危险化学品经营许可证申请材料
危险化学品经营许可证申请表
附件1编号：危险化学品经营许可证申请表□加油站□剧毒品□易制爆危化品□其他危化品□首次领证□重新□延期□变更□新设经营(储存)场所□改变经营方式□增加品种原危化品经营许可证号申请企业全称注册地址仓储地址法定代表人电话经办人电话填报日期申请表填写说明1. 本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或利用网络打印。
2. 本表封面上的“编号”由发证机关填写。
3. 本表的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
4. 本表中的“法人类型”填写“法人企业”或“非法人企业”。
5. 本表中的“经济性质”，按照工商行政管理局注册登记划分的企业类型填写。
6. 本表中的“申请经营方式”填写仓储经营、带储存经营、不带储存经营（批发无仓储经营和店面零售经营）。
7. 本表中“工商登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。
8. 本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目：“品名”应为《危险化学品名录》（2015版中的化学品名称），其中列入目录第2828项的经营品种委托有资质的危险化学品检测机构经检测确定；单位若有储罐区，应填写储罐数量，单罐容积；若无储罐区而有液体化学品储存，应填写“液体储量”；固体化学品填写“固体储量”；若为工业气体，存放数量单位为瓶（标准工业瓶）。
若为剧毒品、易制毒品、易制爆危化品、重点监管危化品，请在相应栏目表格中打√。
8、主要安全管理制度名称，请在相应栏目表格中打√，前12项为必须项，后4项管理制度根据实际经营情况确定，操作规程按照实际经营情况制定。
9. 申请企业应同时将相关信息从网络向安全生产监管部门申报。
10. 危险化学品店面存放数量、仓库（储罐）存放数量必须按照安评机构核定的数量填写。
11、许可证邮递地址应填写完整，如申请人（单位）地址无法邮递或者用其他领取方式，请在地址栏内填写相关说明。
危险化学品经营许可证换证申请表
危险化学品经营许可证（甲种证)换证申请表申请单位经办人填表日期发证机关：申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料(1式5份和电子版1份）:1、《危险化学品经营许可证申请表》;2、经营单位法定代表人身份证复印件；3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；４、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件;5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件;6、剧毒化学品安全管理制度；7、危险化学品事故应急救援预案;8、经销品名祥细表;9、法律法规规定的其他材料。
危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。
二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
三、本表中的“企业类型”是指内资企业(国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业);港、澳、台商投资企业(合资经营企业[港或澳、台资];港、澳、台商独资经营企业;港、澳、台商投资股份有限公司)、外商投资企业(中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司)。
同时,如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。
四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”,兼有者兼划“√”。
五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省(自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。
六、本表中的“登记机关”栏目,应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。
七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他申请经营危险化学品品名县(市、区)安监部门初审意见一、经营单位是否具备以下基本条件:1、经营和储存场所、设施、建筑物符合ＧBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安全管理规则》等规定□2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格□3、经营条件、储存条件符合GB１8２6５和ＧB15603的规定□４、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书□5、企业业务人员经过市(州)难专业培训并取得合格证书□6、有健全的安全管理制度□7、剧毒化学品事故应急救援预案□8、有危险化学品事故应急救援预案□9、法律、法规规定的其他材料□二、经营单位是否提交下列材料:１、《危险化学品经营许可证申请表》□2、企业法定代表人身份证复印件□3、安全评价单位出具的安全评价报告□4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件□５、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件□6、经营易制毒化学品的批准文件复印件□7、经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件□８、企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品经营（储存)单位从业人员培训合格证》原件(初审后退还）和复印件9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案□1０、安全管理制度□11、危险化学品事故应急救援预案□12、经销品名详表□初审人员签名：初审股(科)负责人签名:三、现场核查情况：1、零售经营单位经营场所是否符合ＧＢ１826５的规定□2、零售经营的备货库房是否符合GB1826５的规定□3、加油站、加气站的设计是否符合ＧB5015６－200２的规定□4、批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库(自有或租用)□5、企业法定代表人专业培训合格证书编号，从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致□现场核查人员签名：四、县（市、区）安监部门初审意见:同意申请甲种经营许可证□单位盖章年月日初审人员签名：初审股(科）负责人签名：单位主管领导签名：--。
办理危险化学品经营许可证材料
办理危险化学品经营许可证材料
1、《危险化学品经营许可证申请表》（一式三份）办理危险化学品经营许可证。
2、单位主要负责人以及主管人员和安全管理人员和业务人员的培训证书复印件，办理危险化学品经营许可证。
3、工伤和意外伤害保险证明格料，办理危险化学品经营许可证。
4、经营场所和设施产要或租赁证明文件的复印件，办理危险化学品经营许可证。
5、县（区）安监部门出具的《出场检查意见书》。
6、工商部门颁发的营业执照或企业名称预先核准通知书（复印件）办理危险化学品经营许可证。
7、应急救援预案。
危险化学品经营许可证申请表
职工人数：
技术管理人数：
安全管理人数：
注册资本：
固定资产：
上年销售额：
经营场所：
地址：
产权：
储存设施：
地址：
建筑结度名称：
通讯地址：
主要消防安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品
易制毒化学品
成品油（液化气）
其他危险化学品
危险化学品经营许可证
申请表
申请企业：
经办人：
填表日期：
企业名称：
企业编号：
□□□□□□□□-□-□□□
注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位，后3位是企业内部编号。
注册地址：
联系电话：
传真：
邮编：
企业类型：
非法人类别：
特别类型：
经济性质：
主管单位：
登记机关：
主要负责人：
身份证号码：
分管负责人：
申请经营方式
经营单位法人或负责人签字：
年月日
经营单位盖章：
年月日
安全评价机构名称：
安全评价机构资质证书编号：
安全评价机构负责人：
安全评价机构电话：
《危险化学品经营许可证》审查意见
发
证
机
关
受
理
意
见
发
证
机
关
审
批
意
见
正
副
本
载
明
内
容
单位名称
企业负责人
发证日期
证书编号
证书有效期
至
许可范围
批准经营方式
《危险化学品经营许可证换证申请表》样式doc-危险化学品
换证申请表
原经营许可证编号：
申请企业：
经办人：
填表日期：
企业名称：
注册地址：
联系：
：
：
企业
电子信箱：
企业类型：
国有企业□集体企业□股份合作□联营企业□有限责任□个体□
股份有限□私营企业□港澳台投资□外商投资□其他企业□
党政机关□科研院所□事业单元□其他类型单元□
不法人类别：
分公司□处事机构□
安然评价机构负责人：
安然评价机构：
出格类型：
个体工商户□百货商店〔场〕□
经济性质：
全民所有制□集体所有制□私有制□
主管单元：
登记机关：
法人代表：
主管负责人：
职工人数：
技术办理人数：
安然办理人数：
注册本钱：
固定资产：
上年发卖额：
经营场合：
地址：
产权：
自有□租赁□承包□
储存设施：
地址：
建筑布□承包□
主要办理制度名称：
主要消防安然设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品
易制毒化学品
成品油〔液化气〕
其他危险化学品
申请经营方式
批发□零售□化工企业外设发卖网点□
经营单元法人或负责人签字：
年月日
经营单元盖章：
年月日
安监部分初审定见：
(公章)
负责人： 年 月 日
安然评价机构名称：
安然评价机构资质证书编号：
危险化学品经营许可证延期申请材料
危险化学品经营许可证延期申请材料申请单位名称：大善县大善加油站原许可证登记编号：大善66666666号申请日期： 2020年05月6日河南省应急管理厅制申请材料清单及材料实质内容真实性承诺大善大善站〔2020〕06 签发人：关于危险化学品经营许可证延期换证的申请大善市应急管理局：大善县大善加油站位于大善县大善乡大善村，属于三级加油站。
站内设有地埋式储油罐2座，其中汽油罐1座（1×20m3）、柴油罐1座（1×20m3）；设有双枪加油机2台。
我站取得有营业执照、成品油零售经营许可证、土地租赁合同、防雷装置检测报告、应急预案备案登记表等证照。
我站危险化学品经营许可证（登记编号：大善新危化经字[2017]66666号）于2020年5月22日到期。
根据《危险化学品经营许可证管理办法》（原国家安全生产监督管理总局令第55号，79号令修订）的要求，我站申请危险化学品经营许可证的文件、资料齐全，并经安全评价，符合安全经营条件，特此申请延期换发危险化学品经营许可证。
大善县大善加油站2020年5月13日危险化学品经营许可证申请书申请单位名称：大善县大善加油站申请单位住址：大善县大善乡大善村行政许可申请事项：□首次申请□变更☑延续□其他申请事实和理由：根据《危险化学品经营许可证管理办法》（原国家安全生产监督管理总局令第55号，79号令修订）的要求，我站申请危险化学品经营许可证的文件、资料齐全，并经安全评价，符合安全经营条件，特此申请危险化学品经营许可证。
附件：申请许可范围行政许可申请人：（签名或盖章）委托代理人：（签名或盖章）2020年5月13日申请许可范围行政许可延续决定审批表大善县大善加油站安全生产规章制度和岗位操作规程目录清单一、安全生产规章制度目录清单1、加油站安全生产责任制度（主要负责人安全生产责任制、安全生产管理人员安全生产责任制、班组长安全生产责任制、加油员安全生产责任制、开票员安全生产责任制、卸油员安全生产责任制、计量员安全生产责任制）2、危险化学品安全管理制度3、危险化学品购销管理制度4、安全生产责任制度和安全生产奖惩制度5、安全生产例会管理制度6、安全检查管理制度7、具有较大危险、有害因素的生产经营场所、设备和设施的安全管理制度8、危险作业管理制度9、加油站用火、动火管理制度10、用电安全管理制度11、重大危险源监控管理制度12、职业卫生管理制度13、劳动防护用品（具）管理制度14、安全生产风险管控制度15、事故隐患排查治理制度16、应急管理制度17、生产安全事故报告和处理制度18、安全生产档案制度19、安全生产投入以及费用管理制度20、对承包、承租单位的安全管理制度21、供应商安全管理制度22、安全生产教育、培训和持证上岗制度23、消防安全管理制度24、安全检修管理制度25、油品运输安全管理制度26、巡回检查制度27、交接班制度二、岗位安全操作规程目录清单1、加油作业安全操作规程2、卸油作业安全操作规程3、计量作业安全操作规程4、动火作业安全操作规程5、电气作业安全操作规程证明大善县大善加油站按照《危险化学品经营许可证管理办法》（原国家安全生产监督管理总局令第55号）的要求，我站对员工进行了安全教育培训，经培训合格，具备上岗资格。
危险化学品经营许可证申请书
附件1-7
危险化学品经营许可证
申请书
申请单位
经办人
联系电话
填写日期
台州市应急管理局制
申请书填写说明
1、本表适用于危险化学品经营单位申请危险化学品经营许可证。
2、本表中的“申请经营方式”选择填写“仓储经营”、“带储存经营”、“不带储存经营”等类型。
3、本表中企业类型按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分进行填写。
4、成品油经营单位到期换证必须填写“成品油零售证号”或“成品油批发证号”相应栏目，成品油经营单位新办证及其他危险化学品经营企业无需填写。
5、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目：若经营化工原料的，其填写的“品名”应为《危险化学品名录》（2015版）和《剧毒化学品目录》(2015年版)中的化学品名称；单位若有储罐区，应填写储罐数量，单罐容积；若无储罐区而有液体化学品储存，应填写“液体储量”；固体化学品填写“固体储量”；若为剧毒品、易制爆危险化学品，请在相应栏目中打“√”。
若经营小包装化学试剂且种类较多，可按危险化学品分类类别进行填写。
注“申请经营范围”若不够可另附表格，但须盖章。
危险化学品经营许可证申请表
危险化学品经营许可证申请表申请企业经办人填表日期危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。
二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。
同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。
四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。
五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。
六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。
七、经营单位经营的危险化学品应当按照《危险化学品目录（2015版）》填写品名、编号。
申请经营危险化学品品名剧毒化学品其它危险化学品易制爆化学品易制毒化学品申请经营危险化学品品名成品油运输工具用压缩天然气注：“品名”、“编号”应按照《危险化学品目录（2015版）》规范填写。
县（市、区）安监部门审批意见单位盖章年月日审核人签名：股（科）负责人签名：局主管领导签名：经营许可证编号：危化经字【】号有效期：年月日至年月日。
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危险化学品经营许可证申请材料
（无储存）
单位名称：
联系人：
联系电话：
日期：
目录
（一）申请经营许可证的文件及申请书；
（二）三项制度；
（三）企业主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员的相关资格证书（复制件）和其他从业人员培训合格的证明材料；
（四）经营场所产权证明文件或者租赁证明文件（复制件）；
（五）工商行政管理部门颁发的企业性质营业执照或者企业名称预先核准文件（复制件）；
（六）危险化学品事故应急预案备案登记表（复制件）；
（七）申请材料真实性承诺。
危险化学品经营企业申请经营许可证的文件
衡水市桃城区安全生产监督管理局：
依据《危险化学品经营许可证管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第55号）规定，我单位提出危险化学品经营企业经营许可证首次申请（变更申请、延期申请）。
现将相关申请文件、资料报来，请予以审查。
1.我单位符合《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》和《危险化学品经营许可证管理办法》及其他相关法律法规、标准规范规定的各项安全生产条件。
2.我单位对《中华人民共和国行政许可法》特别是第三十八条、第七十八条、第七十九条等规定的内容是清楚的，现保证以上承诺事项和我单位提交的安全许可申请材料真实有效，如有不实之处，愿承担由此带来的一切法律后果。
法人代表：申请单位：
（签字或盖章）（盖章）
年月日
危险化学品经营许可证
申请表
三项制度
（必须包括以下制度：总经理安全生产责任制、专职安全管理人员安全生产责任制、从业人员安全生产责任制、危险化学品购销管理制度、危险化学品安全管理制度（包括防火、防爆、防中毒、防泄漏管理等内容）、安全投入保障制度、安全生产奖惩制度、安全生产教育培训制度、隐患排查治理制度、安全风险管理制度、应急管理制度、事故管理制度、职业卫生管理制度、岗位安全操作规程等）
企业主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员的相关资格证书情况一览表
企业其他从业人员培训合格的证明材料
经营场所产权证明文件或者租赁证明文件（复制件）
工商行政管理部门颁发的企业性质营业执照或者企业名称
预先核准文件（复制件）
危险化学品事故应急预案备案登记表（复制件）
申请材料真实性承诺（样本）
衡水市桃城区安全生产监督管理局：
我单位对《危险化学品安全管理条例》和《危险化学品经营许可证管理办法》的要求非常清楚，现对危险化学品经营许可证（无储存）申请郑重承诺如下：
1、我单位经营危险化学品无储存设施，只设办公场所，票来票走，运输委托有资质的单位负责（委托合同和资质证复印件附后），装卸由供需双方自己负责。
2、我单位企业主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员均取得了相应的安全资格证书或特种作业证，证书有效，符合法定要求；其他从业人员也经培训合格。
3、我单位提供的全部所需文件及相关资料均完整、真实、有效，复印件与原件相符，保证不存在弄虚作假，并声明承担相应的法律责任。
特此承诺。
承诺单位：（盖章）
主要负责人：（签字）。