心电图ST段抬高的鉴别诊断
ST段抬高型心肌梗死样心电图的误诊分析——附7例报告
中出现 短 阵 室性 心 动 过速 ， 行 急 诊 Ｐ Ｉ 乃 Ｃ。造影 结
果 ： 主干未 见异常 ， 左 前降支近段 至 中远 段弥漫性动
分， 律整 ， 各瓣膜 听诊 区未 闻及杂音及 附加 心音 。腹
部无 压痛 ， 肝脾 未及 ， 下肢 无 浮肿 。入 院心 电： 双 窦 性心 律 ， 轴 不 偏 ， 壁 导 联 ｓ 电 下 Ｔ段 弓 背 上 抬 ０ １ ． ｍ Ｖ ．９导 联 ｓ Ｖ，７Ｖ Ｔ段 弓背上 抬 ０ ２ｍ ． Ｖ。初 诊 急性 下壁 、 正后 壁 心 肌 梗 死 ， 因胸 痛 症 状 持 续 及 心 电 图
架。本例病人按其心电图特征判断急性心肌梗死责
任血 管为右冠 状 动脉 ， 际上梗 死 相 关血 管 为 回旋 实 支。临床 经验是下 壁导联 Ｓ Ｔ段 弓背 抬高 幅度 ｓ Ⅲ Ｔ ≥ｓ ＴⅡ梗死 责任 血管 多 为右 冠 ， 少数 为左 优 势型 回 旋支 ， 但本 例病人 非优 势 型 回旋 支 闭塞 出现 相 同变
脉硬 化 ， 窄 ３ 狭 ０—５ ％ ， ０ 远段 肌 桥 ， 缩 期 重 度 狭 收 窄， 回旋支 中段狭窄 ４ ％， ０ 远段 闭塞 ； 右冠 远 段狭窄
４ ％， 优 势 型 ， 见 右 室 后 侧 支 向 回旋 支 发 出 ０ 右 可
Ｒｎｏ ｅｔｐ工级 侧支 ， 中于 回旋 支 闭塞病 变处植 入支 ｒ 术
急诊人 院 。多 汗但 无 恶心 呕 吐 。糖 尿病 史 ２个 月 ， 否认 高血 压 病史 ， 吸烟 史 ｌ 。入 院 血 压 １６６ ０年 ０／９ ｍＨ， ｍ ｇ心率 ５ ８次／ ， 查 体未 见 异 常 。入 院前 心 分 余 电： 律 ，２次／ ， 壁 导 联 ｓ 窦 ８ 分 下 Ｔ段 弓背 上 抬 ０ １ ． ｍ 抬 高幅度 ｓ Ⅲ≥Ｓ Ⅱ，Ｖ Ｔ下 移约 ０ １ｍ Ｖ， Ｔ Ｔ Ａ Ｌｓ ． Ｖ，
ST段抬高鉴别诊断课件
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9
应激性心肌病
也叫左室心尖球囊综合征。 多见于女性，由情绪激动、极度劳累、手术等
应激因素诱发。 心电图表现可有ST段抬高（一般只见于胸导）、
T波倒置、QT间期延长。 心肌酶学可有轻度升高，肌钙蛋白升高最多见。 超声心动图可见短暂的左室心尖中段气球样改
变，运动减弱伴基底段收缩力增强。 CAG不存在有意义的冠状动脉狭窄。
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5
室壁瘤
多在AMI后4-6个月出现，多位于左室前壁和 部。
一般认为AMI后ST段抬高≥0.3mV，超过半个 月以上可以诊断室壁瘤。
超声心动图或左室造影可确诊。
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6
急性心包炎
心包炎症波及心外膜下心肌引起复极异常导致 心电图ST段抬高。
ST段在J点上抬高。
除V1、aVR导联外几乎所有导联均 ST段弓的背 向下抬高，无对应导联的相应改变，无病理性 Q波、QT间期延长等，常有肢导低电压及窦性 心动过速。
“帐篷型”；QRS波增宽与T波融合；PR间期、 QT间期延长。 查血钾可明确。 降钾治疗后上述心电图表现消失进一步支持。
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12
其他疾病
如肺栓塞、气胸 、颅内出血、急性胰腺炎等， 均可引起ST段抬高。
原发病的表现有助于鉴别。
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13
鉴别要点
病史、疾病的临床特点。 心电图改变的特点。 UCG、血清电解质，必要时CAG或左室造影
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10
Brugada综合征
遗传性心肌钠离子通道基因突变引起心肌复极 时离子紊乱。
特征性V1-V3导联ST段下斜型或马鞍型抬高， 伴或不伴右束支传导阻滞。
多见于青壮年男性，致命性室性快速心律失常 （室速或室颤）引起反复晕厥或猝死，或有猝 死家族史。
88例ST段抬高的心电图分析
Contemporary Medicine57图1发现宫内孕囊26例，检出孕囊的最小直径0.3～0.4cm，最早检出时间为停经后33天，胚芽及胎心的最早检出时间是停经后35天（胚芽仅0.2cm，呈胚芽光点）；另有17例探及附件包块，1例于卵巢内探及孕囊回声，附件包块最小直径0.7cm（如图1），诊断为异位妊娠，均经手术病理证实；18例宫内探及血液及组织回声复查HCG转阴为不全流产；余下经腹及经阴道超声均未有发现者有10例经注射黄体酮来月经，排除宫内孕及异位妊娠；漏诊1例宫外孕，为宫内合并宫外妊娠，系人流后腹痛就诊时发现附件包块并经手术病理证实为宫外孕。
本文19例异位妊娠共同超声表现如下：（1）宫外妊娠结构，12例输卵管、1例卵巢部分实性包块，内见囊性结构及胚胎样回声，其中3例见原始心搏，6例盆腔探及非均质或液性不规则包块；（2）子宫直肠窝积液：12例见子宫直肠窝多少不等液体。
另有一例患者宫内亦探及孕囊及卵黄囊。
3 讨论3.1 异位妊娠是妇产科急重症，如果不能早期发现，一旦破裂将严重威胁到患者的生命安全，因此早期做出诊断是此病的关键。
异位妊娠的主要依据是病史、HCG 检测和超声显像。
经腹和经阴道超声的联合应用，将使超声在异位妊娠的早期诊断中起到越来越重要的作用。
3.2 发现附件包块是诊断异位妊娠的关键。
如发现附件囊性包块，内有胚胎结构及胎心搏动，即可确诊；如发现混合性包块且同时伴有盆腔游离液体存在，也高度提示宫外孕。
一般情况下经阴道超声较易发现附件包块，但有些情况如患者附件组织距离腹壁较近或位置较高时，经阴道超声容易漏诊，这时需要再结合经腹部超声来排除附件包块的可能。
因此对可疑异位妊娠及早行经腹结合经阴道超声检查，对患者是有利的。
3.3 诊断异位妊娠一般要排除宫内妊娠。
在评价宫内妊娠物时，要注意与假孕囊区别。
假孕囊中心部位为出血凝块，外周为反应性增生的子宫内膜，较真性蜕膜薄，且不随时间推移而增大[2]，但即便如此，当极早期妊娠时经腹部超声仍很难区分；而经阴道超声由于距离被检查部位近且图像放大、清晰，当宫内妊娠33天即可显示孕囊，且能在胚芽为0.2cm时就观察到原始心跳，故通过经腹部超声结合阴道超声并适当复查能准确做出判断。
不同形态ST段抬高患者的诊断思路
不同形态ST段抬高患者的诊断思路Atar, Shaul / Birnbaum, Yochai摘要心电图是对胸痛患者的初期评估的重要部分，尤其是在对ST抬高的心肌梗塞患者的处置决策阶段。
然而，ST段的抬高在ST抬高心肌梗塞(STEMI)中不具特征性，也可以是其他的急性或慢性心脏情况的表现。
据此，我们提出多种不同ST抬高模式的鉴别诊断。
简介心电图 (ECG)对于胸痛患者的初期评估，早期危险分层，筛选和指导治疗而言是最常用且最易行的诊断手段。
在当前出诊医务人员记录12导心电图呈现增长趋势，并且可以经手机或传真直接发至急诊室。
这样急诊室医师就能够在院前阶段筛选出需要早期经皮冠状动脉介入 (PCI)的患者，而相对溶栓治疗来说，现在已经公认这是更有效的再灌注策略1。
ST抬高（相邻两个导联以J点为基线的新近ST段切迹样抬高：男性≥0.2 mV或女性≥0.15在V2–V3导联和/或≥0.1 mV在其他导联2）或新出现左束支传导阻滞的患者 (LBBB)通常被建议立即血管再灌注治疗，而那些不伴ST抬高的患者最初都行药物保守治疗2-4。
尽管如此，除STEMI外还是有一些情况表现出ST段的抬高，这需要第一时间识别而避免错误处置5。
包括：左心室肥厚伴复极异常 (图1)，早期复极化模式(图2)，Prinzmetal’s 心绞痛，慢性左心室室壁瘤，急性心包炎，肺栓塞，Brugada综合症(图3)，严重高钾血症，高钙血症等等。
图1:这是急诊室的一名69岁伴胸前不适与心悸的白种男性患者。
ECG提示正常窦性心律，左心肥厚且V1-V3的ST段上抬。
此外，在I, aVL, V4-V6导联还有ST段的下移和T波的倒置。
心肌标志物为阴性而超声心动图提示左心肥厚和正常的室壁运动。
图2: 这是一名47岁的男性心悸患者。
首次ECG (a)提示窦律，II导 PR段轻度压低，II，V2-V6导ST段上抬。
V3-V6导可见J点特征性切迹，提示早期复极化而非心包炎。
常见ST段抬高疾病的鉴别诊断
及 肢体 导联 不超 过 ０ １ ． ｍＶ。Ｊ 后 ６ ～ 加 深 。坏 死 性 的 Ｑ 波 。 伤 型 的 Ｓ 段 与 体 位 和 呼 吸 无 关 ， 热 发 生 于 疼 痛 后 点 Ｏ 损 Ｔ 发 ８ ｍｓ Ｓ ０ 处 Ｔ段 抬 高 大 于 等 于 ０ １ ． ｍＶ， 右 抬 高 和 缺 血 型 Ｔ 波 倒 置 可 并 存 。 另 外 ２ ～ ４ ｈ 一 般 不 超 过 ３ ℃ ； 心包 炎 的 ４ ８， ８ 而 胸 导 联 大 于 等 于 ０ ２ ｍＶ， 胸 导 联 大 Ｑ— Ｔ间 期 正 常 或 延 长 ， 伴 有 心 律 胸 痛 与 发 热 同 时 出 现 ， 吸 和 咳 嗽 时 加 ．５ 左 常 呼 于 ０１ ．ｍＶ 为 异常 。
段 多 为一 等 电线 ， 时 也 有 轻 微 的偏 移 ， 后 即 可 出 现 异 常 Ｑ 波 ； Ｔ 段 弓 背 向 上 １ ２ ４ 鉴 别 诊 断 急 性 心 包 炎 者 也 有 有 ．． Ｓ
但 Ｓ 段抬 高在 Ｖ Ｔ ～ Ｖ。导 联 不 超 过 抬 高 ， 直 立 的 Ｔ 波 连 续 ． 成 单 相 曲 胸 痛 发 作 和 Ｓ 段 抬 高 ， 主 要 与 急 性 与 形 Ｔ 故
期 复极 综 合 征 ；ｒ ｇｄ 综 合 征 ； 壁 瘤 。 图 均 无 病 理 性 Ｑ 波 及 动 态 演 变 过 程 ； Ｂｕａａ 室 ② 波 ； 包 炎 除 ａ 外 其 余 导 联 均 有 Ｓ 心 ＶＲ Ｔ １ １ 急 性 心 肌 梗 死 ． 心 肌 酶 谱 和 肌 钙 蛋 白正 常 ； 心 包 炎 的 段 弓背 向 下 抬 高 ， 异 常 Ｑ 波 ，无 动 态 ③ 无
心电图ST段抬高的多种病因
心电图ST段抬高的多种病因众所周知，常规的心电图检查早已广泛应用于临床各科（急诊科、心脏内外科、老年科等）尤其是心脏内科及正常健康人的体检，现就心电图ST段抬高的N种病因回放分析如下。
1.急性ST抬高型心肌梗死特征性标志是ST段抬高（损伤电流），ST段抬高的部位即为急性透壁性心肌梗死的部位，而心肌梗死部位对侧出现对应性ST段压低，随着心肌梗死病理改变的演进，心电图可出现动态性改变，ST段抬高，q波形成，T波对称性倒置。
对于ST段抬高型心肌梗死，通过分析心电图ST段偏移迅速判断心肌损伤缺血的部位和范围，并应迅速将患者转送心脏介入中心行急诊经皮冠脉介入（PCI）治疗。
2.急性心包炎当心包炎症波及心外膜下心肌导致心室肌复极异常时可引起心电图ST段抬高。
其ST段在J点上抬高。
特点是：除aVR、V1导联以外的所有常规导联均出现ST段抬高，弓背向下，无相应导联的对应性改变，无病理性Q波，无Q—T间期延长，AVR导联P-R段抬高，II导联及左胸导联P-R段对应性压低，心肌酶学正常，常有QRS低电压及窦性心动过速。
超声心动图可明确诊断。
3.急性病毒性心肌炎(也科出现病理性Q及ST段抬高)由于病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管，或由免疫机制产生心肌损伤，也可能是由于心肌炎后释放少量血管活性物质，引起冠状动脉痉挛所致。
心电图可有病理性Q波、ST段抬高及R波减低。
心肌酶学增高，临床表现酷似心肌梗死，好发于儿童及青壮年，常有发热等是呼吸道感染症状。
4.变异性心绞痛近10年来冠脉造影（CAG）发现，变异性心绞痛的共同特点是发作时冠状动脉痉挛，同时心电图上出现特有的ST段明显抬高，但不出现q波，肌钙蛋白阴性，可伴有室性心律失常，发作缓解后，ST段也同时恢复正常，以后如发生心肌梗塞，梗塞部位多与ST段抬高的导联部位相符合。
5.室壁瘤由于心室壁运动不正常，导致ST段持续抬高。
一般认为心肌梗死后ST段抬高≥0.3mV，持续半个月以上，可以诊断为室壁瘤。
常见ST段抬高的临床分析和鉴别
常见ST段抬高的临床分析和鉴别
由银华;夏未;张晓辉;顾心辉;李群
【期刊名称】《中华临床医学杂志》
【年(卷),期】2006(007)011
【摘要】年度体检对1576例心电图ST段偏移的研究中，30％的参检者在一个或一个以上胸前导联上ST段抬高≥1mm。
分析ST段抬高临床各自的特点，以便与
急性心肌梗死等急症鉴别。
【总页数】1页(P72)
【作者】由银华;夏未;张晓辉;顾心辉;李群
【作者单位】空军司令部门诊部,北京100843
【正文语种】中文
【中图分类】R542.22
【相关文献】
1.常见ST段抬高疾病的鉴别诊断
2.非ST段抬高型与ST段抬高型心肌梗死的临床特征与鉴别
3.ST段抬高与非ST段抬高急性心肌梗死患者的临床分析
4.ST段抬高与非ST段抬高急性心肌梗死患者的临床分析
5.GRACE评分在ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死鉴别诊断中价值及其与N末端脑钠肽原、C反应蛋白、肌钙蛋白I相关性分析
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ST段抬高的诊断和鉴别诊断
Glob J Health Sci. 2012 May; 4(3): 51–63
Takotsubo Syndrome (应激性心肌病)
Glob J Health Sci. 2012 May; 4(3): 51–63
急性心肌炎
22岁女性心肌炎患者（MRI确诊） 心电图：A、静息心电图；B、胸痛时心电图
Tex Heart Inst J 2006;33:256-9
病毒性心肌炎
22岁男性病毒性心肌炎患者（发热、四肢病毒疹、冠脉造影阴性）
Exp Ther Med [12 Jun 2015, 10(2):459-464]
总结
1、STE可见于患者或正常变异人群，可见于缺血性 疾病和多种非缺血性疾病；
2、各种非缺血性疾病STE有细微的区别 3、心电图的诊断必须紧密结合临床
ST段抬高心电图的鉴别诊断
ST段抬高的鉴别诊断
• 缺血性ST段抬高
急性ST段抬高型心肌梗死 冠状动脉痉挛
• 非缺血性ST段抬高
缺血性ST段抬高
弓背向上抬高+镜像改变
非缺血性ST段抬高的鉴别诊断
Glob J Health Sci. 2012 May; 4(3): 51–63
心室早复极
• 早复极常见于年轻男性，侧壁（V5-V6）抬高 常见，伴J点处的特征缺口， ST段通常是凹形 的，伴随高尖T波
• ST抬高多为短暂性，部分可以通过过度通气和 心动过速消失
心室早复极
Glob J Health Sci. 2012 May; 4(3): 5J Case Rep. 2015; 2015: bcr2015211214
电解质紊乱-高钙血症
BMJ Case Rep. 2015; 2015: bcr2015211214