｓ ｔ ｉ ｖ ｅ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ｍａ ｌ ｉ ｇ ｎ ａ ｎ ｃ ｙ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｐ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｃ ｈ ｅ ｍｏ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ． Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ Ｗｅ ｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｓ ｐ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｙ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｄ １ ０ ２ ＨＢ Ｖ— ｉ ｆｅ ｎ ｃ ｔ ｅ ｄ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｉ ｃ ｏ ｒ ｃ ｏ ｌ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｒ ｅ ｃ ｔ ａ ｌ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ｔ ｈ ａ ｔ ｒ ｅ ｃ ｅ ｉ ｖ ｅ ｄ ｃ ｈ ｅ ｍｏ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ｆｔ ａ ｅ ｒ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ．Ｗｅ ｃ ｏ ｎ ｄ ｕ ｃ ｔ ｅ ｄ ｓ ｅ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｎｄ ａ ｂ ｉ ｏ ｃ ｈ ｅ ｍｉ ｃ ａ ｌ
结果
１ ０ ２例患者有 ４ ６ ． １ ％（ ４ ７ ／ １ ０ ２ ） 出现肝功能异常 ， 有４ ０ ． ２ ％（ ４ １ ／ １ ０ ２ ） 出现 Ｈ Ｂ Ｖ再 激活 ； ４ １例 Ｈ Ｂ Ｖ再激 活患者 中 ３ ５例
结果
１ ０ ２例患者有 ４ ６ ． １ ％（ ４ ７ ／ １ ０ ２ ） 出现肝功能异常 ， 有４ ０ ． ２ ％（ ４ １ ／ １ ０ ２ ） 出现 Ｈ Ｂ Ｖ再 激活 ； ４ １例 Ｈ Ｂ Ｖ再激 活患者 中 ３ ５例
乙型肝炎病毒再激活
病毒基因复制
病毒基因在细胞核内进行复制，产生足够的病毒RNA。
3
病毒蛋白合成
病毒RNA通过细胞机制合成病毒蛋白。
引起乙型肝炎病毒再激活的因素
免疫抑制剂
器官移植等免疫抑制剂的应用 可能导致乙肝病毒再激活。
抗癌治疗
化疗、靶向治疗等对免疫系统 的影响可能带来乙肝病毒的再 激活。
其他危险因素
肝硬化、药物过量等因素可能 增加乙肝病毒再激活的风险。
随访监测
定期随访，监测肝功能、病毒复制水平等指标，及时调整治疗方案。
乙肝病毒再激活的预防措施
• 清除乙肝病毒携带者 • 充分评估免疫抑制剂的使用 • 控制其他诱因
结论和建议
乙型肝炎病毒再激活是一种严重的并发症，需加强预防、诊断和治疗工作， 以减少患者的疾病负担。
乙肝病毒再激活一般分为 肝病阶段和抗病毒阶段， 具体需要经过病毒的复制、 肝炎活动和肝细胞损害等 过程。
乙肝病毒再激活的发生与 各种因素密切相关，包括 药物使用、肝功能损害等， 需要加强预防与监测。
病毒复制的过程与乙肝病毒再激活
1
病毒进入细胞
乙肝病毒通过钩孢蛋白与肝细胞表面受体结合，进入细胞内。
2
乙型肝炎病毒再激活
乙型肝炎病毒再榲活是指乙型肝炎病毒在寄宿体机体中沉默一段时间后，由 于各种原因重新激活，并引起病理性损害的一种疾病。
概述乙型肝炎病毒再激活
1 定义
2 发展过程
3 影响因素
乙型肝炎病毒再激活是指 乙型肝炎病毒在急性乙肝、 慢性乙肝及完成抗病毒治 疗的乙肝患者体内沉默后， 病毒非致病性再激活。
乙型肝炎病毒再激活的临床表现
黄疸
乙型肝炎病毒再激活可能引起黄 疸，表现为皮肤和眼睛发黄。
风湿病免疫抑制剂治疗致乙肝病毒再激活的临床观察
【 Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｉ ｎ ｖ ｅ ｓ ｔ ｉ ｇ ａ ｔ ｅ ｔ ｈ ｅ Ｈｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｂ Ｖ ｉ ｒ ｕ ｓ （ ＨＢ Ｖ）ｒ ｅ ａ ｃ ｔ ｉ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｐ ｒ ｏ ｃ ｅ ｓ ｓ ｏ ｆ ｉ ｍ ｍｕ ｎ ０ ｓ ｕ ｐ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｖ ｅ
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乙肝病毒再激活
HBV再激活：风险因素/分层
• 每个不同的免疫抑制方案引起HBV再激活的风险 程度不同，将免疫抑制剂分为低、中、高风险人 群。
• 药物高危人群定义为HBV再激活预期发生率10% 以上的病例。 1.风险最高的患者是HBsAg阳性和抗-HBc阳性或 HBsAg阴性和抗-HBc阳性的患者以及采用B细胞 耗竭剂如利妥昔单抗等治疗的患者。 HBsAg阳性 和抗-HBc阳性且即将采用蒽环类衍生物如多柔比 星或表柔比星治疗的患者， HBsAg阳性和抗-HBc 阳性即将采用中剂量或高剂量皮质类固醇激素治 疗4周或更长时间患者也属于高风险人群。
HBV再激活:定义和意义
• HBV再激活后，急性病毒性肝炎的临床表 现可持续数周，是进一步的化疗延迟数个 疗程。报告的HBV再激活死亡率高达25%。 因此， HBV再激活是一个严重的问题，又 因其危及可治愈恶性肿瘤的成功治疗，这 一问题变得更加严重。
HBV再激活：风险因素/分层
• 免疫系统在HBV病毒复制中发挥关键作用， 因此，很早就认识到免疫抑制可增加HBV 再激活的风险。作为癌症化疗、肾移植的 并发症，乙肝病毒再激活最初描述是在20 世纪70年代末期。与那些感染康复或缓解 （HBsAg阴性，但抗-HBc阳性）患者相比， HBsAg阳性患者更易出现HBV再激活。
阳性（抗-HBs阳性、HBsAg阴性患者重新出 现HBsAg）
HBV再激活:定义和意义
• 基于血清学状态和免疫抑制方案的类型和强度， 根据临床严重程度进行分级： ★ 隐性HBV再激活，表现为HBV DNA水平增加， 但无ALT水平增加； ★ 显性HBV再激活，表现为： 轻度 血清ALT水平上升但无黄疸或症状 中度 黄疸或明确的肝损伤症状：如疲劳或深 色尿 重度 出现肝功能衰竭特点如凝血功能障碍或 肝性脑病
风湿病患者发生传统免疫抑制剂相关乙肝病毒再激活的认识
Journal of China-Jap a n Friendship Hospital ,2019 Oct ,Vol.33 ,No.5 中日友好医院学报 2019 年第 33 卷第 5 期303风湿病患者发生传统免疫抑制剂相关乙肝病毒再激活的认识何林蓉，葛勇鹏，李嗣钊，王国春，卢昕**本文通讯作者。
作者简介：何林蓉(1988-),女，住院医师，医学博士。
收稿日期:2019-03-18修回日期：2019-07-03(中E)友好医院风湿免疫科，北京 100029)中图分类号R512.62 文献标识码：A 文章编号:1001-0025(2019)05-0303-03doi ： 10.3969/j.issn. 1001-0025.2019.05.012我国是乙肝病毒(hepatitis B virus,HBV)感染的髙流行区，一般人群乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen ,HBsAg)携带率为7.18%1'1,风湿病患者中有相当一部分同 时合并慢性HBV 感染，一项研究显示门诊类风湿关节炎患者HBsAg 携带率高达11.2%叫目前没有完全清除HBV 的方法，慢性HBV 感染者及既往暴露者在接受免疫抑制 治疗后均有乙肝病毒再激活(hepatitis B reactivation ,HBR ) 的风险。
根据2015年中国慢性乙型肝炎防治指南，HBR 被定义为HBV DNA 升高MZIogmIU/ml ，或基线HBV DNA阴性者由阴性转为阳性且M100IU/ml,缺乏基线HBVDNA 者HBV DNAM20000IU/ml 。
慢性HBV 感染者在接受免疫抑制治疗或肿瘤化疗的过程中HBR 发生率高达20%~50%'» ,HBR 可发生在治疗的不同时段，短则2周内，长则可到停药后1年，轻者无症状，重者出现急性肝功能衰竭甚至死亡叫风湿病患者多需长期应用免疫抑制剂，HBR是风湿科医生需要关注的问题。
乙肝病毒再激活的危险因素和防治方案
ｃｌ 提 示 肝 内 ＨＢ ｃＤ Ａ 的 载 量 与 再 激 活 有 关 ， 用 ｅ， ｌ Ｖ ｃｃ Ｎ 使 Ｈ Ｖ ｃｃ Ｎ 预 测 ＨＢ Ｂ ｃＤ Ａ Ｖ再 激 活 的 总 准 确 率 可 高 达 ８ ． ％ 。 ８９ 化 疗 前 外 周 血 高 ＨＢ Ｎ Ｖ Ｄ Ａ载 量 同 样 是 Ｈ Ｖ 再 激 活 的 Ｂ 重 要 因 素 。 Ｚ ｏｇ等 对 ３ 例 在 化 疗 前 检 测 到 ＨＢ ｈｎ ７ Ａ Ｄ Ａ 的患 者 进 行 分 析 比较 ， 果 显 示 再 激 活 组 Ｈ Ｖ Ｄ Ａ 载 Ｎ 结 Ｂ Ｎ 量 明显 高 于 非 再 激 活 组 （ ． ３Ｘ１。 ｏｉ ／ ｌ １０ ｃｐｅ ｍ ＜２ ９Ｘ１ ０ ｓ ． ０ ｅｐｅ ｍ１ ， ｏｉ ／ ） 化疗 前 血 清 的 高 Ｈ Ｖ Ｄ Ａ 载 量 （＞３Ｘ１ ｃｐ ｓ Ｂ Ｎ ０ ｏ—
权 衡 利 弊 。 三 、 Ｖ再 激 活 的 危 险 因素 ＨＢ
ＨＢ —ｇ ｓ （＋） 者 ， 现 为 抗 Ｈ ｓ ｇ下 降 伴 随 Ｈ ｓ ｇ转 Ａ 患 表 ＢＡ ＢＡ
阳 。 随着 ＨＢ Ｎ Ｖ Ｄ Ａ定 量 检 测 技 术 的 发 展 ， 目前 对 Ｈ Ｖ再 Ｂ 激 活 可 定 义 为 慢 性 Ｈ Ｖ感 染 或 过 去 感 染 Ｈ Ｖ 者 在 免 疫 抑 Ｂ Ｂ 制 治 疗 期 间 或 之 后 ， 内 Ｈ Ｖ 病 毒 复 制 从 低 水 平 增 加 到 高 体 Ｂ 水 平 ， 清 ＨＢ Ｎ 血 Ｖ Ｄ Ａ水 平 比基 线 水 平 升 高 １ ０倍 或 以 上 ， 或 者 Ｈ Ｖ Ｄ Ａ绝 对 值 超 过 １ ｃｐｅ ｍ ， 者 血 清 Ｈ Ｖ Ｄ Ａ Ｂ Ｎ ０ ｏｉ ／ ｌ或 ｓ Ｂ Ｎ
抑 制 治 疗 导 致 的 Ｈ Ｖ再 激 活 提 出 了 防 治 方 针 ， Ｂ 现综 述 如 下 。
化疗或免疫抑制状态下HBV再活化
治疗 前 Ｈ Ｖ 状 态 与 Ｈ Ｖ 的 再 活 化 也 有 明 确 的 相 关 性 。 Ｂ Ｂ
随着 医 疗 水 平 的 提 高 ， 胞 毒 性 药 物 和 ／ 免 疫 抑 制 剂 在 细 或 癌症患者 、 自身 免 疫 性 疾 病 患 者 或 器 官 移 植 患 者 中 大 量 应 用 ， 可 使 得 静 息 状 态 或 低 复 制 状 态 的 Ｈ Ｖ 活 化 ， 而 使 病 情 恶 化 Ｂ 从 并有 可 能 导致 死 亡 。 在 过 去 的 ｌ ０年 中 ， 体 瘤 病 人 中 Ｈ Ｖ 的 实 Ｂ 再 活 化率 不 断 升 高 ， 中 肝 细 胞 癌 患 者 中 Ｈ Ｖ 的 再 活 化 率 达 其 Ｂ ６ ％ ， 它 癌 症 患 者 中 Ｈ Ｖ的 再 活 化 率 在 ２ ％ ～４ ％ ； 行 造 ０ 其 Ｂ ５ ０ 进 血 干 细 胞 移 植 的 患 者 中 Ｈ Ｖ 的再 活 化 率 超 过 了 ５ ％ … 。 在 进 Ｂ ０
王 建 设
Ｈ Ｖ复制 再 度 活跃 … 。 研 究 证 实 包 含 糖 皮 质 激 素 的 细 胞 毒 性 Ｂ
化 疔 导 致 Ｈ ｓ ｇ 性 患 者 发 生 Ｈ Ｖ再 活 化 率 明显 高 于 不 用 糖 ＢＡ 阳 Ｂ
健 康 状 况 调 查 的血 样 检 测 结 果 表 明 ， 国 一般 人 群 中约 ７亿 人 我 感 染 过 Ｈ Ｖ， 中慢 性 感 染 率 高 达 ９ ０ ％ ， Ｂ 其 ．９ 即约 １ ２亿 人 为 慢 ． 性 Ｈ Ｖ感 染 者 ， 占全 世 界 慢 性 Ｈ Ｖ感 染 者 的 １３ Ｂ 约 Ｂ ／ 。据 推 算 ，
植 的 患 者 研 究 发 现 ， 应用 免 疫 抑 制 剂 前 Ｈ Ｖ Ｄ Ａ载 量 ＞ｌ５ 在 Ｂ Ｎ ０
拷 贝 ／ ｌ 导 致 Ｈ Ｖ再 活 化 的 危 险 因 素 。 Ｚｏｇ等 对 ４ 例 乳 ｍ是 Ｂ ｈｎ ｌ
随着 医 疗 水 平 的 提 高 ， 胞 毒 性 药 物 和 ／ 免 疫 抑 制 剂 在 细 或 癌症患者 、 自身 免 疫 性 疾 病 患 者 或 器 官 移 植 患 者 中 大 量 应 用 ， 可 使 得 静 息 状 态 或 低 复 制 状 态 的 Ｈ Ｖ 活 化 ， 而 使 病 情 恶 化 Ｂ 从 并有 可 能 导致 死 亡 。 在 过 去 的 ｌ ０年 中 ， 体 瘤 病 人 中 Ｈ Ｖ 的 实 Ｂ 再 活 化率 不 断 升 高 ， 中 肝 细 胞 癌 患 者 中 Ｈ Ｖ 的 再 活 化 率 达 其 Ｂ ６ ％ ， 它 癌 症 患 者 中 Ｈ Ｖ的 再 活 化 率 在 ２ ％ ～４ ％ ； 行 造 ０ 其 Ｂ ５ ０ 进 血 干 细 胞 移 植 的 患 者 中 Ｈ Ｖ 的再 活 化 率 超 过 了 ５ ％ … 。 在 进 Ｂ ０
王 建 设
Ｈ Ｖ复制 再 度 活跃 … 。 研 究 证 实 包 含 糖 皮 质 激 素 的 细 胞 毒 性 Ｂ
化 疔 导 致 Ｈ ｓ ｇ 性 患 者 发 生 Ｈ Ｖ再 活 化 率 明显 高 于 不 用 糖 ＢＡ 阳 Ｂ
健 康 状 况 调 查 的血 样 检 测 结 果 表 明 ， 国 一般 人 群 中约 ７亿 人 我 感 染 过 Ｈ Ｖ， 中慢 性 感 染 率 高 达 ９ ０ ％ ， Ｂ 其 ．９ 即约 １ ２亿 人 为 慢 ． 性 Ｈ Ｖ感 染 者 ， 占全 世 界 慢 性 Ｈ Ｖ感 染 者 的 １３ Ｂ 约 Ｂ ／ 。据 推 算 ，
植 的 患 者 研 究 发 现 ， 应用 免 疫 抑 制 剂 前 Ｈ Ｖ Ｄ Ａ载 量 ＞ｌ５ 在 Ｂ Ｎ ０
拷 贝 ／ ｌ 导 致 Ｈ Ｖ再 活 化 的 危 险 因 素 。 Ｚｏｇ等 对 ４ 例 乳 ｍ是 Ｂ ｈｎ ｌ
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• 6、 HBsAg(-)/ 抗HBc(+)患者使用蒽环类衍生物（如阿霉素、表柔 比星）。
• 低风险免疫抑制剂：指引起HBV再激活可能性在 1%以下的免疫抑制剂。
• 1、HBsAg(+)/抗HBc(+)或HBsAg(-)/抗HBc(+)患 者使用传统免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、6-巯基嘌 呤、甲氨蝶呤）
乙肝再激活的预防
• 高危：推荐高风险患者接受预防性抗病毒来预防 HBV再激活，抗病毒治疗需至少维持至结束免疫抑 制剂治疗后6个月（对使用B淋巴细胞活性抑制剂 患者至少为12个月）；
• 中危：建议对于中风险患者使用抗病毒预防治疗， 抗病毒治疗需至少维持至结束免疫抑制剂治疗后6 个月；
• 低危：不常规使用预防性抗病毒治疗；
• 3、HBsAg(+)/抗HBc(+)或HBsAg(-)/抗HBc(+)患者使用酪氨酸激酶 抑制剂（如伊马替尼、尼罗替尼）
• 4、HBsAg(+)/抗HBc(+)患者使用≥4周的低剂量激素（泼尼松 <10mg/d或相当剂量激素）
• 5、HBsAg(-)/抗HBc(+)患者使用≥4周的中等剂量激素（泼尼松 10~20mg/d或相当剂量激素）、或高剂量激素（泼尼松>20mg/d或相 当剂量激素）
• 免疫抑制治疗引起HBVr可分为三个阶段。
• 第一阶段为免疫抑制阶段，因免疫抑制治疗引起 宿主免疫下调，引起HBV病毒复制增加，该阶段 可表现为： 1.HBsAg(+) 且HBV DNA(+)→HBV DNA↑； 2.HBsAg(+) 且HBV DNA(-) →HBV DNA(+)； 3.HBsAg(-) 且anti-HBc(+) →HBsAg(+) 或HBV DNA(+)而HBsAg(-)。
• 2、HBsAg(+)/抗HBc(+)或HBsAg(-)/抗HBc(+) 患者使用关节内糖皮质激素
• 3、HBsAg(+)/抗HBc(+)或HBsAg(-)/抗HBc(+) 患者使用任何剂量糖皮质激素时间≤1周
• 4、HBsAg(-)/抗HBc(+)患者使用≥4周的低剂量 激素（泼尼松<10mg/d或相当剂量激素）
乙肝再激活的预防
• 抗病毒药物应在免疫抑制剂使用前1-3周开始服用； • 用药推荐：恩替卡韦、替诺福韦； • 预防性抗病毒过程中建议每3个月复查HBV DNA
水平，持续到停药12个月后。 • 对于HBsAg(-)、anti-HBc(+)、HBV DNA(-)未使用
预防性抗病毒治疗的患者，建议每3个月复查HBV DNA直到免疫抑制治疗结束6-12个月后。
• 中风险免疫抑制剂：指引起HBV再激活可能性在1%~10%之间的免疫 抑制剂。
• 1、HBsAg(+)/抗HBc(+)或HBsAg(-)/抗HBc(+)患者使用肿瘤坏死因 子（TNF）α抑制剂（如依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫 利西单抗等）
• 2、HBsAg(+)/抗HBc(+)或HBsAg(-)/抗HBc(+)患者使用细胞因子或 整合酶抑制剂治疗（如阿巴西普、优特克单抗、那他珠单抗、维多珠 单抗）
• 高风险免疫抑制剂：指引起HBV再激活可能性超 过10%的免疫抑制剂。
• 1、HBsAg(+)/抗HBc(+)或HBsAg(-)/抗HBc(+) 患者使用B淋巴细胞活性抑制剂例如利妥昔单抗 或奥法木单抗
• 2、HBsAg(+)/ 抗HBc(+)患者使用蒽环霉素衍 生物如阿霉素或表阿霉素治疗。
• 3、HBsAg(+)/ 抗HBc(+)患者使用≥4周的中等 剂量激素（泼尼松10~20mg/d或相当剂量激素）、 或高剂量激素（泼尼松>20mg/d或相当剂量激 素）。
• 第二阶段为免疫介导的肝损伤阶段，可发 展为不同的临床结局，部分患者发生急性 病毒性肝炎后恢复，部分患者持续慢性肝 炎，部分患者发生肝衰竭及死亡。
• 第三阶段是恢复阶段，HBV DNA和ALT水平 逐渐恢复正常，HBsAg可转阴，部分患者则 变为慢性乙型病毒性肝炎
免疫抑制药物HBV再激活风险
免疫抑制治疗引起的HBV 再激活
Байду номын сангаас • HBV再激活（HBVr）：是指非活动性或既往有 HBV感染史但目前已缓解的HBV感染患者，外周 血中HBV DNA在短期内突然出现或明显上升。
• 我国是乙型肝炎病毒（HBV）感染的高发地区， 普通人群HBV感染率约为7.23%，HBV感染者在接 受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗期间或之后，可 能出现不同程度的HBV再激活，导致患者出现肝 功能损害和肝炎复发，重者出现急性肝衰竭甚至 死亡。
• 低风险免疫抑制剂：指引起HBV再激活可能性在 1%以下的免疫抑制剂。
• 1、HBsAg(+)/抗HBc(+)或HBsAg(-)/抗HBc(+)患 者使用传统免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、6-巯基嘌 呤、甲氨蝶呤）
乙肝再激活的预防
• 高危：推荐高风险患者接受预防性抗病毒来预防 HBV再激活，抗病毒治疗需至少维持至结束免疫抑 制剂治疗后6个月（对使用B淋巴细胞活性抑制剂 患者至少为12个月）；
• 中危：建议对于中风险患者使用抗病毒预防治疗， 抗病毒治疗需至少维持至结束免疫抑制剂治疗后6 个月；
• 低危：不常规使用预防性抗病毒治疗；
• 3、HBsAg(+)/抗HBc(+)或HBsAg(-)/抗HBc(+)患者使用酪氨酸激酶 抑制剂（如伊马替尼、尼罗替尼）
• 4、HBsAg(+)/抗HBc(+)患者使用≥4周的低剂量激素（泼尼松 <10mg/d或相当剂量激素）
• 5、HBsAg(-)/抗HBc(+)患者使用≥4周的中等剂量激素（泼尼松 10~20mg/d或相当剂量激素）、或高剂量激素（泼尼松>20mg/d或相 当剂量激素）
• 免疫抑制治疗引起HBVr可分为三个阶段。
• 第一阶段为免疫抑制阶段，因免疫抑制治疗引起 宿主免疫下调，引起HBV病毒复制增加，该阶段 可表现为： 1.HBsAg(+) 且HBV DNA(+)→HBV DNA↑； 2.HBsAg(+) 且HBV DNA(-) →HBV DNA(+)； 3.HBsAg(-) 且anti-HBc(+) →HBsAg(+) 或HBV DNA(+)而HBsAg(-)。
• 2、HBsAg(+)/抗HBc(+)或HBsAg(-)/抗HBc(+) 患者使用关节内糖皮质激素
• 3、HBsAg(+)/抗HBc(+)或HBsAg(-)/抗HBc(+) 患者使用任何剂量糖皮质激素时间≤1周
• 4、HBsAg(-)/抗HBc(+)患者使用≥4周的低剂量 激素（泼尼松<10mg/d或相当剂量激素）
乙肝再激活的预防
• 抗病毒药物应在免疫抑制剂使用前1-3周开始服用； • 用药推荐：恩替卡韦、替诺福韦； • 预防性抗病毒过程中建议每3个月复查HBV DNA
水平，持续到停药12个月后。 • 对于HBsAg(-)、anti-HBc(+)、HBV DNA(-)未使用
预防性抗病毒治疗的患者，建议每3个月复查HBV DNA直到免疫抑制治疗结束6-12个月后。
• 中风险免疫抑制剂：指引起HBV再激活可能性在1%~10%之间的免疫 抑制剂。
• 1、HBsAg(+)/抗HBc(+)或HBsAg(-)/抗HBc(+)患者使用肿瘤坏死因 子（TNF）α抑制剂（如依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫 利西单抗等）
• 2、HBsAg(+)/抗HBc(+)或HBsAg(-)/抗HBc(+)患者使用细胞因子或 整合酶抑制剂治疗（如阿巴西普、优特克单抗、那他珠单抗、维多珠 单抗）
• 高风险免疫抑制剂：指引起HBV再激活可能性超 过10%的免疫抑制剂。
• 1、HBsAg(+)/抗HBc(+)或HBsAg(-)/抗HBc(+) 患者使用B淋巴细胞活性抑制剂例如利妥昔单抗 或奥法木单抗
• 2、HBsAg(+)/ 抗HBc(+)患者使用蒽环霉素衍 生物如阿霉素或表阿霉素治疗。
• 3、HBsAg(+)/ 抗HBc(+)患者使用≥4周的中等 剂量激素（泼尼松10~20mg/d或相当剂量激素）、 或高剂量激素（泼尼松>20mg/d或相当剂量激 素）。
• 第二阶段为免疫介导的肝损伤阶段，可发 展为不同的临床结局，部分患者发生急性 病毒性肝炎后恢复，部分患者持续慢性肝 炎，部分患者发生肝衰竭及死亡。
• 第三阶段是恢复阶段，HBV DNA和ALT水平 逐渐恢复正常，HBsAg可转阴，部分患者则 变为慢性乙型病毒性肝炎
免疫抑制药物HBV再激活风险
免疫抑制治疗引起的HBV 再激活
Байду номын сангаас • HBV再激活（HBVr）：是指非活动性或既往有 HBV感染史但目前已缓解的HBV感染患者，外周 血中HBV DNA在短期内突然出现或明显上升。
• 我国是乙型肝炎病毒（HBV）感染的高发地区， 普通人群HBV感染率约为7.23%，HBV感染者在接 受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗期间或之后，可 能出现不同程度的HBV再激活，导致患者出现肝 功能损害和肝炎复发，重者出现急性肝衰竭甚至 死亡。