多发性骨髓瘤MMPPT课件
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实验室检查:
• 血象:正常细胞性贫血 • 骨髓:浆细胞系异常增生(至少占有核细胞数的百分
之十五) • 单克隆免疫蛋白血症的检查:蛋白电泳,免疫电泳,
血清免疫蛋白定量测定 • 血钙血磷增高 • 血清B2微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力增高. • IL-6和CRP • 蛋白尿;尿本周蛋白;肌酐,尿素氮升高.
口服共4天 口服共4天
每4~6周重复 一次,至少一 年
静滴共4天 静滴共4天
第4周重复给 药
口服共4天
静注第1天 21天为了疗
静注第1天
程,疗程间歇 14天,共6个
口服第1~7天 疗程,泼尼松 在第3或第4
口服第1~7天 疗程逐渐停
口服第8~14天 用
静注第21天
沙利度胺(反应停):有抑制新生血管的作用, 近年用来治疗MM取得了一定疗效. 用法50~600MG/D,分2~3次口服.
• 巨球蛋白血症:M蛋白为IgM,无骨质破坏; • 骨转移瘤:骨髓涂片可发现成堆的癌细胞或
发现原发病灶,将有肋鉴别; • 意义未明单克隆免疫球蛋白血症 • 反应性单克隆免疫球蛋白增多症 • 老年骨质疏松,甲旁亢等
治疗
治疗上现在还存在一些争议,有的主张早发现早 治疗,有的主张在早期如果没有症状可以动态随 访,这样来可以增加患者的生存质量,也不会错过 治疗的最佳时机.
骨髓瘤常用联合治疗方案
MP方案 美法仑 10mg/m*2.d
泼尼松 2mg/(kg.d)
长春新碱 0.4mg/d
VAD方案 阿霉素 10mg/d 地塞米松 40mg/d
卡莫司汀 20mg/m*2
环磷酰胺 400mg/m*2
M2方案 美法仑 泼尼松
4mg/(m*2.d)
40mg/d 20mg/d
(医学课件)多发性骨髓瘤ppt演示课件
(MRD)，有可望达到治愈。
.
65
其他治疗
贫血及出血： EPO；新鲜血。 感染： 早期发现感染源、抗菌素足量、静脉、广谱 肾功能不全： 去诱因 、化疗 、纠肾衰 高尿酸血症： 补液、碱化尿液、别嘌呤醇 高粘滞血症： 化疗、血浆置换800-1200ml/1-2日
. 66
预 后
自然病程：3-6个月 常规化疗：3年左右 新药及骨髓移植：明显改善生存期
.
50
临床表现
• 肾功能损害机制 • 游离轻链沉积于肾小管上皮细胞，使肾小管细 • • •
胞变性，功能受损 高血钙引起多尿、少尿 尿酸过多，高尿酸血症肾病 静脉肾盂造影可引起或加重肾功能损害
.
51
实验室检查
• 一、血象 1. 贫血：正常细胞正常色素性。RBC缗钱状叠迭， 2. 3.
可伴有少数幼粒、幼红细胞 血沉： 晚期有全血细胞减少
.
2
从中获得的信息有哪些？
下车时腰痛：突然发生急性疼痛 腰痛后患者腰部活动受限了 张大爷脚肿、骑车行驶2里路就累了
.
3
提出问题
1、患者病史有何特点？ 2、症状？ 3、腰痛可见于哪些疾病？ 4、水肿的原因有哪些？ 5、乏力可见于哪些疾病？ 6、应该进一步询问哪些病史？进一步需作哪些 检查？体格检查时应该重点注意哪些内容？ 7、据现有资料你觉得诊断可能是哪个系统疾病？
肝病及结缔组织病，骨髓中浆细胞比例增高， 均为成熟浆细胞且形态正常，无骨质破坏表现
.
33
第三幕
张大爷的腰痛查出原因了，原来是腰椎骨折了，并 进一步找到真正的元凶：多发性骨髓瘤（MM），鉴于MM 是一种恶性肿瘤，就先瞒着大爷吧，跟家属交代病情： 虽然疾病不可治愈，但完全可以通过化疗延长其寿命， 况且针对MM的化疗方案都很温和，不良反应少见。现在 医学真是发达，还有专门减轻骨痛的药物，经过化疗配 合使用磷酸盐，20天后张大爷肾功能恢复正常，IgA值 明显下降，人也有劲了，带着腰托支具高高兴兴出院了， 一周后再见……
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4
.
浆细胞
•
浆细胞(plasma cell),又称效应B细胞. B淋巴细胞 在抗原刺激下分化增殖而形成的一种不再具有分 化增殖能力的终末细胞。浆细胞在体内主要分布 在淋巴结和脾脏.浆细胞还可见于消化管和呼吸道 固有膜的结缔组织内. • 浆细胞具有合成,贮存抗体即免疫球蛋白 (immunoglobulin,Ig)的功能,参与体液免疫反 应.
12
.
（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他 组织器官的浸润与破坏
• • 4、髓外侵润 ①器官肿大 如淋巴结、肾和肝脾肿大。 ②神经损害 胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其 次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变， 呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经 病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤 改变者，称为POEMS综合症。 ③髓外骨髓瘤 孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。 ④浆细胞白血病 系骨髓瘤细胞侵润外周血所致，浆细胞 超过2.0×109/L时即可诊断，大多属IgA型，其症状和 治疗同其他急性白血病。
7
流行病学
.
• 我国MM发病率约为1/10万，低于西方工业发达 国家（约4/10万）。发病年龄大多在50~60岁 之间，40岁以下者较少见，男女之比为3：2。
8
.
【病因和发病机制】
• 病因不明，遗传、环境因素、化学物质、病毒感 染、慢性炎症及抗原刺激等可能与发病有关。 • 细胞因子白介素-6（IL-6）是促进B细胞分化成 浆细胞的调节因子。进展性MM患者骨髓中IL-6 异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络失 调导致骨髓瘤细胞增生。
14
.
（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin,M蛋白）引起的全身紊乱
(培训课件)多发性骨髓瘤PPT幻灯片
疼痛护理
关心、体贴、安慰病人，向病人解 释疼痛的原因，遵医嘱给予止痛药， 嘱患者多做深呼吸运动，听音乐、 看书、讲故事、看电视，多沟通， 以转移病人的注意力
躯体移动障碍
协助病人每1～2小时更换体位，保 持病人肢体功能位，严密观察肢体 受压情况，防止四肢萎缩，做好皮 肤护理
预防感染
嘱患者深呼吸，保持室内空气新鲜， 每日开窗通风2次，每次15～20分 钟，地面、床单位用84消毒液擦拭， 床头、被服、病衣勤更换，不易受 潮，保持清洁，指导病人保持良好 的生活习惯
北仑区人民医院
四 治疗
治疗原则 （1）一般情况下，无症状患者，无需治疗；症 状性骨髓瘤才开始治疗。 （2）对高危的无症状患者80%可在2年内转化为 症状性骨髓瘤，可早期治疗干预。
15
治疗
（1）血红蛋白低于 60g/L 输注红细胞或皮下注 射促红细胞生成素 （2）高钙血症 等渗盐水水化，强的 松，降钙素，双膦酸 盐药物 （3）高尿酸血症 水化，别嘌呤醇口服 （4）高黏滞血症 临时性血浆交换 （5）肾功能衰竭 血液透析 （6）感染 联合应用抗生素治疗
9
临床表现
高黏滞综合征
肾功能损害
可发生头晕、眼花、 视力障碍，并可突发
晕厥、意识障碍
50%～70%患者尿检有蛋白、
红细胞、白细胞、管型，出
现慢性肾功能衰竭、高磷酸 血症、高钙血症、高尿酸血
7
症，可形成尿酸结石。
6
淀粉样变
常发生于舌、皮肤、 心脏、胃肠道等部位
包块或浆细胞瘤
直径几厘米至几十厘 米不等的骨性肿块或 软组织肿块，病理检
国际卫生组织（WHO）诊断标准（2001年）
北仑区人民医院
2）次要标准
（1）骨髓浆细胞增多（10%～30%） （2）M-成分存在但水平低于上述水平 （3）有溶骨性病变 （4）正常免疫球蛋白减少50%以上：IgG<600mg/dL， IgA<100mg/dL，IgM<50mg/dL。
关心、体贴、安慰病人，向病人解 释疼痛的原因，遵医嘱给予止痛药， 嘱患者多做深呼吸运动，听音乐、 看书、讲故事、看电视，多沟通， 以转移病人的注意力
躯体移动障碍
协助病人每1～2小时更换体位，保 持病人肢体功能位，严密观察肢体 受压情况，防止四肢萎缩，做好皮 肤护理
预防感染
嘱患者深呼吸，保持室内空气新鲜， 每日开窗通风2次，每次15～20分 钟，地面、床单位用84消毒液擦拭， 床头、被服、病衣勤更换，不易受 潮，保持清洁，指导病人保持良好 的生活习惯
北仑区人民医院
四 治疗
治疗原则 （1）一般情况下，无症状患者，无需治疗；症 状性骨髓瘤才开始治疗。 （2）对高危的无症状患者80%可在2年内转化为 症状性骨髓瘤，可早期治疗干预。
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治疗
（1）血红蛋白低于 60g/L 输注红细胞或皮下注 射促红细胞生成素 （2）高钙血症 等渗盐水水化，强的 松，降钙素，双膦酸 盐药物 （3）高尿酸血症 水化，别嘌呤醇口服 （4）高黏滞血症 临时性血浆交换 （5）肾功能衰竭 血液透析 （6）感染 联合应用抗生素治疗
9
临床表现
高黏滞综合征
肾功能损害
可发生头晕、眼花、 视力障碍，并可突发
晕厥、意识障碍
50%～70%患者尿检有蛋白、
红细胞、白细胞、管型，出
现慢性肾功能衰竭、高磷酸 血症、高钙血症、高尿酸血
7
症，可形成尿酸结石。
6
淀粉样变
常发生于舌、皮肤、 心脏、胃肠道等部位
包块或浆细胞瘤
直径几厘米至几十厘 米不等的骨性肿块或 软组织肿块，病理检
国际卫生组织（WHO）诊断标准（2001年）
北仑区人民医院
2）次要标准
（1）骨髓浆细胞增多（10%～30%） （2）M-成分存在但水平低于上述水平 （3）有溶骨性病变 （4）正常免疫球蛋白减少50%以上：IgG<600mg/dL， IgA<100mg/dL，IgM<50mg/dL。
多发性骨髓瘤ppt课件
4、CRP和LDH CRP和血清IL-6呈正相关，LDH与肿瘤细
胞活动有关，故可反映疾病的严重程度。
5、尿和肾功能 90%患者有蛋白尿，BUN增高。约半数
患者尿中出现BJ蛋白
【实验室和其他检查】
（四）细胞遗传学 染色体检查：1/3患者有异常，以1、14重排最常见
（五）影像学检查 骨病变X线表现：①典型为圆形、边缘清楚如凿孔样 的多个大小不等的溶骨性损害；②病理性骨折；③骨 质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。
1次。有症状的MM患者应积极治疗
（二）有症状的MM患者的治疗
1、化学治疗
2、干细胞移植 自体干细胞移植可以提高缓解率， 改善患者总生存期，是适合移植患者的标准治疗。 异基因可在年轻患者中进行，常用于难治复发患 者。
3、骨病治疗 二膦酸盐有抑制破骨细胞的作用， 如唑来膦酸钠每月4mg静脉滴注，可减少疼痛， 部分患者出现骨质修复。放射性核素内照射有控 制骨损害、减轻疼痛的疗效。
（2）固定免疫电泳：可确定M蛋白的种类并对骨髓瘤进行分 型： ① IgG型骨髓瘤约占52%，IgA型占21%，轻链型骨髓 瘤约占15%。IgD型少见，IgE型及IgM型极罕见。 ②伴随单株免疫球蛋白的轻链，不是К链即为λ链 ③约1%的患者血清或尿中无M蛋白，称为不分泌型骨髓 瘤。少数患者血中存在冷球蛋白。
多发性骨髓瘤
（multiple myeloma，MM）
肝胆科 2018.4.2
定义 病因发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 治疗
定义
多发性骨髓瘤(MM)，是骨髓中克隆性浆细胞异 常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段， 引起骨髓造血功能衰竭，并导致多发性骨骼破 坏及相关脏器或组织损伤的浆细胞恶性增殖性 疾病。
（3）血清免疫球蛋白定量测定：显示M蛋白增多，正常免疫 球蛋白减少
胞活动有关，故可反映疾病的严重程度。
5、尿和肾功能 90%患者有蛋白尿，BUN增高。约半数
患者尿中出现BJ蛋白
【实验室和其他检查】
（四）细胞遗传学 染色体检查：1/3患者有异常，以1、14重排最常见
（五）影像学检查 骨病变X线表现：①典型为圆形、边缘清楚如凿孔样 的多个大小不等的溶骨性损害；②病理性骨折；③骨 质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。
1次。有症状的MM患者应积极治疗
（二）有症状的MM患者的治疗
1、化学治疗
2、干细胞移植 自体干细胞移植可以提高缓解率， 改善患者总生存期，是适合移植患者的标准治疗。 异基因可在年轻患者中进行，常用于难治复发患 者。
3、骨病治疗 二膦酸盐有抑制破骨细胞的作用， 如唑来膦酸钠每月4mg静脉滴注，可减少疼痛， 部分患者出现骨质修复。放射性核素内照射有控 制骨损害、减轻疼痛的疗效。
（2）固定免疫电泳：可确定M蛋白的种类并对骨髓瘤进行分 型： ① IgG型骨髓瘤约占52%，IgA型占21%，轻链型骨髓 瘤约占15%。IgD型少见，IgE型及IgM型极罕见。 ②伴随单株免疫球蛋白的轻链，不是К链即为λ链 ③约1%的患者血清或尿中无M蛋白，称为不分泌型骨髓 瘤。少数患者血中存在冷球蛋白。
多发性骨髓瘤
（multiple myeloma，MM）
肝胆科 2018.4.2
定义 病因发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 治疗
定义
多发性骨髓瘤(MM)，是骨髓中克隆性浆细胞异 常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段， 引起骨髓造血功能衰竭，并导致多发性骨骼破 坏及相关脏器或组织损伤的浆细胞恶性增殖性 疾病。
（3）血清免疫球蛋白定量测定：显示M蛋白增多，正常免疫 球蛋白减少
多发性骨髓瘤(MM)PPT课件
7
流行病学
我国MM发病率约为1/10万，低于西方 工业发达国家（约4/10万）。发病年龄 大多在50~60岁之间，40岁以下者较少 见，男女之比为3：2。
8
【病因和发病机制】
细胞因子白介素-6（IL-6）是促进B细 胞分化成浆细胞的调节因子。进展性 MM患者骨髓中IL-6异常升高，提示以 IL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨 髓瘤细胞增生。
40
确立多发性骨髓瘤的诊断和免疫球蛋白分型
诊断后，应按国际分期系统（ISS）进行分期 （表6-11-1），为判断预后和指导治疗提供依据。 有肾功能损害者归入B组，肾功能正常者为A组。
表6-11-1国际分期系统 （International staging system,ISS）
分期
分期的依据
I期 血清β2微球蛋白<3.5mg/L，白蛋白>3.5g/dl II期 介于I期和III期之间 III期 血清β2微球蛋白<5.5mg/L,白蛋白>3.5g/dl
3
定义
多发性骨髓瘤(multiple myeloma MM):是 一种以异常浆细胞在骨髓异常增生,引起 骨髓造血功能衰竭,产生异常增多的单克 隆免疫球蛋白,并导致多发性骨骼破坏等 一系列病理改变为特征的浆细胞疾病.
4
浆细胞
浆细胞(plasma cell),又称效应B细胞.是骨髓中 比例较少的白细胞,浆细胞在体内主要分布在 淋巴结和脾脏.浆细胞还可见于消化管和呼吸 道固有膜的结缔组织内.浆细胞具有合成,贮存 抗体即免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)的 功能,参与体液免疫反应.
38
（二）反应性浆细胞增多症
可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、 肝硬化、转移癌等引起。反应性浆细胞 一般不超过15%且无形态异常，免疫表 型为CD38+ 、CD56-且不伴有M蛋白， IgH基因重排阴性。
流行病学
我国MM发病率约为1/10万，低于西方 工业发达国家（约4/10万）。发病年龄 大多在50~60岁之间，40岁以下者较少 见，男女之比为3：2。
8
【病因和发病机制】
细胞因子白介素-6（IL-6）是促进B细 胞分化成浆细胞的调节因子。进展性 MM患者骨髓中IL-6异常升高，提示以 IL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨 髓瘤细胞增生。
40
确立多发性骨髓瘤的诊断和免疫球蛋白分型
诊断后，应按国际分期系统（ISS）进行分期 （表6-11-1），为判断预后和指导治疗提供依据。 有肾功能损害者归入B组，肾功能正常者为A组。
表6-11-1国际分期系统 （International staging system,ISS）
分期
分期的依据
I期 血清β2微球蛋白<3.5mg/L，白蛋白>3.5g/dl II期 介于I期和III期之间 III期 血清β2微球蛋白<5.5mg/L,白蛋白>3.5g/dl
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定义
多发性骨髓瘤(multiple myeloma MM):是 一种以异常浆细胞在骨髓异常增生,引起 骨髓造血功能衰竭,产生异常增多的单克 隆免疫球蛋白,并导致多发性骨骼破坏等 一系列病理改变为特征的浆细胞疾病.
4
浆细胞
浆细胞(plasma cell),又称效应B细胞.是骨髓中 比例较少的白细胞,浆细胞在体内主要分布在 淋巴结和脾脏.浆细胞还可见于消化管和呼吸 道固有膜的结缔组织内.浆细胞具有合成,贮存 抗体即免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)的 功能,参与体液免疫反应.
38
（二）反应性浆细胞增多症
可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、 肝硬化、转移癌等引起。反应性浆细胞 一般不超过15%且无形态异常，免疫表 型为CD38+ 、CD56-且不伴有M蛋白， IgH基因重排阴性。
多发性骨髓瘤PPT课件
（3）无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松 只有（1）和（3）项者属不分泌型 多发性骨髓瘤； 只有（1）和（2）项者经除外反应 性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白 血症后可诊断多发性骨髓瘤 诊断IgM型MM除符合（1）、（2）项 外，须有典型的多发性骨髓瘤的临床表现和 多发部位溶骨性病变。
分期
标准
THANK
YOU
SUCCESS
2019/4/4
பைடு நூலகம்
分期 骨髓瘤细胞数 /㎡体表面积
标准
A组：血肌酐浓度<173umol/L, ； B组：血肌酐浓度≥ 173umol/L。
八.多发性骨髓瘤的鉴别诊断
1.反应性浆细胞增多症 ①有原发病或病因（如病毒感染、结缔组 织、恶性肿瘤等）；②骨髓中浆细胞多 <10%，且为成熟型；③无骨骼损害；④M成 分含量低，且多为多克隆性。 2.转移癌 ①有原发病灶；②血清、尿中无M成分；③ 骨髓中可找到转移癌细胞，病理可以证实。
三.多发性骨髓瘤的实验室检查及意 义
检查项目 血象 ②红 血小板可 骨髓象 化 内可见核 正常或减低；④血沉加快； 浆细胞>10%伴形态异常，可为分
临床意义 ①多为正细胞、正色素性贫血；
细胞呈缗钱状；③白细胞、
良好或呈原、幼浆细胞，核
检查项目 血清、尿 或 蛋白检测 常
及不排泌
临床意义 ①高球蛋白血症、白蛋白正常 减低。②血清蛋白电泳可见异 单株Ig，即M带（轻链型
型患者例外）；免疫电
泳可进一步
鉴定M蛋白类型及亚型
（免疫球蛋
白IgG、 IgA、 IgM、
检查项目 放射学检 溶 查 松；③
生病理性骨
临床意义 ①溶骨性改变：骨骼有穿凿样 骨改变；②弥漫性骨质疏 在骨质破坏的基础上发
多发性骨髓瘤PPT课件
（三）肾功能损害
+ （一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织 8 器官的浸润与破坏
1、骨骼破坏 骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而 来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松及溶 骨性破坏
骨痛为常见症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其 次为胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能， 多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。多处肋骨或脊柱骨折 可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连 接处发生串珠样结节者为本病的特征之一，如浸润骨髓可引起 骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤
M蛋白：即单克隆免疫球蛋白，是指理化性质十分均一,无与抗 源结合的免疫活性(无完整结构,无活性)的免疫球蛋白
本周氏蛋白(Berce—Jones)——游离的免疫球蛋白轻链 异常浆细胞合成的M蛋白的多肽链亚单位(轻链)，因轻链为小分 子可经肾小球滤过排除，这种轻链在尿中以凝溶蛋白的形式排 出体外（酸性尿加热至40-60℃时发生凝固，90-100℃时可再溶 解，当温度低值56℃左右，又可重新凝固，见于MM、巨球蛋白 血症、原发性淀粉样变）
3.出血倾向 鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的机制：①血 小板减少，且M蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能；②凝血障 碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可 直接影响因子Ⅷ的活性；③血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样 变性损伤血管壁。
4.淀粉样变性和雷诺现象 少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变 性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻便秘、皮肤苔藓样变、 外周神经病变以及肝肾功能损害等。如M蛋白为冷球蛋白，则引起雷 诺现象。
+ （三）肾功能损害
11
为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、管型尿和急、 慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾孟造影等引 起。慢性肾衰竭的发病机制：
+ （一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织 8 器官的浸润与破坏
1、骨骼破坏 骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而 来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松及溶 骨性破坏
骨痛为常见症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其 次为胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能， 多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。多处肋骨或脊柱骨折 可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连 接处发生串珠样结节者为本病的特征之一，如浸润骨髓可引起 骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤
M蛋白：即单克隆免疫球蛋白，是指理化性质十分均一,无与抗 源结合的免疫活性(无完整结构,无活性)的免疫球蛋白
本周氏蛋白(Berce—Jones)——游离的免疫球蛋白轻链 异常浆细胞合成的M蛋白的多肽链亚单位(轻链)，因轻链为小分 子可经肾小球滤过排除，这种轻链在尿中以凝溶蛋白的形式排 出体外（酸性尿加热至40-60℃时发生凝固，90-100℃时可再溶 解，当温度低值56℃左右，又可重新凝固，见于MM、巨球蛋白 血症、原发性淀粉样变）
3.出血倾向 鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的机制：①血 小板减少，且M蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能；②凝血障 碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可 直接影响因子Ⅷ的活性；③血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样 变性损伤血管壁。
4.淀粉样变性和雷诺现象 少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变 性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻便秘、皮肤苔藓样变、 外周神经病变以及肝肾功能损害等。如M蛋白为冷球蛋白，则引起雷 诺现象。
+ （三）肾功能损害
11
为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、管型尿和急、 慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾孟造影等引 起。慢性肾衰竭的发病机制：
多发性骨髓瘤--ppt课件
• 7.高尿酸血症 • 8.神经系统损害 • 9.淀粉样变性
实验室检查
血象
1，贫血：常见，正常细胞正常色素性；2，血沉 ：增快；3，晚期有全血细胞减少.
1，主要为浆细胞性异常增生，并有质的改变；2 ，病灶呈散在分布，骨压痛处，或多部位穿刺.
骨髓 象
血液生 化检查
1，异常球蛋白血症：M蛋白2，血钙血磷测定： 增高3，血清碱性磷酸酶：正常.4，尿：蛋白尿， 本周蛋白5，肾功能检查 1，早期：骨质疏松2，典型：圆形、边界清楚的 溶骨性损害3，病理性骨折4，r骨显像
X线检 查
护理诊断
1 2 3
• 疼痛：骨骼疼痛，与骨髓瘤细胞浸润骨 骼和病理性骨折有关 • 躯体活动障碍：与骨质疏松、骨质破坏 引起骨折、化疗后虚弱有关 • 有感染的危险：与营养不良和获得性免 疫异常有关
诊断要点
1.骨髓中浆细胞>15%且有形态异常,为主要诊断依据. 2.血清中出现大量M蛋白,IgG＞35g/L,IgA＞20g/L,IgD＞ 2.0g/L,IgE＞2.0g/L,IgM＞15g/L或尿中本周蛋白 >1g/24h。
多发性骨髓瘤
概念
• 多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是骨
髓内浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。
•
由于骨髓内有大量的浆细胞增值，引起溶骨性破坏，又因血清 中出现大量异常单克隆免疫球蛋白，尿中出现本周氏，引起肾 功能的损害，贫血、免疫功能异常。MM起病缓慢，早期可数 月或数年无症状。 • 多发性骨髓瘤多见于中老年人，以50-60岁居多，男性多于女 性。 • 目前多发性骨髓瘤在我国的发病率约为十万分之一到十万分之 二，已经超过急性白血病，位居血液系统恶性肿瘤发病率第二 位。
3.
多发性骨髓瘤诊治 PPT【72页】
雷利多胺通过肾脏代谢，肾功能损害者慎用
周际昌，抗肿瘤药物临床治疗手册，2004
症状性多发性骨髓瘤的治疗（四）
硼替佐米/卡非佐米
作用机制：为一种蛋白酶体抑制剂，通过抑制体内蛋 白酶体的活性可防止特异蛋白的水解，进而延迟肿瘤 细胞在体内的生长。
给药方法：IV 1.3mg/m2 每周2次；研究发现，含硼替 佐米的方案有效性不受不良的细胞遗传学特征、高龄 及肾功能情况的影响。
多发性骨髓瘤的治疗 不必追求完全缓解， 只要获得缓解，达到 平台期，就可能继续 延续生命，从而达到 长期生存；
新观点：
在不能治愈的情况下， 使MM成为慢性病， 尽量延长生存是治疗 的目标；
每次治疗都努力获得 高质量的完全缓解， 从而延长生存时间， 提高生存质量
研究表明：
1.取得完全缓解的患者，具有更高的存活率 2.高质量的缓解延长TTP（至疾病进展时间） 3.缓解程度越高，DOR(缓解持续时间)越长 4.缓解率越高，生存率越高
分期
Ⅰ
MM分期系统
Ⅱ
Ⅲ
DurieSalmon标准
以下所有： 血红蛋白>10g/dL
非Ⅰ期或Ⅲ期
符合以下一项或多项： 血红蛋白﹤8.5g/dL
血钙值正常或≤12mg/dL
血钙值>12mg/dL
骨X线检查（正常骨结构）或 仅有孤立性骨型浆细胞瘤
晚期溶骨性病变
M成份产率较低 IgG值﹤5g/dL
IgA值﹤3g/dL 本周氏蛋白﹤4g/24h
给药方法：沙利度胺起始剂量200mg/d,分2次口服，每 2周增加200mg，直至最大剂量800mg/d，仅少数患者可 以耐受，大部分患者以400-600mg/d维持治疗。
不良反应：深静脉血栓、周围神经炎、嗜睡、胃肠道 功能紊乱、皮肤瘙痒。
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七. 多发性骨髓瘤的治疗
1. 治疗原则 ①无症状、病情稳定的MM患者及冒烟型骨髓瘤暂 不治疗，定期随访；当病情进展（临床和实验室指 标）、出现症状时即行治疗。②症状性MM无论分 期均应立即治疗。③缓解后可行干扰素维持治疗。
根据血清M蛋白成分特点可把本病分为IgG、 IgA、IgD、IgM、IgE 型、轻链型、非分泌型 以及双克隆或多克隆免疫球蛋白型，其中IgG 型最常见，其次为IgA型。
五.多发性骨髓瘤的诊断标准
主要指标： 骨髓中浆细胞>30%；组织活检 证实为浆细胞瘤；
血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白）
IgG>35g/L、IgA>20g/L或尿中单克隆免疫球
多发性骨髓瘤（MM）
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一.多发性骨髓瘤的概念、病因及发病机制
概念： MM是浆细胞的恶性肿瘤。骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖引
起溶骨性骨骼破坏；骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白，正常的多 株免疫球蛋白合成受抑制，本周蛋白随尿排出；常伴有贫血，肾 功能衰竭和骨髓瘤细胞髓外浸润所致的各种损害。
病因 ： （1）遗传：不同的人种，其发病率不同；发病率由高到低依次 为黑人、白人、黄种人。 （2）理化因素：长期接触离子放射、化学毒物杀虫剂、除草剂、 石棉、染发剂等与MM的发生有关。 （3）慢性炎症（长期抗原刺激）：淋巴网状系统长期的化学、 细菌、病毒等刺激的联合作用可能会导致本病的发生。
管吸收后沉积在上皮细胞胞质内，使肾小 管细胞变性，功能受损，如蛋白管型阻塞， 则导致肾小管扩张； 高血钙引起多尿以 及少尿； 尿酸过多，沉积在肾小管，导 致尿酸性肾病。
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3. 出血倾向： 血小板减少； 凝血功能障碍 ； 血管壁因素：高免疫球蛋白和淀粉样变损 伤血管壁。
4. 淀粉样变和雷诺现象：淀粉样物质沉积在多 个脏器引起相应的症状，如腮腺肿大、舌肿 大、心脏扩大、肾功能不全；M蛋白为冷球 蛋白则引起雷诺现象。
（2）发热与感染：与正常Ig合成受抑制有关。 常见呼吸道、皮肤、泌尿系和肠道感染，以
革兰阴性细菌肺炎最多见。易有带状疱疹反 复发作；
（3）高钙血症：可引起恶心、呕吐、多尿、头 痛、嗜睡、心率紊乱，甚至昏迷；
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（4）肾脏功能损害：蛋白尿、管型尿、急 性肾衰竭和慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因 脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。慢性 肾衰竭的发病机制： 本周蛋白被近曲小
蛋白轻链（本-周蛋白）- >1g/24h；
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次要指标为：
骨髓中浆细胞10%-30%；血清中有M蛋白， 但未达上述标准；出现溶骨性病变；④其 他正常的免疫球蛋白低于正常值的50% 。
诊断MM至少要有一个主要指标和一个次要 指标，或者至少包括次要指标和在内的 三条次要指标。
六.国际分期系统分期
Ⅰ期：血清β2微球蛋白<3.5mg/L,白蛋白 ≧35g/L；Ⅱ期 介于一期和三期之间 ；Ⅲ期 血清β2微球蛋白≧5.5mg/L .
（2）贫血：是多发性骨髓瘤常见的临床症状。 原因：①骨髓瘤恶性增生排挤正常造血组 织；②肾功能衰竭、慢性病贫血、营养等 原因引起。
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2.骨髓瘤分泌单株Ig引起的症状
（1）高粘滞血症：临床出现头痛、头晕、视力 障碍、手足麻木、肾功能损害、昏迷、昏睡 等症状。血清中M蛋白增多，尤以IgA易聚合 成多聚体，使血液粘滞性过高，引起血流缓 慢、组织淤血和缺氧。
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⑤ 血清β2微球蛋白和血清白蛋白检测。血 清β2微球蛋白由浆细胞分泌，白蛋白与骨 髓瘤生长因子IL-6活性呈负相关。
⑥ C-反应蛋白（CRP）和乳酸脱氢酶（ LDH）：CRP与IL-6成正相关。
⑦尿和肾功能：90%患者有蛋白尿，血清尿 素氮和肌酐可升高。半数患者尿中可出现 本周蛋白。
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（4）病毒感染：EB病毒与MM的发生可能有关。
（5）染色体与肿瘤基因:部分病人有染色体异常和肿瘤基因突 变。
发病机制：
① 将激活的H-ras基因转入EB病毒感染的人 B淋巴细胞，可导 致其转化为恶性浆细胞。
② 骨髓新生血管形成机制与骨髓瘤的进展可能有关。LAF-1 （淋巴细胞活化因子）、VLA- 4（粘附分子极迟活化抗原）、 CD44等与血管形成有关的因子在骨髓瘤细胞中高表达。
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⑧高尿酸血症，大量瘤细胞溶解所致，可引起 肾功能损害。
（4）放射学检查 ①溶骨性改变：骨骼有穿凿样溶骨改变；② 弥漫性骨质疏松；③ 在骨质破坏的基础上发 生病理性骨折； ④骨质硬化，多为局限性改
变，较少见。以上病变可见于颅骨、椎骨、肋 骨、骨盆骨、锁骨及长骨近端等部位。
（5）遗传学检查
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四. 分型
③ IL-6是骨髓瘤细胞最主要的生长因子，骨髓瘤细胞可分泌 IL-6，也表达IL-6受体；因此IL-6的异常分泌可能与骨髓瘤的发 病有关。
④骨髓瘤可产生IL-1、IFN（干扰素）等因子能够激活破骨细
胞，导致骨质破坏和疏松。 -
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二.多发性骨髓瘤的临床表现
Hale Waihona Puke 1.浆细胞侵润引起的症状：（1）骨骼损害：成骨细胞过度表达IL-6，激 活破骨细胞，表现为骨骼疼痛、溶骨性损 害或全身骨质疏松、病理性骨折以及骨骼 肿块等；
免疫表型CD38+、CD56-+。
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（3）血清、尿蛋白检测 ①高球蛋白血症、白蛋白正常或减低。
②血清蛋白电泳可见异常单株Ig，即M带 （轻链型及不排泌型患者例外）；免疫电泳 可进一步鉴定M蛋白类型及亚型（免疫球蛋 白IgG、 IgA、 IgM、 IgE、 IgD以及轻链亚 型）。
③
④血钙、血磷测定：高钙血症、血磷正常。
5. 肝、脾肿大：淀粉样变导致肝、脾肿大，多 为轻度肿大；
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6. 髓外浸润：肝、脾、淋巴结、肾肿大； 神经系统损害：胸、腰椎破坏压迫脊髓所致 截瘫较常见，其次为神经根受累，脑神经瘫 痪较少见；髓外浆细胞瘤；④浆细胞白血 病，为骨髓瘤细胞浸润外周血所致，浆细胞 超过2.0×109/L时即可诊断。
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三.多发性骨髓瘤的实验室检查及意义
（1）血象
①多为正细胞、正色素性贫血；②红细胞呈缗
钱状；③白细胞、血小板可正常或减低，晚期可 见大量浆细胞。
（2）骨髓象
骨髓中浆细胞异常增生，并伴质的改变。骨髓
瘤细胞大小不一，成堆出现，核内可见核仁1-4
个，并可见分化良好或呈原、幼浆细胞，核内可
见核仁1~2个、双核或多核浆细胞。骨髓瘤细胞