视网膜脱离复位术知情同意书
版眼科手术知情同意书
版眼科手术知情同意书尊敬的患者：在您进行眼科手术之前，我们需要您仔细阅读并同意下列内容。
请在签字前确保您已充分理解以下事项：1.手术目的这次眼科手术旨在改善您眼部的病情，恢复您的视力或者缓解眼部不适。
根据您的病情，医生会在手术中采取合适的治疗措施。
2.手术过程我们会根据您的具体情况选择适合的手术方法，可能包括但不限于以下内容：白内障切除术：针对白内障引起的视力下降问题，医生会通过去除患眼的混浊水晶体并植入人工晶体的方式来改善视力。
角膜移植术：针对角膜损伤或疾病引起的视力问题，医生会将损坏的角膜组织替换为供体角膜组织来修复视力。
激光手术：针对近视、远视、散光等问题，医生会使用激光技术改变角膜形状来修复视力。
3.手术风险任何手术都存在一定的风险，眼科手术也不例外。
虽然我们会尽最大努力保证手术的安全和成功，但您仍然需要了解以下可能的风险：感染：手术过程中会伤及眼部组织，存在感染的风险。
出血：手术过程中可能会发生出血，虽然一般会很少，但仍需要考虑。
异物感：手术后，一些患者可能会感到眼部异物感，不适的感觉可能持续一段时间。
视力恢复较慢：手术后，您的视力恢复需要一定的时间，可能需要多次眼科随访。
此外，还有其他风险和并发症，具体情况请和医生详细咨询。
4.术后注意事项手术后，您需要注意以下事项以确保手术效果的最优化：遵循术后护理：根据医生建议，使用眼药水或滴眼液，注意眼部清洁和保湿。
避免碰撞或刺激：手术后，避免接触或撞击眼部，以免对手术效果造成不良影响。
遵循医嘱：按照医生指导进行复诊和随访，及时向医生汇报术后的状况。
5.保密和知情同意我们会严格遵守医疗保密原则，您的身体信息和手术记录将不会外泄。
同时，您在签署本知情同意书前已经充分了解并接受了相关手术的风险和注意事项。
请您在签字前再次核对以上内容，如有任何疑问请咨询医生。
感谢您的配合与理解！患者签字: __________________________日期: __________________________。
【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
眼外伤玻璃体手术知情同意书
极少数情况下会出现眼前节缺血综合征；
因存在的其他器官损伤，增加手术难度，手术可能因此终止或推迟进行；可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中Байду номын сангаас术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
眼外伤玻璃体手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的眼患有外伤性（视网膜脱离、玻璃体出血、眼内异物、眼内炎、），需要在麻醉下进行手术。
眼外伤指眼球受到机械性损伤后导致的一系列损伤，如角膜/巩膜裂伤、泪小管裂伤、外伤性白内障、玻璃体积血、眼内异物、视网膜脱离、眼内炎等。发生眼外伤后需即刻到医院就诊，行急诊手术。对眼球壁的损伤如角膜/巩膜裂伤和眼睑损伤、泪小管断裂需急诊手术，手术目的为眼球重建，为Ⅱ期手术创造条件，即外伤缝合术，防止眼球内外交通导致的眼球进一步损害和眼内炎的发生，对严重的眼球破裂、眼内容脱出导致无法缝合者，需眼球摘除。急诊手术为外伤后抢救非复明手术，最终视功能的恢复很大程度与自身条件（损伤程度/部位及治疗时间）有关，绝大部分患者需要通过Ⅱ期手术解决。但早期如不积极、正确的治疗可导致眼球萎缩、眼内炎等，最终需要眼球摘除。
玻璃体视网膜手术知情同意书
玻璃体视网膜手术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及根据：（左、右）白内障（老年性、并发性、外伤性、其他）拟行手术/操作的名称：□右眼□左眼□玻璃体切除术□晶体切除术□眼内光凝术□硅油取出术□眼内硅油充填术□视网膜脱离复位术□眼内气体充填术□联合白内障摘除+人工晶体植入术□眼内机化膜剥除术□联合抗青光眼手术□黄斑前膜剥除术□其他麻醉方法：○全麻○局麻+强化○局麻风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作,但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：□麻醉意外、心脑血管意外：心电监护、及时抢救□视网膜裂孔产生：眼内激光、眼外冷冻□术中、术后手术：止血□术后感染：抗感染□视网膜脱离：再次手术□术后高眼压：对症处理、必要时抗青光眼手术□术后白内障：必要时白内障手术□术后视力不增、下降或视物变形：诊断原因采取不同措施□术后屈光不正：验光矫正□术后斜视或复视：必要时手术矫正□术后俯卧位产生眼睑水肿或皮下出血：对症处理□硅油填充眼角膜变性：必要时手术□脉络膜爆发性出血：止血、必要时终止手术□白内障术后人工晶体偏位、后发障：必要时手术、后发障激光治疗□抗青光眼手术后眼压控制不满意：药物治疗、必要时激光或手术□其他：如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
视网膜手术与视网膜手术知情同意书
视网膜手术与视网膜手术知情同意书[您的姓名]（以下简称"患者"）同意接受视网膜手术，并在此向医疗团队（以下简称"医生"）表明自愿承担手术带来的风险和可能的并发症。
在签署本同意书之前，患者已经接受了详细的解释，并对手术的过程、风险和可能的结果有充分的了解。
手术目的和描述视网膜手术是一种治疗视网膜疾病的外科手术，旨在改善或纠正患者的视力问题。
手术主要包括以下步骤：1. 确定患者的病情和手术需求；2. 麻醉患者，使其处于舒适和无痛的状态；3. 使用微创技术进入患者的眼内，操作视网膜并修复其中的问题；4. 对手术部位进行适当的封闭和敷料；5. 提供术后护理和指导。
手术的具体细节和步骤可能因患者的具体病情和医生的判断而有所不同。
手术风险和并发症患者在接受视网膜手术时，需要了解以下风险和潜在并发症：1. 出血：手术可能导致眼内出血，可能需要进一步的治疗或手术干预；2. 感染：手术过程可能导致眼内感染，需要及时治疗；3. 视力问题：手术后可能出现视力模糊、散光、色觉异常或其他视力问题；4. 眼压升高：手术可能导致眼内压力升高，需要监测和治疗；5. 视网膜脱落：手术可能导致视网膜脱落，需要紧急处理；6. 眼睛移位：手术可能导致眼睛位置的变化，可能需要进一步的手术矫正；7. 其他风险：手术还可能引发其他未知或罕见的风险和并发症。
对于患者而言，了解并接受上述风险和可能的并发症是接受手术的前提。
相关注意事项和同意条款在签署本同意书之前，患者应该仔细阅读并理解以下内容：1. 患者了解并同意手术的目的、过程和可能的结果；2. 患者已经咨询过医生，提出了自己的疑问并得到了满意的答复；3. 患者了解手术带来的风险和可能的并发症，并接受这些风险；4. 患者同意医生进行必要的检查和测试，以确定手术方案；5. 患者将按医生的建议进行术前准备，并按照术后护理方案进行恢复；6. 患者同意在手术中可能需要紧急处理或其他干预措施；7. 患者同意医生在必要时向他人（如家属或其他医生）透露手术相关的信息；8. 患者同意参与可能的后续随访和复查；9. 患者保证提供准确的个人和医疗信息，以便医生制定合适的治疗方案；10. 患者清楚地了解，签署本同意书不代表医生对手术结果的保证。
眼科手术知情同意书模板
眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。
手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。
2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。
我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。
3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。
4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。
5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。
6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。
7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。
我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。
患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。
北京大学人民医院知情同意书
眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。
视网膜裂孔激光治疗知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
患者签名签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期
某某眼科医院
视网膜裂孔激光治疗知情同意书
年龄：
医生已告知我的眼患有，需要在麻醉下进行激光治疗术。
手术潜在风部位视野有暗点；
3.视网膜脱离；
4.术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗；
5.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
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极少数情况下会出现眼前节缺血综合征。
4．如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
尽管绝大部分视网膜脱离是可以复位的，但仍有很少部分患者的视网膜脱离无法修复（约5％）。
有些病例可能需要多次手术治疗。
手术最终达到的视力效果需要等候。有些患者术后很快就能够达到理想的视力，有些患者则需要较长时间才能达到最佳视力。术后视力恢复的情况取决于脱离的时间、部位、范围、玻璃体混浊程度、是否存在萎缩变性等因素。手术前无法肯定地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如色素变性、青光眼等），此次手术并不能阻止这部分患者本身的疾病发展。
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如果不治疗，将引起视网膜全脱离，玻璃体混浊也日益加重，并导致瞳孔闭锁、并发性白内障、继发性青光眼、眼球萎缩、失明。
视网膜脱离复位术的目的就是封闭裂孔，阻止视网膜继续脱离，使视网膜复位。视网膜一旦复位眼球不会继续萎缩；术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、玻璃体混浊程度、是否存在黄斑变性等因素。周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复。老年人及高度近视病人，由于常合并黄斑区视网膜的退行性变，视力恢复差。
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手术潜在风险和对策
医生告知我如下视网膜脱离复位术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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视网膜脱离复位术知情同意书
____________医院
视网膜脱离复位术知情同意书
姓名
性别
年龄
病历号ห้องสมุดไป่ตู้
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的_______眼患有视网膜脱离，需要在__□_表面麻醉_□_球后/球周阻滞__□_神经安定镇痛__□_全身麻醉__下进行：
□_巩膜扣带术_________□_玻璃体手术______□__________________联合手术___
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
其他
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我可能有较小的概率发生晶体混浊（白内障）、眼内压增高（青光眼）、感染或者眼内出血。这些情况都需要后续治疗，任何以上情况都有可能最终致盲。
我可能有较小的概率发生眼肌损伤，导致术后眼球运动障碍。
手术后在一定时期内可能需要保持头低位或侧位。
手术中采用的巩膜外加压物在术后可能出现位置不当、外露、排斥、感染等问题，严重时可能出现巩膜溶解甚至穿孔，必要时需要调整加压物位置或者取出加压物。
_____□_其他_____________________________________________________________
视网膜脱离是指视网膜神经上皮与色素上皮之间因液体积聚彼此发生分离。通常由视网膜裂孔、玻璃体牵引或渗出等因素所致。当视网膜发生部分脱离时，病人将在脱离对侧的视野中看到阴影，并伴有不同程度的视力下降。如果视网膜脱离累及黄斑区时，中心视力将严重下降。
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。