常用表格监理及施工用表

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监理工作基本表格样式

监理工作基本表格样式

监理工作基本表格样式监理表格A1 工程开工报审表监理表格A1-1 工程复工报审表监理表格A1-2 施工进度计划报审表监理表格A2 施工组织设计/施工方案报审表监理表格A3 分包单位资格报审表监理表格A4 工序质量报验单监理表格A4-1 施工测量放线报验表监理表格A4-2 混泥土浇灌申请表监理表格A4-3 工程质量问题(事故)报告单监理表格A4-4 工程质量事故处理方案报审表监理表格A5 ()月工程款支付报审表监理表格A5-1 ()月工程计量报审表监理表格A5-2 工程计日工计量报审表监理表格A5-3 工程款变更报审表监理表格A6 监理工程师通知回复单监理表格A7 变更工期报审表监理表格A8 工程索赔报审表监理表格A9 工程材料、设备、半成品进场报验表监理表格A9-1 主要施工设备进场报审表监理表格A10 单机试车申请表监理表格A11 工程施工联系单监理表格A12 分部/分项工程质量报验单监理表格A13 无损探伤申请报告监理表格A14 无损探伤复探申请报告监理表格A15 不合格工程项目整改情况报告监理表格A16 施工人员资格报审表监理表格A17 工程竣工报验单监理表格B1 监理工程师通知单监理表格B2 总监理工程师指令监理表格B3 会议纪要监理表格B4 工程暂停令监理表格B5 不合格工程项目通知监理表格B6 焊口返修指令监理表格B7 无损检测指令监理表格B8 焊口无损探伤复探指令监理表格B9 焊口防腐补口指令监理表格B10 监理工程师联系单监理表格B11 监理备忘录监理表格C1 监理工作联系单监理表格C2 监理日志监理表格C3 检验/试验记录登记表监理表格C4 收/发文登记表监理表格C5 监理月报监理表格C5-1 _月工程情况概要监理表格C5-2 _月工程质量控制情况评析监理表格C5-3 _月工程进度控制情况评析监理表格C5-4 _月工程费用控制情况评析监理表格C6 工程质量评估报告监理表格C6-1 工程质量报告评估目录监理表格C6-2 输气管道线路工程质量保证资料核查表监理表格C6-3 分部和分项工程质量评定情况汇总表监理表格C6-4 监理抽查/见证试验情况汇总及说明监理表格C6-5 中间交接遗留的整改问题及商定解决办法监理表格C6-6 工程中间交接验收小组成员名单及分工表监理表格C7 监理工作总结监理表格D1 设计方案审批报告监理表格D2 设计进度调整申请表监理表格D3 设计审查记录监理表格D4 设计概(预)算审查表监理表格D5 设计费用支出申请表监理表格D6 设计文件紧急放行申请表施工进度计划报审表施工组织设计/施工方案报审表分包单位资格报审表工序质量报验单施工测量放线报验表混凝土浇灌申请表工程质量问题(事故)报告单工程质量事故处理方案报审表()月工程款支付报审表()月工程计量报审表工程计日工计量报审表工程款变更报审表监理工程师通知回复单变更工期申报表工程索赔报审表监理工作基本表格样式工程材料、设备、半成品进场报验表主要施工设备进场报审表单机试车申请表工程施工联系单分项/分部工程质量报验单份,监理单位、施工单位各一份。

监理常用表格大全

监理常用表格大全

监理表式目录:QR20904-02(监A—01)施工组织设计(方案)报审表工程名称:编号:本表由施工单位填写一式三份,连同施工组织设计一份一并送监理单位审查,建设、监理、施工单位各留一份。

QR20904-03 (监A—02)工程开工报审表工程名称:编号:本表由施工单位填写一式三份,建设、监理、施工单位各留一份。

QR20904-01 (监A—03)分包单位资格报审表工程名称:编号:本表由施工单位填写一式三份,送监理单位审查,建设、监理、施工单位各留一份。

QR20904-13 (监A—04)工程施工进度计划(调整计划)报审表工程名称:编号:本表由施工单位填写一式三份,审核后建设、监理、施工单位各留一份。

监A—05成品、半成品供应单位资质报审表工程名称:编号:本表由施工单位填写一式三份。

建设、监理、施工单位各留一份。

监A—06建筑材料报审表工程名称:编号:本表由施工单位填写一式三份。

审核后建设、监理、施工单位各留一份。

QR20904-04进场施工机械设备报验单工程名称:编号:本表一式二份,监理单位、施工单位各留一份。

监A—07主要工程设备选型报审表工程名称:编号:本表由施工单位填写一式三份。

审核后建设、监理、施工单位各留一份。

QR20904-08 (监A—08)复工申请表工程名称:编号:本表由施工单位填写一式三份,审核后建设、监理、施工单位各留一份。

QR20904-17 (监A-09-1)工程变更费用申请表工程名称:编号:本表由施工单位填写一式四份QR20904-17 (监A-09-2)QR20904-18 (监A-10)索赔报审表工程名称:编号:本表由施工单位填写一式三份,审核后建设、监理、施工单位各留一份。

QR20904-15 (监A-11)延长工期报审工程名称:编号:本表由施工单位填写一式三份,审核后建设、监理、施工单位各留一份。

监A--12整改复查报审表工程名称:编号:本表由施工单位填报一式三份,审核后建设、监理、施工单位各留一份。

监理资料表格(较全)

监理资料表格(较全)

第一部分 A类表(承包单位用表)1、工程开工/复工报审表(A1)----------------------------------------------12、施工组织设计(方案)报审表(A2)---------------------------------------33、分包单位资格报审表(A3)-----------------------------------------------44、进度计划报审表(A4)---------------------------------------------------55、施工测量放线报验申请表(A4)-------------------------------------------66、隐蔽(检验批、分项、分部)工程报验申请表(A4)-------------------------77、模板拆除工程报验申请表(A4)-------------------------------------------88、工程款支付申请表(A5)-------------------------------------------------99、监理工程师通知回复单(A6)--------------------------------------------1010、工程临时延期申请表(A7)---------------------------------------------1111、费用索赔申请表(A8)-------------------------------------------------1212、工程材料/构配件/设备报审表(A9)-------------------------------------1313、工程竣工报验表(A10)------------------------------------------------1414、工程变更费用报审表---------------------------------------------------1515、施工现场质量管理检查记录表-------------------------------------------1616、混凝土浇筑申请表-----------------------------------------------------1717、混凝土试块留置报审表-------------------------------------------------19第二部分 B类表(监理单位用表)18、监理工程师通知单(B1)-----------------------------------------------2019、工程暂停令(B2)-----------------------------------------------------2120、工程款支付证书(B3)-------------------------------------------------2221、工程临时延期审批表(B4)---------------------------------------------2322、工程最终延期审批表(B5)---------------------------------------------2423、费用索赔审批表(B6)-------------------------------------------------25第三部分 C类表(各方通用表)24、监理工作联系单(C1)-------------------------------------------------2625、工程变更单(C2)-----------------------------------------------------27第四部分其它26、见证记录-------------------------------------------------------------2827、备忘录---------------------------------------------------------------2928、竣工移交证书---------------------------------------------------------3029、工地例会签到表-------------------------------------------------------3130、工地例会纪要---------------------------------------------------------3231、专题会议纪要---------------------------------------------------------3332、旁站监理记录---------------------------------------------------------3433、监理日记-------------------------------------------------------------3534、第一次工地例会-------------------------------------------------------3635、监理工作的书面交底---------------------------------------------------3836、监理月报-------------------------------------------------------------3937、工程质量评估报告-----------------------------------------------------4938、监理工作总结---------------------------------------------------------56致:我方承担的××市**中学教学楼工程,已完成了以下各项工作,具备了开工/复工条件,特此申请施工,请核查并签发开工/复工指令。

监理常用施工监理表格B表

监理常用施工监理表格B表

监理常用施工监理表格目录及表式龙陵至腾冲二级公路监理工程师通知承包单位:合同号:注:本表适用于驻地监理工程师、总监理工程师对有关问题的通知。

B-02-1 龙陵至腾冲二级公路总监理工程师办公室(第合同段)监理日志云南陆通建设监理咨询有限公司年月日至年月日龙陵至腾冲二级公路监理日志承包单位:合同里程:监理单位:合同段号:编号: B-02-1巡视记录监理单位: 编号: B-02-2旁站记录监理单位:编号:B-02-3监理日志监理单位:编号:B-02-4工程变更令承包单位:合同号: .监理单位:编号: B-03承包人签收:日期:工程暂时停工指令承包单位: 合同号:注:本表可用于指令暂停或临时停工的部门签发。

监理工程师一般情况不得签发暂停或临时停工指令,可签发返工指令对相关工作进行处理。

复工令承包单位: 合同号:注:本表由签发停工指令的监理工程师签发工作指令承包单位:合同号:承包人签收: 监理工程师签发:时间: 年月日时间: 年月日工地会议纪要承包单位:合同号:监理单位:编号: B—07计日工通知单承包单位:合同号:抄送:驻地监理组、总监理工程师办公室、合同管理处注:本表由总监办签发工程质量(安全)事故报告单承包单位:合同号:工程质量(安全)事故处理单承包单位:合同号:计日工通知单承包单位:合同号:抄送:驻地监理组、技术合同处注:本表由总监办签发使用材料设备数量日报承包单位:合同号:每日计日工使用签证通知单承包单位:合同号:注:此单应在计日工使用的前一天报驻地监理组签收,一式两份,当天核查签认后承包人、驻地监理组各存一份。

工程交工证书承包单位:合同号:工程缺陷责任期终止证书承包单位:合同号:索赔时间/金额审批表承包单位:合同号:索赔时间/金额审批表承包单位:合同号:索赔时间/金额审批表承包单位:合同号:复测成果审批表承包单位:合同号:施工质量、技术、工艺交底通知单承包单位:合同号:龙陵至腾冲二级公路第合同段中期计量支付证书B—19致业主:经过工程第合同段(施工单位:)第期工程支付月报(编号年月),按有关程序审核后,在此证明:承包人本期完成工程质量符合合同规定,支付工程款金额人民币:元,扣除应扣款项元后,业主应实付金额(人民币):大写元(小写),(详见中期支付表和工程支付月报)。

市政工程常用统一表格(监理改)

市政工程常用统一表格(监理改)

市政工程常用表格工程用表及填写说明(施工阶段)编制整理单位:贵州众益建设监理咨询有限公司时间:二零零一零年一月工程用表及填写说明(施工阶段)目录(一)A类表(承包单位用表)AI 工程开工/复工报审表A2 施工组织设计(方案)报审表A3 分包单位资格报审表A4 报验申请表A5 工程款支付申请表A6 监理工程师通知回复单A7 工程临时延期申请表A8 费用索赔申请表A9 工程材料/构配件/设备报审表A10 工程竣工报验单A11 主要工程设备选型报审表A12 工程施工进度计划(调整计划)报审表A13 施工测量放线报审表A14 工程变更费用申请表A15 工程质量问题(事故)报告单A16 工程质量问题(事故)处理方案报审单A17 现场工程量签证单(二)B类表(监理单位用表)B1 监理工程师通知单B2 工程暂停令B3 工程款支付证书B4 工程临时延期审批表B5 工程最终延期审批表B6 费用索赔审批表B7 监理备忘录B8 监理旁站记录表B9 监理抽检记录B10 监理安全检查记录B11 专题报告B12 不合格分项工程通知(三)C类表(各方通用表格)C1 监理工作联系单C2 工程变更单C3 实测项目检查记录表(四)见证用表有见证取样和送检见证人备案书见证记录(五)其它表格1、工程联系单2、施工单位周报表格3、例会签到表A1工程开工/复工报审表工程名称:编号:致:(监理单位)我方承担的工程,已完成了以下各项工作,具备了开工/复工条件,特此申请施工,请核查并签发开工/复工指令。

附:一.开工报告二.施工组织设计(方案)已审批三.劳动力按计划已进场四.机械设备已进场五.管理人员全部到位六.开工前各种手续已办妥(见附件)承包单位(公章):项目经理(签字):日期:审查意见:项目监理机构(公章):总监理工程师(签字):日期:工程开工/复工报审表填写说明一.本表是监理单位对承包单位的工程开工报告进行审查,提出审查意见的报表。

二.本表在报送审查时,承包单位应在表中加盖公章,并由项目经理签字。

建设工程监理现场用表

建设工程监理现场用表

建设工程监理现场用表1. 引言建设工程的监理工作是确保工程施工过程符合规范和合同要求的关键环节之一。

为了对工程进行监控和记录,监理人员需要使用各种表格来收集和整理相关数据。

本文档将介绍建设工程监理现场常用的表格及其用途,以便监理人员能够更好地了解和应用这些表格。

2. 建设工程监理现场用表2.1 勘察表勘察表用于记录工程勘察阶段的数据,包括勘察报告、勘察设计及勘察过程中的各类数据。

勘察表的主要内容包括项目名称、勘察单位、勘察地点、勘察范围等。

通过填写勘察表,监理人员可以了解工程勘察的情况,并为后续的设计和施工阶段提供参考。

2.2 设计表设计表用于记录工程设计阶段的数据,包括施工图纸、设计计算书、设计变更等。

设计表的主要内容包括设计单位、设计阶段、设计内容、设计变更原因等。

监理人员可以通过填写设计表来了解工程设计的情况,并对设计变更进行记录和跟踪。

2.3 施工验收表施工验收表用于记录工程施工过程中的验收情况,包括施工报告、施工日志、工程隐患整改等。

施工验收表的主要内容包括验收单位、验收时间、验收结果等。

通过填写施工验收表,监理人员可以了解工程施工的质量和进度,并进行工程验收结果的记录。

2.4 质量检测表质量检测表用于记录工程质量检测的结果,包括原材料检测、工程质量抽查等。

质量检测表的主要内容包括检测单位、检测时间、检测结果等。

监理人员可以通过填写质量检测表来跟踪和记录工程质量检测的情况,确保工程达到设计要求和相关标准。

2.5 安全监管表安全监管表用于记录工程施工过程中的安全情况,包括安全生产管理、安全教育培训等。

安全监管表的主要内容包括监管单位、安全检查日期、安全隐患整改情况等。

通过填写安全监管表,监理人员可以了解工程施工中的安全问题,并及时进行整改和监管。

3. 结论建设工程监理现场用表是监理工作中必不可少的工具。

通过使用这些表格,监理人员可以更好地管理和跟踪工程的各个环节,确保工程符合规范和合同要求。

施工监督表格大全(整套)

施工监督表格大全(整套)
本文档旨在为施工监督提供一整套的表格和工具,以确保施工
过程的监督和管理的有效性。

以下是所包含的基本表格和文件:
1. 工程日志:用于记录每天的施工进度、质量问题和工作人员
情况等信息。

2. 检查表:包括安全检查、质量检查和环境评估等方面的表格,用于记录施工过程中的问题和改进意见。

3. 样板文件:用于记录施工中的各个部位的详细规范和要求,
供施工人员参考和遵循。

4. 变更通知单:用于记录施工中的设计变更和施工变更,以确
保变更的有效沟通和实施。

5. 质量控制文件:包括施工质量检查记录、试验报告和质量问
题整改记录等,用于确保施工质量的控制和监督。

6. 进度表:用于跟踪施工工程的进度和计划,及时调整和协调
施工进度。

7. 施工合同和备忘录:包括施工合同、合同变更和备忘录等文件,用于记录和管理施工合同及相关事宜。

8. 安全报告和事故记录:用于记录施工过程中的安全问题、事故和紧急事件,以便进行事故分析和改进措施的制定。

9. 人员资质文件:用于记录施工人员的资质、培训记录和许可证等信息,确保施工人员具备相应的能力和资质。

10. 现场会议纪要:用于记录现场会议的讨论内容、决策和行动计划等信息,确保施工管理的沟通和协调。

以上是施工监督表格大全的基本内容,您可以根据具体的施工项目和监督需求进行适当的修改和完善。

这些表格和文件将有助于提高施工管理的效率和质量,确保工程的顺利进行。

工程施工监理常用表规范

工程施工监理常用表规范一、常用表格种类在工程施工监理过程中,常用的监理表格主要包括如下几类:1. 施工日报表:记录施工现场每日的施工情况、人员到岗情况、施工进度、质量问题等信息。

2. 工程变更通知单:记录工程变更的内容、原因、影响等信息,用于指导施工过程中的调整和变更。

3. 施工质量检验记录表:记录施工过程中的质量检验结果、问题整改情况等信息,用于监督施工质量的执行。

4. 施工进度计划表:制定和跟踪工程施工的进度计划,及时发现问题并调整施工计划。

5. 施工现场巡检表:记录施工现场的巡检情况、安全问题、环境问题等信息,用于实施安全检查和监督。

6. 施工材料验收记录表:记录施工材料的验收情况、质量问题、使用情况等信息,用于质量管理和监督。

7. 施工安全检查表:记录施工现场的安全检查情况、安全问题、整改情况等信息,用于排查安全隐患和保障施工安全。

以上是工程施工监理中常用的几种表格,不同项目的监理工作也会有一些特定的表格,监理人员应根据具体项目情况进行相应的调整和补充。

二、表格格式要求为了保证工程施工监理的规范化和标准化,常用监理表格的格式应符合以下要求:1. 填写方便:表格应简洁明了,每个字段都应有明确的填写内容,避免出现歧义或遗漏。

2. 统一规范:表格的标题、表头、表格格式等应统一规范,便于监理人员填写和查询。

3. 数据准确:填写表格时应准确记录相关信息,避免错误或虚假数据的出现,保证监理数据的真实性和可信度。

4. 签字确认:表格的填写应有相应的签字确认环节,监理人员应在填写完毕后及时签字确认,确保信息的有效性和权威性。

5. 保管完整:监理表格应按照工程管理要求进行保管,确保监理数据的完整性和可查性,方便监理结果的查询和评估。

以上是常用监理表格的格式要求,监理人员应在使用表格时严格按照规范进行操作,确保监理工作的有效开展。

三、填写要点在填写常用监理表格时,监理人员需注意以下几个要点:1. 要了解表格的用途和填写内容,确保填写的数据准确完整。

工程施工常用表格有哪些

工程施工常用表格有哪些一、施工进度表施工进度表主要用于记录和跟踪工程的施工进度,包括工程的开始和完成时间、各个施工阶段的进度情况、关键节点的进度计划等信息。

通过施工进度表,施工方能够有效地掌握项目的进度,及时发现并解决施工中的问题,保障工程的顺利进行。

二、材料清单材料清单表用于记录工程所需的各种材料的名称、规格、数量和价格等信息。

在工程施工过程中,施工方需要及时准确地选购和核对各种材料,保障工程质量和进度。

通过材料清单表,施工方可以清晰地了解项目所需的材料及其供应情况,有效地进行材料管理和控制成本。

三、人工工时记录表人工工时记录表用于记录工程施工中各个工种人员的工作时间、工作内容、加班情况、出勤率等信息。

通过人工工时记录表,施工方可以准确计算人工成本,监控人员的工作情况,及时发现和解决人员出勤和工作效率方面的问题。

四、施工质量检验记录表施工质量检验记录表用于记录工程施工中各个施工工序的质量检验情况,包括检验内容、检验结果、存在的问题及处理措施等信息。

通过施工质量检验记录表,施工方可以及时发现和纠正质量问题,提高工程质量,保障工程安全。

五、施工安全检查记录表施工安全检查记录表用于记录工程施工过程中的安全检查情况,包括检查内容、检查结果、存在的安全隐患及整改措施等信息。

通过施工安全检查记录表,施工方可以加强安全管理,及时发现和排除安全隐患,保障施工人员的安全。

总结:工程施工常用表格对于工程管理和监督起到了重要的作用,帮助施工方全面记录、管理和控制工程进度、材料、人工、质量和安全等方面的信息,提高施工效率、保障工程质量和安全,值得工程施工人员在工作中认真使用和填写。

工程施工监理用的各种表格大全(114种)

表A.1工程技术文件报审表表A.2施工测量定点放线报验表致:〔监理单位〕:我方已完成(部位)(内容)的测量放线,经自验合格,请予查验。

附件:1□放线的依据材料页2□放线成果表页测量员(签字):岗位证书号:查验人(签字):岗位证书号:承包单位名称:技术负责人(签字):表A.3施工进度方案报审表致:(监理单位):现报上年季月工程施工进度方案请予以审查和批准。

附件:1□施工进度方案〔讲明、图表、工程量、资源配置〕份2□承包单位名称:技术负责人(签字):本表由承包单位填报,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

表A.4工程物资进场报验表附件:名称页数编号1质量证实文件:□出厂合格证页□厂家质量检验报告页□厂家质量保证书页□苗木检疫合格证页2自检结果:□材料进场检验记录页□苗木进场检验记录页3□数量清单申报单位名称:申报人(签字):注:本表由承包单位填报,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

表A.5工程开工报审表本表由承包单位填报,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

表A.6分包单位资质报审表表A.7分项/分部工程施工报验表现我方已完成部位的工程,经我方检验符合设计、标准要求,请予以验收。

附件:名称页数编号1□质量操纵资料汇总表(适用于分部工程)页2□隐蔽工程检查记录表页3□预检工程检查记录表页4□施工记录页5□施工试验记录页6□分项工程质量检验评定记录页7□分部工程质量检验评定记录页8□承包单位名称:质量检查员(签字):技术负责人(签字):工程报验应填写?不合格项处置记录?表B.4,分部工程应由总监理工程师签字。

表A.8单位工程竣工预验收报验表审查意见:经预验收,该工程:1□符合□不符合我国现行、要求;2□符合□不符合我国现行工程建设标准;3□符合□不符合设计文件要求;4□符合□不符合施工合同要求。

综上所述,该工程预验收结论:□合格□不合格;可否组织正式验收:□可□否监单位名称:总监理工程师(签字):日期:本表由承包单位填报,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

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第一章监理资料
第一节监理管理资料
一、监理规划、监理实施细则
监理规划及监理实施细则是指导监理工作的纲领性文件。

监理规划是依据监理大纲和委托监理合同编制的,在指导项目监理部工作方面起到重要作用。

监理规划是编制监理实施细则的重要依据。

二、监理月报
项目监理部每月以《监理月报》的形式向建设单位报告本月的监理工作情况。

使建设单位了解工程的基本情况,同时掌握工程进度、质量、投资及施工合同的各项目标完成的监理控制情况。

三、监理会议纪要
监理会议纪要应由项目监理部根据会议记录整理,经总监理工程师审阅,由与会各方代表会签。

四、监理工作日志
以项目监理部的监理工作为记载对象,从监理工作开始起至监理工作结束止,应由专人负责逐日记载。

五、监理工作总结
施工阶段监理工作结束后,监理单位应向建设单位提交项目监理工作总结。

第二节监理工作记录
一、施工组织设计(方案)报审资料
施工组织设计(方案)报审表
二、施工测量放线报审资料
施工放样报验单
工程名称:编号:
三、工程进度控制资料
工程开工/复工报审表
施工进度计划报验申请表
工程名称:编号:
工程暂停令
四、工程质量控制资料
分包单位资格报申表
(工序、工程部位)报验申请表
工程名称:编号:
工程材料/构配件/设备报审表
监理工程师通知回复单
监理工程师通知单
不合格项处置记录
工程名称:编号:
五、工程造价控制资料
工程款支付申请表
工程付款报告
第三节竣工验收资料
一、工程竣工报验单
工程竣工报验单
二、竣工移交证书
竣工移交证书
三、工程质量评估报告
工程竣工预验收合格后,由项目总监理工程师向建设单位提交《工程质量评估报告》。

第四节其他资料
一、监理工作联系单
监理工作联系单
二、工程变更
工程变更单
三、工程量签证
隐蔽工程验收(签证)记录
年月日编号:
第二章施工资料第一节施工管理资料
第二节施工技术文件
第三节其他施工资料
中线高程横坡检测表

质检:施工员:项目负责人:监理:
()左右()
导线点复测记录
观测:复测:计算:施工项目技术负责人:
水准点复测记录
工程名称:施工单位:复测部位:日期:
观测:复测:计算:施工项目技术负责人:
压实度(灌砂法)试验记录
排水管道闭水试验记录
混凝土强度(性能)试验汇总表
工程名称:施工单位:
施工项目技术负责人:填表人:年月日
砂浆试块强度试验汇总表
单位工程名称:
施工项目技术负责人:填表人:年月日
主要原材料及构配件
出厂证明及复试报告目录
工程名称: 施工单位:
回弹弯沉值记录
单位工程质量评定表
单位工程技术负责人:质检员:年月日
工程部位质量评定表
施工单位:
施工项目技术负责人:质检员:施工负责人:年月日
工序质量评定表
技术负责人:质检员:填表人:年月日
技术负责人:质检员:填表人:年月日
市政道路工程实测实量评分表
检查人:年月日。

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