重要隐蔽单元工程质量等级签证表(例表)
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重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表
设计单位
四川禹能工程咨询有限公司
施工单位
四川同达建设有限公司
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单元工程编码：LJ403001
单位工程名称
地面厂房工程
单元工程量
分部工程名称
安装间
施工单位
四川同达建设有限公司
单元工程名称、部位
安装间基础处理砼I
自评日期
பைடு நூலகம்年月日
施工单位自评意见
1、自评意见：
2、自评质量等级：
终检人员（签名）
监理机构抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组核定意见
1、核定意见：
2、质量等级：
年月日
保留意见
签名
备查资料清单
1）地质编录□
2）测量成果□
3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
4）影像资料□
5）其它（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
木里县莫嘎拉吉水电开发有限公司
监理机构
成都建科水利土木工程监理有限责任公司
四川禹能工程咨询有限公司
施工单位
四川同达建设有限公司
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单元工程编码：LJ403001
单位工程名称
地面厂房工程
单元工程量
分部工程名称
安装间
施工单位
四川同达建设有限公司
单元工程名称、部位
安装间基础处理砼I
自评日期
பைடு நூலகம்年月日
施工单位自评意见
1、自评意见：
2、自评质量等级：
终检人员（签名）
监理机构抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组核定意见
1、核定意见：
2、质量等级：
年月日
保留意见
签名
备查资料清单
1）地质编录□
2）测量成果□
3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
4）影像资料□
5）其它（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
木里县莫嘎拉吉水电开发有限公司
监理机构
成都建科水利土木工程监理有限责任公司
重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
施工单位自评意见
1、自评意见：
2、自评质量等级：终检人员：
监理单位抽检意见
抽检意见：
监理工程师：
联合小组核定意见
1、核定意见：
2、质量等级：年月日
保留意见
签名：
备查资料清单
（1）地质编录□
（2）测量成果□
（3）检测实验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
（4）影像资料□
（5）其他（）□
联合
小组
成员
单位名称签名建设单位来自郓城润源水务建设有限公司
监理单位
山东润鲁工程咨询有限公司
设计单位
山东农业大学勘察设计研究院
施工单位
菏泽市弘源水利工程有限公司
质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
施工单位自评意见
1、自评意见：
2、自评质量等级：终检人员：
监理单位抽检意见
抽检意见：
监理工程师：
联合小组核定意见
1、核定意见：
2、质量等级：年月日
保留意见
签名：
备查资料清单
（1）地质编录□
（2）测量成果□
（3）检测实验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
（4）影像资料□
（5）其他（）□
联合
小组
成员
单位名称签名建设单位来自郓城润源水务建设有限公司
监理单位
山东润鲁工程咨询有限公司
设计单位
山东农业大学勘察设计研究院
施工单位
菏泽市弘源水利工程有限公司
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表填表说明本表是依据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）附录F重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表制定的。
填表时必须遵守“填表基本规则”,并符合以下要求:1、重要隐蔽单元工程指主要建筑物的地基开挖、地下洞室开挖、地基防渗、加固处理和排水等隐蔽工程中，对工程安全或使用功能有严重影响的单元工程。
关键部位单元工程指对工程安全、或效益、或使用功能有显著影响的单元工程。
2、重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程质量经施工单位自评合格，监理机构抽检后，由项目法人（或委托监理）、监理、设计、施工、工程运行管理（施工阶段已经有时）等单位组成联合小组，共同检查核定其质量等级并填写签证表，报质量监督机构核备。
3、质量等级签证表作为首页，备查文件必须齐备后才能进行验收，备查文件纸张一律使用A4纸打印，备查文件经验收组审查修改后，与验收证书按目录顺序一并装订在验收签证表后(包括施工记录及监理控制施工质量的过程文字及表格、图像及照片资料等)。
4、建基面地质编录：设计、监理单位配合施工单位作出建基面地质编录，说明地基的地质剖面的岩性及厚度、风化程度，不良地质情况，地下水出露的情况，利用地形图的剖面图勾划，用符号或者用文字表示开挖的地质剖面及基础表面岩性、取芯样的位置等，应有测绘人及复核人的签名，施工单位项目部要盖章5、建基面地形测绘图：要求施工单位将测量资料汇集起来，用平面图、剖面图表示出该基础的验收尺寸，要注明高程、长、宽、厚等的尺寸(以米为单位)，应有测量人及复核人的签名，施工单位项目部要盖章6、检测试验报告：地基为岩芯（土基：干密度或压实度）检测报告单、超声波检测（岩石完整性）报告，关健部位单元工程必须做的质量检测（包括其使用的原材料、中间产品）。
重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表填写示例
山东省淮河流域水利管理局规划设计院
施工单位
运行管理
鄄城县河道治理工程建设管理处
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
施工单位自评意见
1.自评意见：用水泥搅拌桩对闸室底板四周套打成墙，然后进行降排水、开挖至设计基面高程。清理后的基面无积水、泉眼、软基等不良地质现象，无草根、乱石等杂物。对水泥搅拌桩及地基承载力均进行了检验，检验结果满足设计要求，开挖高程及尺寸均满足设计要求（测量及检测成果见备查资料），可以隐蔽覆盖。
2.质量等级：优良
年月日
保留意见
（签名）
备查资料清单
(1)地质编录□
(2)测量成果□
(3)检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
(4)影像资料口
(5)其他（）□
联合小组成员
单调工程建设管理局
代建单位
山东省淮河流域水利管理局规划设计院
监理单位
设计单位
2.自评质量等级：优良
终检人员：
监理单位抽查意见
抽查意见：经检查，闸室段开挖基面无积水、泉眼、软基等不良地质现象，高程、开挖尺寸、水泥搅拌桩及地基承载力均满足设计要求，质量等级评为优良，同意隐蔽覆盖（测量成果见备查资料）。
监理工程师：
联合小组核定意见
1.核定意见：基面无不良地质现象，水泥搅拌桩、开挖断面、高程及地基承载力均满足设计要求，同意隐蔽覆盖。
施工单位
运行管理
鄄城县河道治理工程建设管理处
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
施工单位自评意见
1.自评意见：用水泥搅拌桩对闸室底板四周套打成墙，然后进行降排水、开挖至设计基面高程。清理后的基面无积水、泉眼、软基等不良地质现象，无草根、乱石等杂物。对水泥搅拌桩及地基承载力均进行了检验，检验结果满足设计要求，开挖高程及尺寸均满足设计要求（测量及检测成果见备查资料），可以隐蔽覆盖。
2.质量等级：优良
年月日
保留意见
（签名）
备查资料清单
(1)地质编录□
(2)测量成果□
(3)检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
(4)影像资料口
(5)其他（）□
联合小组成员
单调工程建设管理局
代建单位
山东省淮河流域水利管理局规划设计院
监理单位
设计单位
2.自评质量等级：优良
终检人员：
监理单位抽查意见
抽查意见：经检查，闸室段开挖基面无积水、泉眼、软基等不良地质现象，高程、开挖尺寸、水泥搅拌桩及地基承载力均满足设计要求，质量等级评为优良，同意隐蔽覆盖（测量成果见备查资料）。
监理工程师：
联合小组核定意见
1.核定意见：基面无不良地质现象，水泥搅拌桩、开挖断面、高程及地基承载力均满足设计要求，同意隐蔽覆盖。
重要隐蔽单元工程质量等级签证表(例表)
自评质量等级：优良
终检人员：
监理单位
抽查意见
抽查意见：建基面无乱石、树根、杂物，干燥无积水，预留保护层已挖除，高程、尺寸、地质符合设计要求，同意进行联合验收。
监理工程师：
联合小组
核定意见
核定意见：经联合小组现场检查及查阅相关资料，预留保护层挖除，建基面清除干净，高程、尺寸、地质符合设计要求，同意验收。
质量等级：优良
年月日
保留意见
无
（签名）
备查资料
清单
（）地质编录□
（）测量成果□
（）检测试验报告岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等□
（）影像资料□
（）其他（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
淮委治淮工程建设管理局
韩庄运河中运河工程建管处
监理单位
中水恒信工程咨询公司
韩中骆工程项目监理部
设计单位
山东省水利勘测设计院
施工单位
枣庄市水利开发总公司
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在□内打√，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
青年人首先要树雄心，立大志，其次就要决心作一个有用的人才
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程称
韩中骆省界段干河
建筑物工程
单元工程量
分部工程名称
张庄涵洞
施工单位
枣庄市水利开发总公司
单元工程名称、部位
洞身土方开挖
自评日期
年月日
施工单位
自评意见
自评意见：新建张庄涵洞基坑开挖预留保护层已挖除，建基面无乱石、树根、杂物，高程、尺寸检测合格，取样检验地质符合设计要求。
终检人员：
监理单位
抽查意见
抽查意见：建基面无乱石、树根、杂物，干燥无积水，预留保护层已挖除，高程、尺寸、地质符合设计要求，同意进行联合验收。
监理工程师：
联合小组
核定意见
核定意见：经联合小组现场检查及查阅相关资料，预留保护层挖除，建基面清除干净，高程、尺寸、地质符合设计要求，同意验收。
质量等级：优良
年月日
保留意见
无
（签名）
备查资料
清单
（）地质编录□
（）测量成果□
（）检测试验报告岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等□
（）影像资料□
（）其他（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
淮委治淮工程建设管理局
韩庄运河中运河工程建管处
监理单位
中水恒信工程咨询公司
韩中骆工程项目监理部
设计单位
山东省水利勘测设计院
施工单位
枣庄市水利开发总公司
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在□内打√，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
青年人首先要树雄心，立大志，其次就要决心作一个有用的人才
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程称
韩中骆省界段干河
建筑物工程
单元工程量
分部工程名称
张庄涵洞
施工单位
枣庄市水利开发总公司
单元工程名称、部位
洞身土方开挖
自评日期
年月日
施工单位
自评意见
自评意见：新建张庄涵洞基坑开挖预留保护层已挖除，建基面无乱石、树根、杂物，高程、尺寸检测合格，取样检验地质符合设计要求。
重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表
清单
1、地质编录▲□
2、测量成果□
3、检测试验报告(岩芯试验、软基承载力、结构强度)□
4、影像资料□
5、其他□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
六安市治淮工程建设管理局
监理单位
安徽鑫工程建设监理咨询有限公司
设计单位
中水淮河规划设计研究有限公司
施工单位
运行管理单位
注：重要隐蔽单位工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料名称。
▲把直接观察和综合整理的地质信息系统地用文字和图表编制而成的记录。编录要求现场记录所见地质现象，其中探槽和浅井需在现场绘制工程素描图。
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
施工单位
自评意见
1、自评意见：
2、自评质量等级：
终检人员：（签名）
监理单位
意见
抽查意见：
监理工程师：（签名）
联合小组
核定意见
1、核定意见：
2、质量等级：
年月日
保留意见
（签名）
备查资料
1、地质编录▲□
2、测量成果□
3、检测试验报告(岩芯试验、软基承载力、结构强度)□
4、影像资料□
5、其他□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
六安市治淮工程建设管理局
监理单位
安徽鑫工程建设监理咨询有限公司
设计单位
中水淮河规划设计研究有限公司
施工单位
运行管理单位
注：重要隐蔽单位工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料名称。
▲把直接观察和综合整理的地质信息系统地用文字和图表编制而成的记录。编录要求现场记录所见地质现象，其中探槽和浅井需在现场绘制工程素描图。
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
施工单位
自评意见
1、自评意见：
2、自评质量等级：
终检人员：（签名）
监理单位
意见
抽查意见：
监理工程师：（签名）
联合小组
核定意见
1、核定意见：
2、质量等级：
年月日
保留意见
（签名）
备查资料
重要隐蔽单元工程质量等级签证表
重要隐蔽工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单元工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评时间
年月日
施工单位
自评意见
1．自评意见：
2.自评质量等级：
终检人员（签名）
监理单位
抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组
核定意见
1.核定意见：
2.质量评定等级：
年日
保留意见
（签名）
备查资料清单
（1）地质编录□
（2）测量成果□
（3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□
（4）影像资料□
（5）其它（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
监理单位
设计单位
施工单位
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”,如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
单元工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评时间
年月日
施工单位
自评意见
1．自评意见：
2.自评质量等级：
终检人员（签名）
监理单位
抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组
核定意见
1.核定意见：
2.质量评定等级：
年日
保留意见
（签名）
备查资料清单
（1）地质编录□
（2）测量成果□
（3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□
（4）影像资料□
（5）其它（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
监理单位
设计单位
施工单位
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”,如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表
2.自评质量等级：优良
终检人员：
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师：
联合小组核定意见
1、核评意Hale Waihona Puke ：2、质量等级：年月日
保留意见
(签名)：
备查资料清单
(1)地质编录
(2)测量成果
(3)检测试验报告(岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等)
(4)影像资料
(5)其他( )
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料名称。
工程
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
2#水闸工程
单元工程量
桩长3312m，混凝土1680m3
分部工程名称
地基与基础处理
施工单位
单元工程名称、部位
钻孔灌注桩
自评日期
2019年月日
施工单位自评意见
1.自评意见：用水泥搅拌桩对闸室底板四周套打成墙，然后进行降排水、开挖至设计基面高程。清理后的基面无积水、泉眼、软基等不良地质现象，无草根、乱石等杂物。对水泥搅拌桩及地基承载力均进行了检验，检验结果满足设计要求，开挖高程及尺寸均满足设计要求（测量及检测成果见备查资料），可以隐蔽覆盖。
终检人员：
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师：
联合小组核定意见
1、核评意Hale Waihona Puke ：2、质量等级：年月日
保留意见
(签名)：
备查资料清单
(1)地质编录
(2)测量成果
(3)检测试验报告(岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等)
(4)影像资料
(5)其他( )
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料名称。
工程
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
2#水闸工程
单元工程量
桩长3312m，混凝土1680m3
分部工程名称
地基与基础处理
施工单位
单元工程名称、部位
钻孔灌注桩
自评日期
2019年月日
施工单位自评意见
1.自评意见：用水泥搅拌桩对闸室底板四周套打成墙，然后进行降排水、开挖至设计基面高程。清理后的基面无积水、泉眼、软基等不良地质现象，无草根、乱石等杂物。对水泥搅拌桩及地基承载力均进行了检验，检验结果满足设计要求，开挖高程及尺寸均满足设计要求（测量及检测成果见备查资料），可以隐蔽覆盖。
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2.自评质量等级：优良
终检人员：
监理单位
抽查意见
抽查意见：建基面无乱石、树根、杂物，干燥无积水，预留保护层已挖除，高程、尺寸、地质符合设计要求，同意进行联合验收。
监பைடு நூலகம்工程师：
联合小组
核定意见
1.核定意见：经联合小组现场检查及查阅相关资料，预留保护层挖除，建基面清除干净，高程、尺寸、地质符合设计要求，同意验收。
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称
韩中骆省界段干河
建筑物工程
单元工程量
分部工程名称
张庄涵洞
施工单位
枣庄市水利开发总公司
单元工程名称、部位
洞身土方开挖
自评日期
2008年11月28日
施工单位
自评意见
1.自评意见：新建张庄涵洞基坑开挖预留保护层已挖除，建基面无乱石、树根、杂物，高程、尺寸检测合格，取样检验地质符合设计要求。
2.质量等级：优良
年月日
保留意见
无
（签名）
备查资料
清单
（1）地质编录□
（2）测量成果□
（3）检测试验报告(岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等)□
（4）影像资料□
（5）其他（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
淮委治淮工程建设管理局
韩庄运河中运河工程建管处
监理单位
中水恒信工程咨询公司
韩中骆工程项目监理部
设计单位
山东省水利勘测设计院
施工单位
枣庄市水利开发总公司
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
终检人员：
监理单位
抽查意见
抽查意见：建基面无乱石、树根、杂物，干燥无积水，预留保护层已挖除，高程、尺寸、地质符合设计要求，同意进行联合验收。
监பைடு நூலகம்工程师：
联合小组
核定意见
1.核定意见：经联合小组现场检查及查阅相关资料，预留保护层挖除，建基面清除干净，高程、尺寸、地质符合设计要求，同意验收。
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称
韩中骆省界段干河
建筑物工程
单元工程量
分部工程名称
张庄涵洞
施工单位
枣庄市水利开发总公司
单元工程名称、部位
洞身土方开挖
自评日期
2008年11月28日
施工单位
自评意见
1.自评意见：新建张庄涵洞基坑开挖预留保护层已挖除，建基面无乱石、树根、杂物，高程、尺寸检测合格，取样检验地质符合设计要求。
2.质量等级：优良
年月日
保留意见
无
（签名）
备查资料
清单
（1）地质编录□
（2）测量成果□
（3）检测试验报告(岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等)□
（4）影像资料□
（5）其他（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
淮委治淮工程建设管理局
韩庄运河中运河工程建管处
监理单位
中水恒信工程咨询公司
韩中骆工程项目监理部
设计单位
山东省水利勘测设计院
施工单位
枣庄市水利开发总公司
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。