安全防护验收记录表
安全防范系统验收表格
系统检测报告
11
系统使用说明书（含操作说明及日常维护）
12
相关图纸绘制规范要求
规
范
基本
规范
不
规范
审查结果统计：KZ（合格率）
审查
结论
审查人员签名：
日期
注
1在检查结果栏，按实际情况在相应的空格内打“√”（左列打“√”，视为合格；中列打“√”，视为基本合格；右列打“√”，视为不合格）。
2对三级安全防范系统，序号3、4、10项内容可简或略。
安全防范系统验收表格
表1系统试运行记录
系统名称： 系统（工程）级别：
建设（使用）单位：
设计、施工单位：
日期／时间
系统运行情况（含误，漏报警）
备 注
值班人
注：
1
系统运行情况栏中，正常打＂√＂并每天不少于填写一次；不正常的在备注栏内及时扼要说明情况（包括修复日期）
2
系统有报警部分的，报警试验每天进行一次．无漏报警的，在对应空格内打＂√＂，有漏报警的打＂Ｘ＂，并在备注栏说明情况；出现误报警的也在相应备注栏内如实填写．
系统（工程）名称：
更改情况
更改原因
原为
更改为
申请：
日期：
分
发
单
位
审核：
日期：
批准：
日期：
更改实施日期：
表四
设备安装质量检查
系统（工程）名称
设计、安装单位
项
目
要
求
方
法
检结结果
抽查百分数
前端
设备
1
安装位置（方向）
合理，有效
现场抽查观察
正确
基本正确
不正确
临边防护验收表记录表
施工单位合同号
监理单位编号
临边防护验收表记录表
工程名称
设置时间
设置部位
验收时间
序号
验收项目
验收内容
验收结果
验收记录
1
施工准备
有专项安全技术交底。
口符合
口整改后符合
2
防护材料
同一区域选用材料材质必须-致，且满足相关标准规范要求。
口符合
口整改后符合
3
防护标识
防护栏杆应涂刷红白间油漆。
口符合
口整改后符合
4
栏杆结构
防护栏杆应由上、下两道横杆及栏杆柱组成。
口符合
口整改后符合
5
横杆高度
上杆离地高度为1. 0~1.2m,下杆离地高度为0.5~ 0. 6m。
口符合
口整改后符合
6
栏杆柱
栏杆柱间距不大于2. 0m,固定应符合方案及规定。
口符合
口整改后符合
7
栏杆连接
临边防护栏杆杆件的规格及连接要求应符合规定。
口整改后符合
施工验收意见:
经验收基本符合要求，同意移交使用。
年月日
安装负责人
安全负责人
项目负责人
监理验收意见:
经验收基本符合要求，同意投入使用。
年月日
安全监理工程师
注.政“验收结果”栏内，次验收合格的，在“符合”对应口内打“√”，初次验收不合格，经整改后验收合格的，
在“整改后符合”对成口内打“√”:“验收记录”栏内，填与验收的实际情况如量化记录等。
口符合
口整改后符合
8
立网封闭
防护栏杆必须自上而下用安全立网封闭。
口符合
口整改后符合
安全防范工程施工验收的表格
隐蔽工程随工验收单
施工单位（盖章）：
注：1、检查内容包括：（序号1）管道排列、走向、弯曲处理、固定方式；（序号2）管道搭铁、接地；
（序号3）管口安放护圈标示；（序号4）接线盒及桥架加盖；（序号5）线缆对管道及线间绝缘电阻；
（序号6）线缆接头处理等。
2、检查结果的安装质量栏内，按检查内容序号，合格的打“√”，基本合格的打“△”，不合格的打“×”，
并且注明对应的楼层（部位）、图号。
3、综合安装质量的检查结果，填写在验收意见栏内，并扼要说明情况。
施工单位（盖章）：
填表人：
施工单位（盖章）：
填表人：
工程验收资料审查
入侵报警系统检验项目、检验要求及测试方法
视频安防监控系统检验项目、检验要求及测试方法。
各类安全防护设施安全检查验收表
施工单位
层 次
平台编号
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案
有专项施工方案,方案能正确指导施工.
2
承重与
支撑
搁置点与上部拉结点,必须位于建筑物上, 符合设计要求,不得设置在脚手架等施工设施或设备上.
斜拉杆或钢丝绳,构造上两边各设前后两道,两道中的每道均应作单道受力计算.
设置4个经过验算的吊环,用甲类3号沸腾钢制作,连接部位应使用卡环,非制作件需有质保书.
6
作业环境
基坑、桩基内作业人员应有安全立足点,坑内作业有防中毒、防火等措施,垂直作业有上下隔离防护措施,有足够的照明.
7
其他
验
收
意
见
监理单位
验收人员：
年 月 日
施工总承包单位
验收人员：
年 月 日
分包单位
验收人员：
年 月 日
注：1．基坑支护深度超过5m由项目负责人、项目技术负责人、分包单位技术负责人和监理单位相关人员进行验收.
安装平台采用钢丝绳绳卡固定时绳卡数不得少于4个,间距10～12 cm,并设安全弯.
建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物,平台外口应略高于内口,左右不得晃动.
平台梁与建筑物可靠连接.预埋件位置准确有验收记录.
3
防护
操作平台面铺设材料符合规定,不留孔隙.
平台操作位置设置上中下三道横杆和栏杆柱,上杆离地m,下杆离地m,栏杆柱间距m,栏杆设置警示色,内侧多层板封闭.
电梯井内水平防护采用井内搭设防护平台,上面满铺竹跳板或悬挂水平安全网进行防护.采用竹跳板等硬质防护时,应每层设置；采用水平安全网防护时每隔两层或不大于10m设一道安全平网.
安全防护验收记录表
施工临时用电验收记录表编号：验收意见：项目技术负责人专职安全员日期注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
施工机具验收记录表编号：名称 安一2单位 名称号验收 项目 验收内容验收 结果a电器电控装置安全可靠、无缺损、开关不得远距离控制：漏 电保护器符合要求并有效：负载线符合要求，接线规范，铜 芯不得外露。
一机、一闸、一漏、一箱、接地保护到位。
外部 检査 机械装配完善：固立可靠、有机必有棚，有轴必有罩。
机械淸洁、润滑。
紧固，调整。
汕嘴、汕泵、游标满足 要求。
机械无漏油、漏水、漏气现象。
张挂安全操作规程。
世人、定机、持证上岗。
工机 具 空运 转起动性能、机械性能超动平稳，无异响。
动力性能，传动件润滑性能良好。
制动性能，制动器调整合理，间隙正常。
安全性能、保险装置性能，钢丝绳磨损，断线不超标， 连接牢固。
负荷 运转起动性能、机械性能超动平稳，无异响。
动力性能，传动件润滑性能良好。
操作性能，各部位灵活可靠。
制动性能，制动器调整合理，间隙正常。
安全性能、保险装置性能，钢丝绳磨损，断线不超标， 连接牢固。
手持电动工 具漏电保护器动作电流4诚，动作时间V 止优先选用D 、Ill类手持电动工具，I 类电动工具必须接零保护。
负荷线采用 耐气候型橡皮护套铜芯软电缆，不得更换插头，不得有接头。
外壳，手柄，刀开关完好无损。
气瓶^$气瓶有明显标志，气瓶间距不小于氧气瓶离明火 不小于1恤乙焕瓶装回火防止器，不得平放，防震圈，防护 帽齐全，做好防晒描施。
进场 日期 名称项目技术负贵人专职安全员基坑支护安全防护验收记录表编号：单位 名称工程 名称 验收 项目 验收内容验收 结果作业 环境上方 开挖与警 戒基坑 支护监测施工 方案专家 论证 排水 描施 临边 防护坑壁 支护与荷 载 开挖深度超过酬含刘或地下室三层以上（含三层人或 深度虽未超过测（合M ）.但地质条件和周羽环境及地下管线 极貝复杂的工程。
安全防护设施验收记录表(样)
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
4
通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（5cm的木板），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间>600mm
5#楼北侧
有经审批的搭设方案，自成独立系统，宽4m，高4m，双层棚顶
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
验收人员
技术负责人
日期
日期
中建港务建设有限公司
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
工程名称：南通通州湾科教城A01地块工程单位名称：中建港务建设有限公司
序号
验收项目
验收要求
部位
结果
日期
1
楼梯口、电梯井道口
应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网络间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm
1#楼内部
大洞口四周均设有防护栏杆；小洞口上已用木板盖牢。
3
阳台临边
双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：2.2层面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱
1#Байду номын сангаас二层东部楼梯处，三层阳台处
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
临边洞口安全防护设施验收表
防护窗：宽度 ≥0.3米，高度 ≥0.6米，能承受 800牛顿的力
防护设施安装
安装位置：根据 洞口位置确定安 装位置，确保防 护设施能够有效 覆盖洞口。
安装方式：采用 合适的安装方式， 如焊接、螺栓连 接等，确保安装 牢固可靠。
安装顺序：按照 规定的顺序进行 安装，确保安装 质量。
验收标准：参照 相关标准进行验 收，确保防护设 施符合要求。
03
安全性能
抗风压性能
定义：指安全防 护设施在风力作 用下的稳定性
影响因素：设施 的结构设计、材 料选择、连接方 式等
验收标准：在规 定风力作用下， 设施无明显变形 、移位、损坏等 现象
测试方法：通过 模拟实际风力环 境进行测试，记 录设施在不同风 力下的表现
抗冲击性能
抗冲击性能是 指防护设施在 受到外力冲击 时的稳定性和 耐久性。
0 1
定期维护和保 养可以有效延 长临边洞口安 全防护设施的 使用寿命。
0 2
规范安装也是 保证临边洞口 安全防护设施 使用寿命的重 要因素。
0 3
临边洞口安全 防护设施的使 用寿命应符合 相关标准和规 范的要求。
0 4
04
验收结论
是否合格
验收结论：合格 验收依据：符合国家相关标准和规范 验收人员：专业人员，具备相关资质和经验 验收过程：按照验收方案进行，包括外观检查、功能测试等环节
模板学院
临边洞口安全防护设施验收表
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汇报人：
目录
01 03
验收项目
02
安全性能
04
防护设施 验收结论
01
验收项目
验收内容
验收项目：检 查防护设施的 安装是否符合 设计要求和规 范
安全防护设施检查验收记录表
安全防护设施检查验收记录表.工程名称：XXX生活服务楼施工单位：XXX监理单位：XXX序号检查验收内容检查（实测）情况验收结果1 专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审查论证）材料选用是否符合专项施工方案设计的要求经过审批并符合要求2 是否进行技术交底脚手架搭设前是否进行技术交底符合要求3 立杆基础、底部垫板、锚环预埋、悬挑梁安装是否符合专项施工方案的要求符合要求4 立杆纵、横向间距是否符合专项施工方案设计的要求立杆垂直度是否大于1/200 符合要求5 纵、横向扫地杆设置是否齐全大、小横杆步距是否符合专项施工方案设计的要求符合要求6 剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求符合要求7 架身整体稳固、有无摇晃已满铺并固定脚手板是否满铺并固定，有无探头板无摇晃，已满铺并固定脚手板，无探头板8 护身栏杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求符合要求9 安全网是否符合专项施工方案设计的要求且挂设完符合要求10 作业层楼层临边与外架之间是否设置安全防护已设置11 施工单位验收（检查）意见监理单位验收（检查）意见12建筑工程模板支撑体系安全验收表建设单位：XXX序号项目验收要求验收结果1 施工方案已审批的模板工程施工方案2 基础现浇楼板立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆3 扫地杆每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距6 螺杆螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的7 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连8 模板上施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散9 立足点有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域应设置安全防护10 符合要求改写后的文章：本文记录了XXX生活服务楼的首步脚手架验收情况。
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通道、机械设备操作防护棚
塔吊回转半径内的生活区、作业区及通道、机械设备操作区应搭设防护棚。有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求 ，架体自成独立系统不得与脚手架连接。双层防护棚应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间＞600mm。
验收意见：
项目技术负责人
专职安全员
总监里工程师
日期
日期
日期
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力。
安全防护验收录表
安—9 编号：
单位名称
江苏金土地建设集团有限公司
工程名称
图文信息楼
序号
验收项目
验 收 要 求
验收结果
1
安全帽
安全带
安全网
安全帽、安全带符合国标要求并有质保书、产品合格证，工人应能正确使用。安全网符合国标并有“省证书”、产品合格证。
2
楼梯口、电梯井道口
应设双道防护杆，高度；电梯井道口，应设固定栅门、网格间距≤15cm，高度—，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层＜10m设一道安全平网，网与井壁间隙＜8cm。
3
预留洞口、竖向洞口
边长在以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全平网或加一层密目网，平面洞口短边＞25cm，必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下边低于800mm的窗台等洞口须设的栏杆。
4
基槽、坑井
除设置必要的防护措施外，夜间应设置红灯示警。
5
阳台、楼层、屋面等临边
双道防护栏杆高度，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：层面栏杆高度并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱。