最新山东省千佛山医院质量控制专员评价标准
(完整版)医院质量控制考核标准(保健部分)儿保中心
2.1严格执行“一法两纲”及国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。
2.2严格执行人员准入制度。
2.3严格执行技术准入制度。
1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。
2.检查科室人员准入执行情况，母婴保健技术从业人员取得相应的《母婴保健技术考核合格证书》。
3.检查科室开展新技术准入及质控记录。
3.6未按要求保存资料，扣0.5分，未按要
求进行交接记录扣0.5分，网络直报无密码
或未定期更换扣0.5分，发生资料丢失，酌
情扣科室100-1000元。
3.7未按要求参会扣1分，参加国家会后未
向相关部门传达或在省会上反馈不力扣0.1--0.5分。
4.孕产妇死亡评审和新生儿死亡评审工作有健全的评审制度和方案，主要承担科室按照国家和省卫生行政部门要求及时修订。有健全的技术指导专家组。主要承担评审任务的科室按评审方案要求，定期收集、整理评审所需信息资料，按照国家和省卫生行政部门的要求和医院安排组织完成评审相关任务，有评审记录，负责统计分析评审信息，起草评审报告，按要求时限报保健部。
5.科室安全管理
5.1执行医院各项安全管理制度。
5.2有科室安全管理制度及防范预案（措施），并能组织实施。
5.3主动报告不安全的因素或不良事件并积极整改；对已经发生的医疗事故和意外伤害事件要登记按程序及时上报，正确处理。并定期综合分析，提出改进措施并落实，有记录。
1.查看医院各项安全管理制度执行情况。
3.2按照国家和省卫生行政部门和医院要求，及时制定（或修订）本省监测方案和质量控制方案等。
3.3按照卫生行政部门要求、医院和保健部安排完成信息监测质控工作。
3.4每年按时完成“三网监测”、“削峰”、和年报等项目质控报告、分析报告和反馈报告并报保健部。
山东省医疗机构评审标准-二、质量与安全
评价结果
3、依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。
6
①根据门诊工作量，及时调配医务人员，现场考核.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例三级≥６０％，二级≥5０％
落实不好酌情扣分.
②三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾病、心理咨询等专科门诊。
（六）
手术科室
质量与安
全管理
(50分)
1、科室制订“全面质量管理实施计划”.建立住院患者入院、出院标准。
5
查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况.
无实施计划扣5分，落实不好扣2分。无患者入院、出院标准扣3分.
2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。
8
抽查20份住院病历，检查：
①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
无计划、无记录扣1分.
④了解科主任科室医疗质量管理工作情况,发生医疗质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。
无整改措施扣2分.
⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全管理处罚规定.
不落实处罚规定扣2分
（二)实施全面质量管理与持续改进（30分）
1、医院要有全面质量管理与持续改进实施方案.职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
②现场查看门诊环境及布局、就医流程、便民措施。
未设专门候诊区扣1分，门诊布局、就医流程不合理扣1分，无便民措施扣1分。
③抽查3-5名在岗职工，检查对诊疗流程和服务规范了解程度。
1人次对诊疗流程和服务规范不了解扣0.5分。
④问卷调查门诊病人满意度。
患者对门诊服务不满意酌情扣分
项目
医院门、急诊科护理工作质量控制评分标准
境
管
理
1.各工作室（抢救室、诊察室、治疗室、清创室、输液室、洗胃室等）物品分类放置有序，保持整洁、齐全，有标识
10
分
一项不符合要求扣
1分
2.治疗台面、无菌物品柜、药柜、治疗车、治疗盘等清洁、规范，无灰尘，清洁物、污染物分开放置
3.平车、轮椅清洁，功能良好，定点放置，有定期消毒措施，
4.急诊室安静,无噪声,护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻
3、抢救药品标签清楚、无破损、无变质、无过期失效现象，
4、物品放置整齐、清洁
5、护士班班交接抢救物品并有记录
6、抢救车有物品示意图，标记清楚，定期检查记录
药
品
管
理
1.各类药品定点放置，标签字迹清晰、醒目，定期检查，班班交接，账物相符，签全名
30
分
一项不符合要求扣
2分
2、药柜整洁，无灰尘
3、药品无过期、无变质
4、外用药、消毒剂定点放置，标签清楚
5、高危药品有醒目标识，专柜放置
无
菌
物
品
管
理
1.各类无菌物品放置整齐规范，标识清楚
20
分
一项不符合要求扣
2分
2.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显
3.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带及签名
4.一次性无菌物品集中定点放置，无过期，无破损
注：满分100分，80分合格。
门、急诊科护理工作质量控制评分标准
科室：得分：检查人:检测时间：
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准引言概述：病历质量控制评分标准是医疗机构进行病历质量管理的重要工具。
通过对病历的准确性、完整性、规范性等方面进行评估，可以匡助医疗机构提高病历质量，保障医疗安全。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。
一、病历准确性的评分标准：1.1 病历信息的准确性评估：评估病历中的患者基本信息、病史、诊断等是否准确无误。
1.2 医学术语的正确使用评估：评估医生在病历中使用的医学术语是否准确、恰当。
1.3 检查结果的准确性评估：评估病历中的各种检查结果是否准确、完整，是否与实际检查结果一致。
二、病历完整性的评分标准：2.1 病程记录的完整性评估：评估病历中的病程记录是否完整，包括病情变化、治疗过程等。
2.2 检查结果的完整性评估：评估病历中的各种检查结果是否完整，包括检查项目、结果、医生的评价等。
2.3 医嘱的完整性评估：评估病历中的医嘱是否完整，包括用药、剂量、频次等。
三、病历规范性的评分标准：3.1 病历书写规范性评估：评估病历书写是否规范，包括字迹清晰、排版整齐等。
3.2 文字表达的规范性评估：评估病历中的文字表达是否规范，包括语法、逻辑性等。
3.3 医学用语的规范性评估：评估病历中的医学用语使用是否规范，包括缩写、标点符号等。
四、病历安全性的评分标准：4.1 病历保密性的评估：评估病历中的患者隐私信息是否得到保护，是否符合相关法律法规。
4.2 病历存储安全性评估：评估病历的存储方式是否安全可靠，是否能够防止病历的丢失或者篡改。
4.3 病历传递安全性评估：评估病历在医疗机构内部传递的安全性，包括传真、邮件、电子病历等传递方式的安全性。
五、病历管理的评分标准：5.1 病历归档管理评估：评估病历的归档管理是否规范，包括病历的分类、编号、存档等。
5.2 病历查询管理评估：评估病历的查询管理是否便捷、高效，是否能够满足医疗工作的需要。
5.3 病历质量反馈管理评估：评估医疗机构对病历质量问题的反馈管理，包括整改措施、追踪效果等。
医务人员工作质量考核标准
未参加
扣1分/次
4
完成医院布置的各项工作任务
未完成
扣1分/次
5
备班及院内急会诊经传呼者，立即复机，及时到岗
未做到
扣1分/次
6
三基训练考试合格
不合格
扣2分
按三基考试规定执行
7
完善各项登记
每漏一例
扣1分
传染病报告
漏报
扣2分/例
漏登
扣1分/例
8
放射
科
诊断准确, 诊断报告字迹清楚，书写规范，签名规范
15
三基训练考试合格
不合格
扣2分
按三基考试规定执行
16
传染病漏报
甲类
扣5分/例
乙类
扣2分/例
17
医疗事故差错纠纷
不得分
按《医疗事故差错纠纷规定》执行
18
投诉
责任心问题
扣5分/次
服务态度问题
扣2分/次
19
按时参加院组织的业务学习及各类大会
未参加
扣1分/次
20
完成医院布置的各项工作任务
未完成
扣1分/次
21
临床医生质量考核标准
序号
项 目
指 标
个人考核
１
病历甲级率≥90％
每下降１％
扣1分
按病历书写规定执行
2
住院病历24小时完成
未完成
扣2分/份
3
首次病程8小时完成
未完成
扣2分/份
4
门诊病历
不写病历
扣2分/份
不合格
扣0.2分/项
5
执行首诊负责制
推诿病人
扣2分/次
山东省病理质控
规章制度的要义
每一项工作都有流程 每一项流程都有相关的制度和质 量保证 每一项制度和质量保证相关的人 都要熟悉，并且自觉地执行
质量控制的内涵
质量保证 规章制度 质量改进 评估（检查）
病理诊断的过程 临床特征
影像与检验
形态学 免疫组化 分子病理
由“形态病理”转向“分子病理”
影响IHC检测结果之常见问题
标本固定较差 染色不均
标本点状假阳性染色 棕色点状染色为胞质染色而非胞膜染色
细胞质染色 弥散性非均一性细胞质染色
标本边缘假阳性染色 肿瘤标本边缘染色而中心无染色
影响FISH检测结果之常见问题
固定不完全
片状染色;信号较弱或缺失
标本制备
过分固定
持续性自发性荧光; 信号较弱或缺失
图像分析 方法
HER2检测偏倚
影响HER-2检测结果之因素：检测后
检测结果判读标准及评分系统 需依据国内/国际HER-2检测指南进行标准化操作
评分系统 判读标准 图像分析 方法
检测后
HER2 检测 HER2 检测偏倚 偏倚
2013版IHC检测流程和判读标准
Arch Pathol Lab Med. 2013 Oct 7. [Epub ahead of print]
染色步骤
消化封闭不完全
较强自发性荧光；背景亦呈现 较强非特异性染色
影响HER-2检测结果之因素：检测中
HER2检测偏倚
实验条件 检测方法验证
对照
检测中
实验试剂 检测人员 检测仪器精准度
实验室检测步骤 抗原修复类型
影响HER-2检测结果之因素：检测中
验证检测步骤和方法
用于检测之实验步骤 应经已知实验结果验 证
三级质控四级网络模式简介
业做于细，成于严 行精于思，毁于随
【Ａ】符合“Ｂ”，并
科室按照文件要求遴选2015科级质控员
科室质控员按照要求履职
科级质控员按照培训和文件要求， 对医院十八个本进行管理，并组织 每月科室的质量与安全活动，如实 记录在《医院质量管理与持续改进 记录本》中。
科室患者健康教育
多学科联合会诊
科室业务学习
年终质量管理 成果展示
四级网络
科室质管 小组每月
自控
-科室质量与安全持续 改进记录本
药医技质 管员定期
互控
-综合目标（下页截图） -质量控制专员管理办法 -质量控制专员评价标准 -职能部门评价院级质管员打分表 -月度联合检查问题反馈单
实例二 院领导联合检查
（加强控制级检查力度）
2014年院领导联合检查工作布置
2014年院领导联合检查工作反馈
2．有多部门质量管理协调机制。
3．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安
全工作实施监控，有相应措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与 质量与安全管理的医院文化。
实例一 质控中心工作
（控制级，建立四级网络）
杨美功 满意度调查
（二）“三级质管”由谁组成？
• 决策级
• 明确院长是医院质 量管理第一责任人
• 分管医疗的副院长 为副主任
• 委员可聘请有丰富 经验的医学专家、 教授，以及机关部 门负责人担任
• 控制级
• 医院职能部门
• 各个质量管理委员 会
• 执行级
医院医疗质量控制考核评分标准附件附表1
ft 尺财iS 大学孜謨十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准(2014)Wb总分：150分说明^1 •对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由S接扣分。
2・每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。
3.原则上每月对临床科室进行一次全面检查。
4•本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科宣。
当月本科宣累计扣分达W分及W分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，护士长负连带责任扣1分。
十堰市中西医结合医院麻醉科核心制度考核评分标准(2014)总分J 150分说明:1 •对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由S接扣分。
ft竇财if大牧謨2・每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。
3・原则上每月进行一次全面检查。
4•本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。
当月本科宣累计扣分达W分及W分以上，每10分科主任负连带责任扣2分。
附表2：十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准满分100分得分病历住院号科室患者姓名说明:1•本标准依据《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准（2010）》并结合我院实际制订而成（基于标准，严于标准）°本次修订旨在加强质控和考核，新修订内容均以斜体字体区分。
本标准适用于十堰市中西医结合医院的终末病历和运行病历质量评价。
2•终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且W90分，丙级病历W75分。
3•运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。
4•表中严所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5•扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
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山东省千佛山医院科级质量控制专员评价标准（2014.3 第一版）科室检查日期得分
序号
评价标准
赋分计分方法
本项得分
1
积极配合职能部门检查10分
接获部门检查通知时，质控员能够积极进行对接工作，将《医疗质量管理与
持续改进记录本》及相关资料按要求准备妥当。
2 年度质控整体方案制定情况2分年度质控计划、实施方案、医疗质量指标控制等，制定完善措施得当。
3 月度质控计划完成情况30分
按照要求每月5号前根据上报质控中心本月质控主题，按时召开质控会议，
并组织科室进行本主题自查活动，有完善记录，可根据医务处/门诊部及质控
中心反馈要求进行积极整改。
每月认真进行医疗工作小结，半年度及年度可运用质量管理工具（鱼骨图、
4 汇总数据，上报总结3分
柱状图、圆饼图等）进行分析。
5 病历质控15分按照《千佛山医院病历书写评价标准》抽查病历；查看出院病历归档情况。
全面监测科室不良事件，包括药品不良反应、医疗器械不良事件监测等，按
6 不良事件监测及报告20分
照质控中心要求协助后续追踪。
7 检查督导科室“十八个本”10分依照科室实际情况对科室常规记录本进行增减，进行日常记录维护。
参与各部门主持的与质控相关
8
10分缺席两次以上可扣至零分。
的会议、培训、检查等活动
注：满分100分，≥90分为优秀，≤60分为不合格。
每次检查务必客观公正，酌情扣分，年底计入最终成绩。
山东省千佛山医院院级质量控制专员评价标准（2014.3 第一版）
科室检查日期得分
序号评价标准赋分计分方法本项得分1 积极配合职能部门检查10分
接获部门检查通知时，质控员能够积极进行对接工作，将《医疗质量管理与
持续改进记录本》及相关资料按要求准备妥当。
2 年度质控整体方案制定情况2分年度质控计划、实施方案、医疗质量指标控制等，制定完善措施得当。
3 月度质控计划完成情况30分按照要求每月5号前根据上报质控中心本月质控主题，按时召开质控会议，
并组织科室进行本主题自查活动，有完善记录，可根据医务处/门诊部及质控中心反馈要求进行积极整改。
4 汇总数据，上报总结3分
每月认真进行医疗工作小结，半年度及年度可运用质量管理工具（鱼骨图、
柱状图、圆饼图等）进行分析。
5 病历质控15分按照《千佛山医院病历书写评价标准》抽查病历；查看出院病历归档情况。
6 不良事件监测及报告20分
全面监测科室不良事件，包括药品不良反应、医疗器械不良事件监测等，按
照质控中心要求协助后续追踪。
7 检查督导科室“十八个本”10分依照科室实际情况对科室常规记录本进行增减，进行日常记录维护。
8 参与各部门主持的与质控相关20分缺席两次以上可扣至零分。