介入手术知情同意书(模板)
冠心病介入治疗知情同意书
冠状动脉介入治疗知情同意书姓名：性别：年龄：岁病区：床位：病案号：临床诊断：患者经冠脉造影等检查已确诊为冠心病，冠状动脉病变的严重程度已达到冠状动脉介入治疗指征且目前医疗水平无法用药物彻底解决患者因冠脉严重病变带来的严重后果，如心绞痛反复发作或急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常甚至心脏骤停。
经过我们认真讨论决定在给予规范的冠心病药物治疗的基础上，将采用（完全、部分）血运重建为患者完成冠状动脉介入成形术。
该治疗目的是改善患者的长期预后（延长患者寿命）及缓解症状（提高生活质量）。
任何医疗行为都可能导致意外，冠状动脉介入成形术亦不例外。
冠状动脉介入成形术可能出现的意外分两种情况：一是冠心病本身造成。
严重冠脉病变临床上本身就有较高的危险性，这些危险包括心绞痛或急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常甚至心脏骤停或死亡；若在术中发生，与冠状动脉介入成形术并无直接关系（不做冠状动脉介入成形术亦会发生）。
二是冠状动脉介入成形术操作发生的危险或并发症，包括：1.冠状动脉夹层或穿孔导致急性心包填塞或远端血管闭塞；2.冠状动脉钙化严重导致球囊或支架不能通过病变；3.球囊或支架导致冠状动脉分支闭塞；4.支架释放后远端血管无再灌流 5.冠状动脉慢性闭塞时间过长导致手术不成功（目前冠状动脉慢性闭塞介入成功率为80%，需要特别说明的是若未能开通慢性闭塞的冠状动脉，术中消耗的介入材料仍要收费，大约需一万五千元）；6.造影剂相关不良反应及造影剂肾病（与自身肾功能有关）；7.穿刺或拔管造成的并发症：包括：血管迷走反射、穿刺处出血或身体其他部位出血（如腹膜后出血等）、血管损伤、血肿及假性动脉瘤、动静脉瘘、桡动脉痉挛或闭塞、周围神经功能障碍及局部感染等；8.栓塞：包括主动脉壁斑块脱落或气栓；9.器械相关并发症；包括导管断裂、打折、扭曲、脱落等；10.机器故障等其他不可抗拒的意外情况，导致手术无法实施或失败；11.围术期出血，最常见的是消化道出血（与自身有消化性溃疡病有关）；12.限于目前医疗水平，术后有5%-10%的病人发生介入后再狭窄或支架内血栓形成（我们强烈要求患者术后一年内遵医嘱服用药物氯比格雷和其他抗血小板药物，并尽量避免其他外科手术）；13.若采用部分血运重建进行冠状动脉介入成形术，其他未处理冠状动脉严重病变可能带来临床症状。
冠脉介入知情同意书
尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌堵塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1.感染及放射线损伤。
2.药物副作用：1〕麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2〕造影剂脑病，致皮质盲；3〕造影剂肾病，重者需透析治疗。
3.桡动脉途径并发症：1〕损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2〕穿刺部位动静脉瘘；3〕穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3〕穿刺桡动脉闭塞。
4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。
7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承当相应费用。
10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全防止。
一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。
抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承当有关费用。
沟通医师签名：沟通日期：年月日点分患方知情选择：1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下〔在相应检查后签名有效〕：冠脉介入检查□冠脉CTA检查2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下〔在相应治疗后签名有效〕：□冠脉介入治疗□冠脉溶栓□冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。
内镜下介入治疗知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书内镜下介入治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关经内镜下介入治疗的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的经内镜下介入治疗相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次经内镜下介入治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行经内镜下介入治疗。
3由于已知或未知的原因，任何经内镜下介入治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对经内镜下介入治疗的结果作出任何的保证。
您有权知道经内镜下介入治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行经内镜下介入治疗。
在经内镜下介入治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的治疗/操作：1 非静脉曲张性上消化道出血止血术：口药物喷洒止血术口药物注射止血术口金属夹止血术口注射加金属夹止血术口氩离子血浆凝固术口热探头止血术口高频电止血术口2 食管胃底静脉曲张出血止血术：口套扎术口硬化剂注射术口套扎术联合硬化剂注射术口组织黏合剂注射术3上消化道狭窄的内镜治疗术：口气囊扩张术口探条扩张术口金属支架置留术口肉毒毒素注射术4 其它治疗方法：口消化道息肉摘除术口上消化道黏膜下肿瘤摘除术口内镜下黏膜切除术口上消化道狭窄的内镜治疗术口上消化道异物取出术口经皮穿刺内镜下胃、空肠造瘘术口内镜下圈套活检术口口口5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 内镜下治疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于：明确诊断，评估病情，治疗疾病。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：上述内镜下介入治疗术除可能发生诊断性内镜可能发生的并发症之外，还可能出现下列不适、并发症或风险：口腹痛或胸痛口胃肠胀气口食管、胃肠道穿孔口食管气管瘘口胃肠道出血或更严重的出血口橡皮圈脱落引起继发性出血口消化道狭窄、狭窄复发或再狭窄口反流性食管炎口消化道化脓性炎症及溃疡口异物或反流物误吸致窒息口继发感染，如呼吸系统感染口支架移位及脱落口造瘘管漏口造瘘口周围感染与脓肿形成口坏死性腹膜炎口胃结肠瘘口造瘘管滑脱口腹腔内出血、气腹及腹腔感染口其他口口口口口5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于内镜下介入治疗过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
介入手术知情同意书（模板）
介⼊⼿术知情同意书（模板）介⼊⼿术知情同意书⼀、疾病介绍和治疗建议：医⽣已告知我患有需要在局部浸润⿇醉下进⾏（⼀）⾎管介⼊检查/治疗是根据病⼈的实际情况将特制的导管等介⼊器材，经⾎管送⾄病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进⾏病变⾎管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（⼆）⾮⾎管介⼊性检查/治疗是根据病⼈的实际情况通过经⽪穿刺路径或经⼈体的⾮⾎管管腔送⼊特制的导管等介⼊器材，进⾏肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）⼿术⽬的：1.通过⾎管、⾮⾎管造影或活检，协助诊断肿瘤及⾎管病。
2.通过⾎管内注药或化学、物理消融的⽅法，杀灭肿瘤，延长患者的⽣存期，改善患者的⽣存质量。
3.⾏⾎管或⾮⾎管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺⾎或梗阻器官功能。
⼆、⼿术潜在风险和对策：（⼀）医⽣告知我如下介⼊⼿术可能发⽣的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的⼿术术式根据不同病⼈的情况有所不同，医⽣告诉我可与我的医⽣讨论有关我⼿术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医⽣讨论。
（⼆）我理解任何⼿术及⿇醉都存在风险。
（三）我理解任何所⽤药物都可能产⽣副作⽤，包括轻度恶⼼、⽪疹等症状到严重的过敏性休克，甚⾄危及⽣命。
（四）我理解此⼿术可能发⽣的风险及医⽣的对策：1.过敏性反应：术中所⽤药物（造影剂、⿇醉剂等）可能造成⽪肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶⾎反应；2.穿刺点并发症：局部⾎肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：⾎管痉挛、⾎管内膜损伤、⾎管破裂；⾎栓形成、附壁⾎栓或斑块脱落，造成相应供⾎组织、器官缺⾎、坏死。
4.⾎管腔内成型相关并发症：术中⾎管痉挛、⾎管内膜损伤、⾎管破裂；术中、术后⽀架内急性⾎栓形成、⽀架移位；术后⽀架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作⽤：过敏反应、胃肠道反应、⾻髓抑制、⼼肝肾功能损害、⽪肤粘膜溃疡等；能损害。
介入手术知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：
年月日
四、医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
根据病情，患者需要接受上述医疗措施。该措施是一种诊断和/或治疗手段，一般是安全的，但也具有一定的创伤性和风险性，且医师不能保证实施该措施可达到预期的诊疗效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益的角度出发积极采取应对措施。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、甲亢病情加重、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；药物外渗引起局部皮肤组织炎症、坏死；胃肠道反应，如恶心呕吐、腹泻或便秘，严重者可引起电解质紊乱的严重不良后果；骨髓抑制导致中性粒细胞下降，引起感染；红细胞降低导致贫血；血小板下降导致组织器官出血；药物过敏反应，严重者可产生休克；心、肺、肝、肾等脏器功能损害，严重可致功能衰竭；损害神经系统功能产生相关并发症；损害生殖系统，可导性功能障碍和不孕不育；脱发；诱发其它癌肿；降低机体免疫功能。动脉化疗灌注区域皮肤受化疗药物作用出现红肿、色素沉着、溃烂、感染、坏死。
10.术后并发症，如：肝肾综合症、肝心综合症、肝肺综合症。胆囊炎或胆囊穿孔等。
11.其他少见或罕见的并发症或不良反应,以上并发症或不良反应严重时均可能导致病人死亡。备注：由于医疗技术水平发展的局限和个体差异，存在医务人员难以预知的风险，故诊疗过程中实际出现的风险不限于上述说明内容。
（五）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_____________________________、_____________________________、_____________________________。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
介入治疗知情同意书
以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。
家属签字：年月日
备注：
经治医师：年月日
侵入性检查／治疗同意书
住院号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
临床诊断
检查治疗项目：□经皮肺、肝及其他脏器穿刺活检术□经皮穿刺囊肿／脓肿引流术
一检查／治疗目的：
协助诊断／治疗
二检查／治疗的适应症：
□胸／肺、腹部脏器及体内深在部位非血管性病变而性质不明，需明确诊断，决定治疗方案者；
□不明原因的缺血或淤血；
□其他。
三本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出现下列情况：
1.出血；2.感染；3.严重的心、脑、肾病变；4.血管损伤、破裂；5.动、静脉并发症；6.术后再狭窄、血栓形成、动脉栓塞，血栓加剧；7.栓塞性并发症；8.过敏反应；9.导管和导丝打结、断裂；10.支架或滤器不能释放、脱落、移位；11.手术不能成功；12.其它。
四出现上述并发症的治疗对策：
此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。
介入手术知情同意书
手术医生：﹍﹍﹍，﹍﹍﹍；手术护士：﹍﹍﹍；谈话医生：﹍﹍﹍。手术时间：﹍﹍年﹍﹍月：﹍﹍﹍﹍﹍，性别：﹍﹍，年龄：﹍﹍岁，因﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍收住本院﹍﹍﹍科﹍﹍﹍床，目前诊断明确，各项检查完善，无明显手术禁忌症，经相关科室医生会诊，决定择期进行﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍手术，对于术中可能出现下列意外情况：
1、麻醉意外，造影剂、药物过敏休克，穿刺部位血肿形成或大出血、感染等；
2、导管、导丝断裂、血管斑块脱落造成误栓，损伤重要的组织或器官；
3、脑血管痉挛，损伤而引起脑部梗塞、出血甚至诱发心、脑、肾功能衰竭以及一些无法预见的并发症等。
为此，我们郑重声明：所有医护人员将严格按照规范化操作，尽力避免各种意外的发生；如果一旦发生，我们将及时、尽力处理；但仍有少数病人会留下后遗症甚至死亡，对此医院将不承担任何责任，病人及家属也不得以任何理由拖欠费用。
介入手术知情同意书(模板)
介入手术知情同意书一、疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。
（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；能损害。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（七）我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
三、患者知情选择：
（一）我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法（外科手术治疗、内科药物治疗、局部消融治疗、放射治疗、粒子植入治疗、生物治疗与分子靶向治疗、中医药治疗、器官移植治疗等）并且解答了我关于此次手术的相关问题。
（二）我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
（三）我理解我的手术需要多位医生共同进行。
（四）我并未得到手术百分之百成功的许诺。
（五）我的医生已经告诉我该手术中要使用大量一次性耗材，且费用较昂贵。我同意在手术中使用必要的一次性耗材，并承担手术及一次性耗材费用。
患者签名：
签名日期：
（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：
1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；
2013年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：
2013年月日
四、医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
手术医生签名：
签名日期：
2013年月日
（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。
（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1.过敏性反吸困难、过敏性休克、溶血反应；
2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
4.其他：
二、手术潜在风险和对策：
（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
6.栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。
7.严重心律失常：如心动过缓、室性心动过速、心室颤动、心室停搏等。
8.感染（包括局部和全身）。
9.解剖结构异常及其他原因造成介入手术不成功，或需分次手术或改变手术方式（外科手术）。
（五）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：___________________________________。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
介入手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
临床诊断
科室
介入肿瘤科
床号
床
拟行介入检查（手术）术名称：
手术日期
2013
年
月
日
麻醉方式：
2%利多卡因局部麻醉
一、疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有
需要在局部浸润麻醉下进行
（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。