化学烧伤

突发事件中化学烧伤的救治突发事件中化学烧伤救治属突发公共卫生范畴，依据2003年国务院颁布的《突发公共卫生处理条例》，医疗机构承担伤病员的救治任务。

突发事件中的化学烧伤具有发生突然、伤员多、伤类复杂、伤情重，常合并化学中毒，需要紧急的处理与救治，以阻止化学物质的继续损害、吸收中毒。

因此，化学烧伤需要及正确的处理，减轻局部损害，减少有毒物质吸收中毒，减少死亡。

下面就突发事件中化学烧伤救治问题与大家一起讨论，不妥之处，请批评指正。

一、化学烧伤（一）概述化学烧伤系由化学物质引起的皮肤损伤。

化学烧伤在平时并不多见,但其治疗尤其是早期处理与一般热力烧伤有较大的不同。

因此无论在平时或战时都应当重视化学烧伤的治疗。

随着化学工业的发展,常有新的化学制剂出现；临床工作者需要不断地学习和认识。

在现代战争中，化学武器也在不断发展，新的化学武器也在不断出现，化学烧伤的防治无论在平时或战争时都很重要。

（二）化学烧伤的损伤机制不同的化学物质对皮肤的损害机制可能不同，主要取决于化学物质的性质，但归纳起来有以下几种。

1、组织蛋白凝固，如强酸烧伤，使蛋白蛋凝固、变性。

2、脂肪组织皂化，如碱烧伤，皂化使组织破坏进一步加深。

3、破坏组织的胶体状态，使细胞脱水或与组织蛋白结合如碱烧伤。

4、某些化学物质与组织水混合后产生大量的热量造成组织细胞损害如强酸、强碱烧伤。

5、新生化学物质损伤如磷氧化形成磷化物以及随后形成磷酸引起损伤，6、火焰烧伤，如镁、磷在空气中自燃烧伤。

（三）化学烧伤局部损害特点化学烧伤很多性况是化学烧伤和热力复合烧伤，而且大多存在持续损害过程。

局部损害情况取决于化学物质的种类、浓度以及接触化学物质的量和接触时间具有的密切关系。

化学物质性质的不同，其局部损害的机制不同，其损害程度也有异。

如浓硫酸、盐酸、硝酸一接触即导致皮肤损害，而醋酸则不易引起皮肤烧伤。

化学物质的浓度；一般而言，化学物质的浓度越高，局部损害越重；接触化学物质的量，接触的量越多，不但体表面积损伤广泛，而且局部损害深。

接触的时间，接触时间越长，局部损害越重，烧伤深度越深，因此化学烧伤早期救治处理中十分强调“冲洗”。

并不是所有的化学物质都可以直接引起皮肤损害，有的化学物质，在皮肤正常情况下不引起烧伤，而在表皮损害后引起损害，如石灰水，水泥浆等；有的则一接触就引起烧伤如强酸、强碱。

在化学烧伤中，粘膜、眼烧伤比较常见，文献报导比较多，由此而引起的角膜损伤、角膜穿孔，甚至是眼球毁损并不少见，在我们的病例中也有5例因化学烧伤致角膜穿孔。

食道烧伤大多数是化学烧伤，系误服酸、碱所致。

（四）全身性损害特点：化学烧伤的严重性不仅在于局部，更严重的是有些化学物质可以从烧伤的创面、正常皮肤、有毒气体经呼吸道、消化道粘膜吸收引起中毒和内脏损害甚至死亡。

化学烧伤有时体表皮肤损害不严重,但由于合并化学中毒增加了救治困难。

由于全身中毒性损害，使在同等烧伤面积、深度的情况下伤情明显加重，使化学烧伤治愈率明显下降。

国内有1%磷烧伤因肝肾功能衰竭死亡的报告.我院近20年来收来收治的化学烧伤中，磷烧伤12例，发生不同程度的内脏损害6例，占50%以上。

吸收中毒：根据化学物质的性质不同各不相同，全身重要脏器都有可能被损伤。

因为大多数化学物质都经肝、肾排泄。

因此，肝、肾损害最多见，除此之外，某些专用的毒剂如芥子气可引起包括肝肾功能在内的多系统多器官的损伤。

常见的内脏损伤的：肝脏、中毒性肝炎、局灶性急性肝坏死、急性肝坏死；肾脏：急性肾功能不全、肾小管肾炎等；肺：急性肺水肿、呼吸衰竭、红细胞破坏、溶血、骨髓抑制、中毒性脑病、中毒性心肌炎、脑水肿、消化道溃疡、生殖系统和免疫系统损伤等都可能发生。

在我们收治的病人中曾往出现肝脏损害（2例），肾脏损害（2例），急性肺水肿、呼吸衰竭（2例），溶血（1例）。

常见化学烧伤:1、酸烧伤：酸有强酸弱酸之分，常见的酸烧伤有硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸、三氯醋酸等。

高浓度酸使组织白凝固、变性坏死，呈界限明显的皮肤烧伤。

浓硫酸、硝酸、盐酸与产生相应气态化合物可引起呼吸道烧伤、角膜烧伤。

创面特点是渗出少、干燥、无水泡、肿胀轻、自然脱痂时间晚、脱痂后创面愈合慢；不同的酸烧伤创面具有不同的颜色特征,硫酸烧伤呈青色或棕色；硝酸烧伤先呈黄色后转为黄褐色；盐酸烧伤呈黄蓝色；三氯氯醋酸烧伤先为白色后变为青铜色。

酸烧伤创面一般疼痛较轻，颜色浅而软则损伤浅，颜色深而硬损伤深。

氢氟酸不但具有强烈的腐性且具有很强的毒性,有报到2.5%体表面积烧伤导致死亡。

氢氟酸可渗透到深部组织引起坏死，并使骨骼脱钙，吸收中毒。

烧伤后表现为红、肿、热、痛，疼痛剧烈、局部呈白色的质稍硬的水泡其中充满干酪样物质。

3 磷烧伤：在化学烧伤中磷烧伤仅次于酸碱烧伤居于第3位。

磷在工业生产中用途广泛，因此，平时磷烧伤多发生于工厂，在现代战争中磷弹应用增多，战争中磷烧伤的发生率也增加，呈成批发生，烧伤面积也比较大，而且容易引起吸入性损伤。

磷烧伤实际上是化学烧伤和热力复合烧伤。

磷化学性质活泼，燃点低（34度），暴露空气中即发生自燃，形成五氧化二磷和三氧化二磷，对皮肤和黏膜有脱水夺氧作用，并形成磷酸和次磷酸，引起化学烧伤，这也是磷烧伤创面继续加深的主要原因，磷或磷化物经创面和皮肤吸收引起中毒，呼吸系统，肝脏、肾脏、心脏的中毒性损害和凝血机制异常等。

磷烧伤内脏中毒性损害发生率比较高，肝脏和肾脏损害最常见，呼吸系统的损害见于磷吸入性损伤，特别是大面积磷损伤，据南大报道1%磷烧伤中磷死亡的报告，因此对磷烧伤无论面积大小都应重视。

局部表现：早期可见创面冒出蓝烟，闻及大蒜样臭味，暗室中可见蓝绿色荧光。

上述均说明残磷仍在继续氧化，磷烧伤创面都比较深，痂皮呈棕色或棕黑色，柔韧度差，渗出少。

中毒表现：全身乏力，头痛，头晕，发生率比较高，且症状出现早，急性肾功能衰竭：少尿无尿血红蛋白呼吸衰竭：磷吸入性损伤肺水肿、通气和换气功能障碍；低钙高磷血症。

（五）化学烧伤救治化学烧伤治疗原则：化学烧伤的治疗原则同一般烧伤。

应迅速脱离现场，终止化学物质对机体的继续损害，防治中毒，进行全面的体格检查。

在脱离现场后，在抢救危及伤员生命伤，如窒息、休克、中毒等同时，要脱去被化物物质浸渍的衣服，立即用大量的清水冲洗创面。

用大量持续流动的清水冲洗，时间要较长，。

冲洗的目的是：一是机械冲冼，除去体表化学物质。

二是稀释降低浓度。

三是降温，中和化学反应产生热量，同时还有冷疗作用。

冲冼时间一般要在2小时以上，冲洗时间太短很难奏效，尤其在碱烧伤时。

冲洗用水，可以自来水、井水、河水。

有时在源缺乏时可用来湿敷。

对眼、口腔、鼻、耳道等部位要优先冲洗，有条件时尽量用等渗盐水冲洗，清除残留粘膜的化学物质。

冲洗时应注意观察病人的生命体征，寒冷季节特别是要注意病人保温，最好用温水冲洗，优先抢救危及病人的生命伤，优先冲洗眼、鼻、耳、口腔粘膜。

化学中和剂的使用：有些化学物质，如强酸、强碱可被解弱酸、弱碱或相应的化合物中和形成对皮肤无损害或损害小的物质。

因此对于已明确的化学物质烧伤可以利用中和剂以减轻其局部的损害，如硫酸烧伤用碳酸氢钠、碱烧伤用弱醋酸等（具体见付表1），应用中机剂时应注意：1、在大量清水冲洗的基础上使用中和剂；2、不要因寻找中和剂而延续冲洗时机；3、不要盲目使用中和剂,有些中和剂可能引起中毒，如高浓度硫酸铜可能引起铜中毒；4、不依赖中和剂；5、中和过程可能产热，乃需冲洗； 6、产生新的有毒物质导致中毒。

防治中毒：化学烧伤应注意防治中毒，应严密观察病情变化，一旦诊断有化学中毒可能时应根据致伤化学物质的理化性质，选用相应的解毒剂或拮抗剂。

如磷烧伤静注钙剂、苯烧伤静注亚甲蓝等；但是有些化学物质目前尚无有效的拮抗剂或解毒剂，中毒的防治重在受伤初期的处理，包括冲洗，清除化学物质；使用中和剂和急诊切痂.。

对己吸收的毒物可通过大量输液，利尿促进排泄。

解毒剂的使用；部分化学物质解毒剂风表（2）。

此外注意支持治疗，有溶血应氧输血。

化学烧伤创面的处理：1、清创、清除体表化学物质：用大量清水持续冲洗创面，至少半小时以上，同时清除嵌入皮肤中的化学颗粒。

2、使用化学中和剂：根据化学物质的性质使用相应的化学中和剂，如酸烧伤使用5%碳酸氢钠，磷烧伤使用1%硫酸铜溶液湿等。

3、清创后创面采用暴露包所均可，一般而言小面积浅创面采用包扎疗法，大面积深度创面和特殊部位创面采用暴露疗法。

4、尽早切痂：切痂是终止残留体表人学物质吸收的有效手，冲洗化学中和剂仅对表面的化学物质起作用，对己渗入到组织中的化学物质不起作用，对有毒化学物质烧伤创面应尽早切痂。

二、突发事件化学烧伤烧伤救治：突发事件化学烧伤常见于化学物质生产、运输和储存过程，如爆炸、泄露等。

实验室中化学也比较多见，此外战争中化学武器的使用以及恐怖事件化学毒剂的袭击则引起大批的合并中毒的化学烧伤。

突发事件化学烧伤的特点： 1、突然发生； 2、伤员成批发生； 3、伤类复杂，常常伴有复合伤，如爆炸伤、机械性损伤、火焰烧伤、挤压伤，中毒等； 4、伤情重，伤死率高；复合伤、多发伤、合并伤、中毒等，增加了伤情的严重程度； 5、现场救护困难，爆炸以后现场混乱，情况难于摸清；6、救治任务重，医、护急救器材相对不足，工作忙乱。

突发事件中化学烧伤的救治：突发事件中化学烧伤的救治应遵循一般烧伤的治疗原则；化学烧伤的治疗原则；突发共卫生事件伤员救治原则。

在突发事件应急指挥部的统一指挥下，迅速启动应急预案，组织救治。

现场救治：在接受任务后，迅速组织人员赶赴现场；目的：1、了解现场,包括伤员的数量、化学物品的性质；2、抢救危及伤员的生命伤，如：大出血，窒息，中毒等；2、休克防治；3、对伤员进行分类；4、组织指导对创面的初步冲洗，清除化学物质；5、组织伤员的分流与后送，6联系报告现场伤员情况。

专科救治：1、成立抢救组：根据伤员数量和伤情确定指人员，在大量伤员的情况下，还可再分为指挥组、医疗组，护理组、后勤保障组。

各组还可以继续分小组。

医疗组负责伤病员的抢救治疗，护理组主要负责医疗护理，后勤保障组负责药品和抢救器材和物资供应，协调组主要由机关组成，负责抢救过程的组织协调，接待采访等。

2,专科治疗方案依化学物品的性质和伤员的伤情，以统一原则治疗预案与特殊伤情、病情个体化的治疗方案相结合，以减少忙乱并使抢救有序进行。

3，初期处理：化学烧伤强调快捷、迅速，大批伤员到来之际救护人员迅速分组，在抢救危及伤员生命伤、抗休克的同时，进行创面冲洗，尽早清除体表化学物质。

2002年我院救治25名严重烧伤，在3小时内全部完成伤员的初期处理。

4，尽早切痂：大面积深度化学烧伤创面特别是有毒化学物质的烧伤如磷烧伤、苯烧伤、氰化物烧伤，应尽早争取尽早切痂（急诊切痂），以完全清除滞留创面中的有毒化学物质。