肺癌的分类及病理学(课件)

肺癌的分类及病理学

肺癌的分类以及病理学

一、肺癌的临床大体分型

（一）肺癌分为周围型肺癌及中心型肺癌。

肺癌可发生于两肺的任何肺叶,但右肺多于左肺,上叶多于下叶，中叶最少,上叶前段最多。

1.中心型肺癌(２0％～40%)

（1）发生于主支气管、叶支气管,即段支气管开口近肺门侧者称中心型肺癌。

（2）以鳞癌或小细胞癌多见。

（3）生长在气管或其分叉处的为气管癌;中心型肺癌早期,瘤体很小时局限于气管内者为管内型；

以浸润管壁为主时称管壁浸润型；以浸润管

壁外为主，并与管壁外转移淋巴结融合者称

为腔外型。

（4）中心型肺癌之肿瘤发展至局部晚期时,肿瘤原发灶与其转移的肺门及(或）、淋巴结融合并

将肺门血管包裹其中，形成大块，则成为肺

门巨块型肺癌。

2.周围型肺癌（６0％～8０%)

（1）发生于段支气管开口以远的支气管或肺泡的肺癌称周围型肺癌。

（2）以腺癌或肺泡细胞癌多见.

（3）弥漫型肺癌：肺癌发生于细支气管或肺泡,常常累及双侧，亦可发生于单侧，散在的数不

清的球状病灶分布于整个肺野称为弥漫型肺

癌。此型应注意与粟粒性肺结核、肺平滑肌

瘤病、肺淋巴管癌、肺真菌感染、肺多发小

脓肿相鉴别。

（4）肺炎型肺癌:胸片及CT显示整个大叶性肺炎的浸润型改变，但发热、寒战、周围血象白

血球升高的中毒症状均不严重、不典型.纤维

支气管镜也可能无特殊发现,纵膈淋巴结常无

明显转移，故术前诊断很为难。术中发现叶

裂完好处病灶界限清楚,叶裂发育不良处病变

界限也不清楚,应切除部分健康肺组织。病人

能耐受时应考虑全肺切除术,此型称为肺炎型

肺癌，病理诊断常为细支气管肺泡癌.......感谢聆

听

（5）纵膈型肺癌：病灶起源于贴近纵膈处的肺组织边缘,原发灶不太大，却与纵膈胸膜粘连并

浸润纵膈胸膜,且转移至纵膈淋巴结，继而融

合成团，常引起纵膈内血管或心包或椎体受

侵.一些病人以上腔静脉受压为第一临床表现，但病变并无远隔转移，手术切除后部分病人

可获得长期存活，此型称为纵膈型肺癌。......

感谢聆听

（6）胸膜型肺癌：当周围型肺癌病灶起源于肺组织边缘，原发灶不大,很难确认，甚至胸片和

CT仅显示为胸膜下的纤维条索增厚.有可能发

生胸水。剖胸后发现原发灶并不很大，但胸

膜脏层和壁层已经布满黄豆、绿豆大的小结

节，此型为胸膜型肺癌。可考虑胸膜全肺切

除术,如无根治可能时，则考虑作原发灶姑息

切除并尽量摘除壁层胸膜和脏层胸膜结节,尽

量保留有功能的肺组织,或行化疗及支持治疗,

此型病变的病理常为低分化腺癌。......感谢聆听（7）肺沟瘤:为一种位于肺尖而向外发展破坏肋骨、椎骨并侵害臂丛神经的肺恶性肿瘤，也称为

pancoａｓｔｔumｏr。常见的症状是臂丛神

经的炎性疼痛、臂部和手部肌肉萎缩、Ｈ

orner’ｓ综合征、胸1～2肋骨后部和下颈

上胸椎骨骨质溶解破坏可引起严重的骨痛和

活动功能障碍,骨质破坏严重时可引起高位截

瘫，以上症状群也称ｐancoａst 综合征。X

线胸片可见肺尖部阴影,ＣT,最好是增强CT,

可以显示肿瘤及其周围结构的关系,协助诊

断。......感谢聆听

（二）肺癌的治疗学分类

从临床治疗角度出发，结合生物学特性可将肺癌

分为两大类：小细胞肺癌和非小细胞肺癌。

１。小细胞肺癌主要表现为神经内分泌特性，恶

性程度高,生长快,较早出现淋巴转移和血行播散，对化疗和放疗敏感;

2。大多数非小细胞肺癌缺乏神经内分泌特性,组

织学上包括鳞癌、腺癌和大细胞癌三大类,对化疗

和放疗的敏感性明显低于小细胞肺癌。

３。非小细胞肺癌约占所有肺癌病例的8０％～８5%，小细胞肺癌占１5％～20％.

(三)肺癌的组织学分类

20０4年世界卫生组织（ＷＨO)对肺癌的组织学分类进行了修订，包括侵袭前病变在内，将肺癌的

组织学类型分为11类。分别是：

1.侵袭前病变2．鳞状细胞癌３。小细胞癌

４。腺癌 5。大细胞癌6．腺鳞癌7.多型性，

肉瘤样或含肉瘤成分癌８.其他9.类癌 1０。唾液腺型癌（涎腺型肺癌)１1。未分类癌.

1.侵袭前病变（癌前病变）

（1）为发育不良的或局灶性病变,包括非典型腺瘤样增生（AAH）、鳞状细胞发育异常和原位癌

（原位鳞癌），弥漫性特发性肺神经内分泌

细胞增生(类癌早期）

（2）非典型腺瘤样增生(AＡH)实际上是细支气管肺泡癌(BAC）的癌前病变，与BＡC类似但尚

不能满足其诊断标准，发生率为５%-２0％，

多数病变在5mm或５mm以下,病变常多发.

（3）ＡAH常在病理标本中被意外发现，但影像学特征（特别是CT)与肺癌相似,因而被手术切

除。

（4）在CT上,ＡAH的典型表现为磨玻璃样小结节影。（GGO)

2.鳞状细胞癌

（1）最常见的组织学类型,属于肺、支气管的恶性上皮肿瘤，占肺癌总数的３０％-4０％.

（2）多原发于较大的支气管上皮（主支气管、叶或段支气管）,因而中心型肺癌常见,周围型

肺鳞癌只占肺鳞癌总数的10％-20%.

（3）由于它位于气道近端和支气管官腔内，因此可以在影像学发现之前使用痰细胞性检查检

出.

（4）多见于老年男性烟民，发生率与吸烟指数呈正相关，男性约为女性的1０－30倍.

（5）肺鳞癌切面呈灰白色,坏死处呈灰黄色，肿瘤常侵入支气管壁,造成管腔堵塞，浸润肺实质,与周围肺组织分界不清，不整齐。

（6）较大的肿瘤常有坏死脱落,形成癌性空洞，以偏心性空洞为多，边周不圆,不整。空洞性肺

癌，8０%以上属于鳞癌。周围型鳞癌直径大

于3cｍ时，几乎均发生空洞。

（7）肺鳞癌镜下基本结构特点是癌巢具有分层结构，呈基底细胞样排列，据其细胞角化程度

的不同分为高分化鳞癌、中分化鳞癌、低分

化鳞癌。低分化鳞癌癌细胞角化和细胞间桥

少见，而核分裂活跃,癌组织容易坏死.

（8）鳞癌初期，癌细胞未穿透基底膜前属于侵袭前病变,经历鳞状细胞间病变和原位癌两个阶

段。

（9）预后良好，鳞癌生长程度较缓慢,病程较长，对放射和化学疗法较敏感。

（10）通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。（11）影像学表现常见:

a.息肉状腔内肿块和(或）支气管阻塞

b.肺门区肿块也很常见。

c.可侵犯局部组织，累及肺门淋巴结。

d.肺不张、肺实变、粘液嵌塞和支气管扩张常见,

提示支气管被阻塞.

e.中央坏死和空洞较其他类型肺癌更常见。

3.腺癌

（1）多数起源于较小的支气管上皮,主要〈3ｃｍ的细支气管，８０%为周围型。

（2）肿瘤切面呈灰白色，当肿物<2cm时，边缘清，无包膜，若肿物体积大则周边分界不

清，肿瘤浸润肺实质,中心区常发生坏死，

但极少形成空洞。相反，中央坏死后易形

成瘢痕，这是因为腺癌早期肿瘤即侵犯小

动脉,引起肿瘤自身梗塞和坏死,坏死组织

被重吸收,剩余肺实质产生萎陷,最后形成

富于弹力纤维的、炭沉着的瘢痕.也由于

纤维组织的透明变，形成挛缩的瘢痕，邻近的脏层胸膜会皱缩形成胸膜凹陷征.......

感谢聆听

（3）实际上，肺鳞癌、大细胞癌和一些小细胞癌的中央区也有瘢痕形成,癌中心的瘢痕

形成并不是瘢痕癌,这是二种完全不同的

概念。【瘢痕癌:是在陈旧的瘢痕组织上

发生癌,最常见的是发生于陈旧性肺结核

灶的基础上，以肺尖部居多,癌组织浸润

透明变的纤维组织，有别于腺癌组织中的灶性瘢痕。肺瘢痕癌主要也为腺癌，少数也可以是鳞癌或未分化癌。】......感谢聆听（4）肿瘤细胞呈腺样分化或分泌粘液。瘤组织可呈腺泡状、乳头状、细支气管肺泡状，实性结构伴粘液形成，或上述各亚型的混合。

（5）腺癌的预后不如鳞癌好,因为病人早期常无症状，造成就诊晚。且腺癌早期就容易发生血行播散.尤其是中枢神经系统转移

和肾上腺转移。

（6）肺腺癌中的早期的细支气管肺泡癌预后明显优于普通型的腺癌、鳞癌、小细胞癌、大细胞癌,但是晚期的弥漫型肺泡细胞癌

预后很差，从诊断到死亡也就1年左右。

（7）细支气管肺泡癌(ＢAC）：是肺腺癌的特殊亚型,属于外周型肺癌。大体上可分为

单结节型：位于脏层胸膜下，胸膜可有不同程度增厚,肿物切面直径平均大于1cｍ，肿物无

包膜，边缘不清，瘤组织呈灰白色，保持肺组织外观.中央部可伴炭尘沉着或小灶性纤维化。

多结节型:可发生于单侧或双肺。

弥漫型：癌组织侵犯整个肺叶,甚至侵及对侧肺，病变呈灰白色,酷似大叶性肺炎的灰色肝

变期，但病变间可保留不规则的小块正常肺

组织，总体上保留了肺组织外观。该类型会

产生大量的水样痰,称为支气管粘液溢，是大

量粘液产生的结果。

（8）细支气管肺泡癌有严格的诊断标准:

沿气道扩散,癌细胞呈铺砖状或鳞屑状生长,

不伴有间质、血管和胸膜的浸润生长。

只要有癌组织的浸润性生长就只能诊断为混

合性BAC。

不论是单结节型、多结节型或弥漫型，癌组

织不浸润间质、血管和胸膜。沿肺泡壁生长，没有间质浸润.

（9）其中，细支气管肺泡癌根据细胞类型的不同，又可分为非粘液型（Clara细胞/II

型肺泡上皮）、粘液型(Gｏｂlet细胞)、

中间型（三种细胞）。其中粘液型肺泡癌

容易表现为散在多发结节和弥漫性浸润肺

组织。

（10）BAC以薄层细胞利用肺泡或细支气管壁作为支架蔓延生长，这种增长类型称“肿瘤

匍匐生长”。而其他类型腺癌生长时常侵

犯和破坏肺实质，称为“浸润”。

（11）影像学：

a.BＡC最常表现为孤立结节（６0％）,和

腺癌的影像学表现难以区分。孤立结节

常见于非粘液性BＡＣ.

b.由于其匍匐生长模式，平片和ＣＴ表现

为边缘模糊的结节，在HRCT上，局灶性

的BAC表现为磨玻璃样结节，有时伴有

部分软组织致密影

c.含有空气支气管征或空泡征。

d.在40%的病例中，BAC呈现弥漫性或多灶

性肺浸润，表现为肺实变或多发的模糊

结节，这种表现尤其见于粘液型BAＣ。

e.常见CＴ血管造影征，即在实变的肺里

可见CT增强后呈高密度血管影。

4.肺小细胞癌(SCLC）

（1）是支气管肺上皮发生的高度恶性、未分化或具有神经内分泌分化的肿瘤。

（2）90％起源于肺门区支气管，10%起源于小支气管.癌组织生长快，浸润周围肺组织及淋巴结

形成巨块,质软，切面灰白，中央坏死,但很

少形成空洞.病灶常在支气管壁内生长或侵犯

支气管壁外淋巴结，并融合之,造成叶开口或

段开口狭窄，导致远端肺组织发生阻塞性肺

炎 ,而支气管粘膜表面不受侵犯，所以支气

管镜检查时常常看不到明确的肿瘤病灶，只

能看到开口狭窄，管壁僵硬，充血,容易出血,

活检钳夹取标本有一定难度，刷片常可找到

癌细胞。......感谢聆听

（3）组织学显示：癌细胞小、呈卵圆形或雀麦细胞形，胞浆少,细胞界限不清，无结构杂乱排

列，核染色质呈微颗粒状，没有核仁或核仁

不明显，核分裂多见〉80个/1０HPF。

（4）以中年人居多，男多于女.

（5）SCLＣ生物特性是生长快、浸润性强、转移早，早期即可产生淋巴或血行转移,对放化疗均敏

感,极其容易复发,早期即可发生淋巴或血行

转移,患者生存期短，大宗资料统计平均生存

期为11个月，若不治疗，自然病程仅为３个

月左右.

（6）复合性肺小细胞癌（CSCLＣ)是指小细胞肺癌合并非小细胞癌成分。其常见形式是:小细胞

癌与腺癌、小细胞癌与鳞癌、小细胞癌同

时伴有腺癌和鳞癌、小细胞癌与大细胞癌

（该型少见）.在肺小细胞癌组织中，无论出现何种特征的肉瘤成分,都归属于复合性小细胞癌,参见肺癌肉瘤。......感谢聆听

5.大细胞癌

（1）本型属于未分化的恶性上皮性肿瘤。

（2）好发于中老年人，约占肺癌的10％-１５%（3）多数为周围型肺癌，侵袭力强,癌细胞大,胞浆丰富，核大,核仁明显.

（4）组织学的特点是癌细胞呈弥漫分布，癌细胞粘附性差，常常因出现脑转移症状而就诊.

（5）术后5年生存率：肿瘤〈3ｃｍ者,56%；肿瘤＞３cm者,17％.

（6）大细胞癌有五个亚型：大细胞癌神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明

细胞大细胞癌、大细胞癌伴横纹肌样表型，

其中大细胞神经内分泌癌是一种低分化、高

度恶性的神经内分泌癌,其生物学行为介于不典型类癌和小细胞癌之间.

6.腺鳞癌

（1）由鳞癌与腺癌组成，腺癌和鳞癌各自占有不少于癌总量的1０％才能诊断为腺鳞癌或鳞腺癌。

（2）好发于年长的吸烟者。

（3）发生于肺外周的常以腺癌为主，发生于近肺门者常以鳞癌为主。腺癌、鳞癌成分相等型

几乎全发生在肺外周。

（4）腺鳞癌具有侵袭下，转移常见，预后差。

7.含多形性细胞癌、肉瘤或肉瘤样成分的少见低

分化肺癌。

这一组是ＷHO1999年新分类法中将其聚集一处新

增的一个组合，这一组均属低分化非小细胞癌含

肉瘤或肉瘤样成分的少见的肺恶性肿瘤,其中包括

肺多行细胞癌，肺梭形细胞癌，肺巨细胞癌，肺

癌肉瘤，肺母细胞瘤.

1)肺多形细胞癌:

（1）属于低分化ＣACＬC，在鳞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌中含有梭形细胞和（或）巨细胞，或者癌组织仅由梭形细胞和巨细胞组成，统

称为多形性肺癌。

（2）梭形细胞和巨细胞成分不能少于癌总量的1０％,否则只能诊断为低分化鳞癌、低分化腺

癌、或低分化大细胞癌。

（3）多形性肺癌有时可出现小灶性鳞癌，腺癌，则诊断为多形性肺癌伴小灶性鳞癌或(腺癌)。

多形性肺癌几乎均伴有小灶性大细胞癌，故

病理医师常不给临床医师注明。

（4）多形性肺癌中出现小细胞癌成分,则应称

为复合性小细胞肺癌.

（5）少皮标记物ＣK和ＥMA在癌组织中呈确定的阳性表达，而梭形细胞是否阳性,不影响多形

性爱的诊断。

（6）HE切片和免疫组化没有肉瘤成分存在时，诊断为多形性癌,有肉瘤成分存在时，诊断为肺

癌肉瘤。

2）肺梭形细胞癌，由单一的梭形细胞组成的癌。3）肺巨细胞癌：巨细胞癌仅由高度多形性、多

核和（或）单核的肿瘤性巨细胞，组成的大细

胞癌.

8.其他

９。支气管肺类癌。

（1)来自于支气管粘膜表面的神经内分泌嗜银细胞，即Kulchtsky细胞，属于低度恶性的肺神经

内分泌肿瘤。

（2）19９1年Travis等提出将肺神经内分泌肿瘤分为低度恶性和高恶性二级四类，依据其恶性度

由低到高名为典型类癌、不典型类癌、大细胞神

经内分泌癌、和肺小细胞癌。

（３)肺类癌是儿童肺部原发性肿瘤中最常见的一种.

（4）典型类癌

ａ。占类癌的大多数(７5％－９０%),临床症状取

决于肿瘤的部位和肿瘤分泌激素的质和量.

b.典型类癌分中央型和周围型,中央型占三分之二

以上。

c。低度恶性，５年生存率95％－１00％,１0年

生存率９２.4％.

（5）不典型类癌

ａ．属于中度恶性的肺神经内分泌肿瘤.

b．远比不典型类癌少见，占类癌总数的1０%—25％。

c.也分周围型及中央型

d。不典型类癌呈浸润性生长,易侵袭血管和淋巴管,较早发生淋巴结转移,淋巴结转移率近70％，5年生存率74．5％,1０年生存率4９.8％。

１0。涎腺型癌

是来源于支气管粘膜腺体或粘膜下腺体的粘液分

泌细胞的恶性上皮性肿瘤，因其组织病理学特性

与涎腺来源肿瘤相似,故称之为肺（支气管）涎腺

型癌.比较少见，位于肺门中央区，多见于成年人，主要有下列二种亚型：

1）腺样囊性癌，又称圆柱瘤

a.是气管和支气管粘膜腺体最常见的低度恶性肿瘤。

b.与吸烟无关，临床症状主要是咳嗽、咯血和支

气管阻塞症状，包括喘息和阻塞性肺炎，部分

患者出现异位激素症状。

c.肉眼下，肿物呈结节状或息肉状，可向官腔内

生长导致官腔狭窄或阻塞，肿物也可沿管壁生长，被覆的粘膜光滑呈粉红色,间或有溃疡发生，活检可确诊；

d.腺样囊性癌的预后取决于手术切除是否彻底,

（镜下残端阴性）,否则极易复发。

e.由于腺样囊性癌生长缓慢，复发的征象可能会

拖延至术后数年才出现，有手术后2５年才复发者.

2)粘液表皮样癌（MEＣ）

ａ．是源于支气管腺体的恶性上皮肿瘤.由鳞状细胞、黏液分泌细胞和中间细胞组成,其组织学结构

与涎腺发生的同名肿瘤一直.

b．临床表现与腺样囊性癌相似,主要是咳嗽、咯

血和支气管阻塞症状，包括喘息和阻塞性肺炎。

c。分为低度恶性和高度恶性两种类型。

d．低度恶性粘液表皮样癌：肿瘤呈息肉状，突向

支气管官腔内，被覆的粘膜呈灶性溃疡或鳞化。

肿物浸润支气管壁并沿支气管分支蔓延,穿破支气

管壁后浸入肺实质形成肿块，与周围肺组织界限

清楚，但无包膜.肿物远端支气管扩张伴阻塞性肺炎。

ｅ。高度恶性粘液表皮样癌:瘤体一般比低度的大，与周围肺组织界限不清楚，出血、坏死多见。

f.粘液表皮样癌(MＥC）预后一般较腺样囊性癌要好，低度恶性比高度恶性更好，儿童尤其如此。

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