医师注销注册申请表
医师注销注册申请表-示例表格
医师注销注册申请表（示例一）注：1.本表适用于医师申请注销医师执业许可、注销多个执业地点中的一个或者注销已备案的医师其他执业机构，请根据实际选择其一填写（如申请注销医师执业许可的，已备案的医师其他执业机构一并注销；注销某一执业地点的，该执业地点已备案的医师其他执业机构一并注销）。
2.申请注销医师执业许可的，请填写“主要执业机构名称”栏，并由主要执业机构名称出具意见；申请注销已备案的医师其他执业机构的，请填写“其他执业机构名称”栏，并由该其他执业机构名称出具意见。
3.同时申请注销多个已备案医师其他执业机构的，每一家执业机构分别填报1份本表。
向同一卫生计生行政部门所提交申请材料相同的，可以只提供1份申请材料（不包括本表）。
4.医师注销注册需提供材料清单（不包括本表）：（1）医师执业证书（原件）；（2）注销注册原因的相应证明文件（如医师已死亡的，提供已注销户口的户口本复印件；医师被宣告失踪的，提供宣告失踪的生效法院公告复印件；医师受刑事处罚的，提供生效法院判决书复印件；医师受吊销医师执业证书行政处罚的，提供行政处罚决定书及送达证明复印件；医师再次考核仍不合格的，提供培训及考核机构出具的考核不合格证明；中止医师执业活动满两年证明材料等）。
★以下内容请申请人认真阅读后填写：1.申请人已知悉并认同以下事宜：☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后当场领取行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。
（2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。
行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。
2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）：√（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取；□不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取！）√通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件并缴回证件。
医师注销注册申请表
5、再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的
考核不合格证明；
6、连续两个考核周期未参加医师定期考核的：相
关证明；
7、中止医师执业活动满二年的：相关证明；
8、身体健康状况不适宜继续执业的：相关转让、涂改《医师执业证
书》的：相关证明；
10、在医师资格考试中参与有组织作弊的：相关证
明。
医师注销注册申请表
执业机构名称
姓名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级别
□执业医师□执业助理医师
执业类别
□临床□口腔□中医□公共卫生
执业范围
注销注册原因
执业机构意见
意见：
公章
负责人：年月日
个人意见（“本人主动申请的”填写）
意见：
医师本人签名：年月日
卫生计生行政部门意见
意见：
公章
负责人：年月日
办理情况
承办人：年月日
医师注销注册需提供材料清单
序号
材料名称
备注
1
《医师注销注册申请表》
2份
2
《医师执业证书》原件
1份
3
注销注册原因的相应证明文件
1、死亡的：已注销户口的户口本复印件；
2、被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件；
3、受刑事处罚的：法院判决书复印件；
4、受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处
注销表
单位名称
姓名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级别
生
执业范围
注销注册原因
单位意见
经办人：公章
年月日
上级主管
部门意见
经办人：公章
年月日
卫生行政
部门意见
经办人：公章
年月日
备注
医师注销注册需提供资料目录
提供材料单位(人)：时间：年月日
序号
材料名称
备注
1
《医师注销注册申请表》1份
2
《医师执业证书》原件
3
注销注册原因的相应证明文件
死亡：已注销户口的户口本复印件；
被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件；
受刑事处罚的：法院判决书复印件；
受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处罚决定书复印件；
再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明；
中止医师执业活动满二年的：相关证明材料；
身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件；
其它：卫生行政部门需要提供的其它材料。
4
卫生行政部门要求提供的其它材料
医师执业注销注册申请表精修订
医师执业注销注册申请表
单位名称
姓 名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级 别
□ 执业医师 □执业助理医师
执业类别
□临床 □口腔பைடு நூலகம்□公共卫生 □中医 □中西医结合
执业范围
注销注册原因
单 位 意 见
经办人： 公 章
年 月 日
上级主管
部门意见
经办人： 公 章
年 月 日
卫生计生行政
部门意见
经办人： 公 章
年 月 日
备 注
医师注销注册需提供材料清单
提供材料单位(人)： 人数： 时间： 年 月 日
序号
材料名称
备注
1
《医师注销注册申请表》1份
2
《医师执业证书》原件
3
注销注册原因的相应证明文件
死亡：已注销户口的户口本复印件
被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件
受刑事处罚的：法院判决书复印件
受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处罚决定书复印件
再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明
中止医师执业活动满二年的证明材料
身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件
河南省医师注销注册申请表2017版
公 章
负责人： 年 月 日
办理情况
承办人： 年 月 日
医师注销注册需提供材料清单
序号
材料名称
备注
1
《医师注销注册申请表》
2份
2
《医师执业证书》原件
1份
3
注销注册原因的相应证明文件
1、死亡的：已注销户口的户口本复印件；
2、被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件；
3、受刑事处罚的：法院判决书复印件；
附件5
医师注销注册申请表
执业机构名称
姓 名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级 别
□执业医师 □执业助理医师
执业类别
□临床 □口腔 □中医 □公共卫生
执业范围
注销注册原因
执业机构意见
意见：
Байду номын сангаас公 章
负责人： 年 月 日
个人意见（“本人主动申请的”填写）
意见：
医师本人签名： 年 月 日
卫生计生行政部门意见
4、受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处
罚决定书复印件；
5、再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的
考核不合格证明；
6、连续两个考核周期未参加医师定期考核的：相
关证明；
7、中止医师执业活动满二年的：相关证明；
8、身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊
断文书复印件；
9、出借、出租、抵押、转让、涂改《医师执业证
书》的：相关证明；
10、在医师资格考试中参与有组织作弊的：相关证
明。