房颤与房扑
全科医生培训：颤动与扑动的诊疗及转诊
全科医生培训：颤动与扑动的诊疗及转诊(一)心房颤动及心房扑动【诊断要点】(1)心房颤动(房颤)及心房扑动(房扑)是十分常见的心律失常。
阵发性房颤或房扑可见于正常人。
持续性房颤或房扑多见于器质性心脏病患者。
(2)房颤或房扑的症状受原有基础心脏疾病以及发作时心室率快慢的影响。
大多数心室率偏快，有心悸症状；心室率缓慢者，病人可不觉察其存在。
有基础心脏病者快速心室率可诱发心力衰竭。
(3)房颤时心律绝对不齐，第一心音变化不定、强弱不等，并有脉搏短绌。
房扑时由于传导比例不同，心律可齐可不齐。
(4)房颤心电图P波消失，出现振幅与形态不等、节律不规则的连续心房颤动波(f波)，频率多在350～600次/min；房扑的扑动波(F波)快而规则，可呈锯齿样，频率250～350次/min，在II、IⅡ、aVF或Vl、V2导联上明显。
【治疗】(1)应努力寻找原发疾病及诱发因素，作出相应的处理。
(2)一般以控制心室率为急诊处理原则。
可选择西地兰、β受体阻滞剂等。
多数阵发房颤或房扑患者可自行恢复窦性心律。
静脉注射普罗帕酮(心律平)或胺碘酮可减慢心室率，并有一定转复心律的作用。
(3)若心室率快，有血流动力学不稳定情况，则应首选同步直流电复律。
(4)房颤或房扑复律后需要药物维持窦性心律，可结合具体情况选择胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮(心律平)等。
(5)对于无器质性心脏病的孤立性房颤或房扑患者，可选择射频消融治疗。
(6)持续性房颤或房扑者应结合其他危险因素(如高龄、有栓塞史、风心病、人工瓣膜、心脏扩大、心功能下降、心腔内血栓等)考虑给予华法林抗凝治疗，维持国际标准比值在2.0～3.0范围。
(二)心室颤动与心室扑动【诊断要点】(1)心室颤动(室颤)与心室扑动(室扑)均为致命性心律失常。
(2)临床症状包括突然意识丧失、抽搐、呼吸停顿，心音、脉搏消失，血压测不到，甚至死亡。
(3)心电图上QRS波群与T波不能分辨。
室扑时心室波较大而规则，波幅10～20mV，频率多在200～300次/min；室颤波形与频率均不规则，波幅较小，频率150～300次/min，可分粗颤与细颤。
房颤与房扑
超声、甲状腺功能等，目的是寻找房颤的潜 在病因。
房颤的心电图的表现
• ①P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则 的房颤波（f波），频率约350～600次/min；以V1 、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为明显。
• ②心室律绝对不规则。房室传导正常者，心室率 通常在100～160次/min之间。异常传导者，有时 心室率可以大于200次 /min
• 当器质性心脏病人发生房颤,未经洋地黄治 疗,休息时心室率在60次/分左右,心律不规 则,可考虑合并一度房室传导阻滞的可能。
房颤伴二度房室传导阻滞（一）
• 房颤伴二度房室阻滞的问题存在不同的看法和争论 ，不少文献提出下列诊断标准：
• f波数目与下传的QRS波的比例低于10:1，且出现3 次以上；
心房扑动伴束支阻滞
• LBBB和心房扑动2:1房室传导阻滞
心房扑动伴束支阻滞
以2:1和4:1传导心房扑动伴LBBB，
房颤与房扑关系的临床体会
• 房扑与房颤可以同时存在，其共存的发生率达20%-56%。 • 房颤与房扑的发病机理不同，但在一张心电图上可以同时出现。 • 房扑与房颤在房扑、房颤在病史上并不是一连续的发展过程。 • 发作时可以相互转换。 • 由于客观资料的缺乏，明确的阐述房扑与房颤的关系十分困难。
F/II、III、AVF呈正向锯齿波， F/V1为负向，F/V6为正向。 心房率较快，可达340-430BPM。
心房扑动—典型房扑
心房扑动-典型房扑
心房扑动-非典型房扑
心房扑动—典型房扑
在150 BPM的心室率要始终促使我们考虑考虑2:1传导作为诊断心房扑动。
心房扑动—典型房扑
心房扑动2:1房室传导：V1导联 ，箭头指向两个扑浪每个QRS波。
心房扑动与心房颤动
心房扑动与心房颤动心房扑动与心房颤动（房扑，房颤，心房扑动，心房颤动）【病因】心房扑动与颤动的病因基本相同，最常见者为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、其次是冠心病、甲亢性心脏病、心肌病（包括克山病）、心肌炎、高血压性心脏病。
其它还有缩窄性心包炎、病态窦房结综合征等。
少数阵发性房颤找不到明显病因，称特发性房颤。
近年来有人认为可能与病毒感染或传导组织退行性变或植物神经功能不稳定等因素有关。
【症状】(一)病史、症状：临床症状取决于房扑、房颤发作的频率、发作时心室率的快慢及有否基础心脏病。
轻者可无症状或轻度心慌气短，重者有明显心功能不全、心绞痛表现。
病史应注意询问房扑、房颤发生的频率和已经发生的时间，每次发作时药物的应用，现在正应用的药物，有无血栓栓塞史。
(二)体检发现：除原由基础心脏病的临床表现外，房扑者听诊心律可规整，亦可不规整(取决于心房与心室传导比率)，房颤时心脏听诊心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次数明显少于心搏数。
需检测血压以排除高血压，应观察有无眼球突出和双手细震颤以排除甲亢。
(三)辅助检查：心电图除可以明确诊断外，还能了解房扑、房颤时心室率的快慢，对治疗有指导意义，房扑者P波消失，代之以锯齿样的心房扑动波(F波)，房室传导比率可呈2:1、3:1或4:1，QRS呈室上性，房颤时P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波)，QRS 间距绝对不规则。
24小时动态心电图检查对阵发性房扑、房颤的诊断有帮助，并能了解发作时最高和最低心室率。
心脏超声检查除能发现心脏结构的变化外，还能了解心房内有无附壁血栓存在。
【饮食保健】【护理】【治疗】本病主要是要预防复发：房扑与房颤反复发作，用药物或电转复后，需长期口服奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮等药物维持。
病因未去除者复发率较高。
其次是要预防血栓栓塞：持续房颤，伴心功能不全和(或)二尖瓣病、心肌病者，宜长期口服华法林抗凝预防血栓形成。
【检查】最主要的检查方法是心电图检查：心房颤动主要体征是心律绝对不规则，心音强弱不等，患者脉搏次数显著少于心搏数，称为脉搏短础。
另类心电图讲义-6---房颤、房扑
（六）心房颤动、心房扑动1 心房颤动心房颤动（atrial fibrillation;Af）。
又称心房纤颤，简称房颤。
属常见的快速房性心律失常，是慢性心律失常中最常见而又具有严重危害的异位心律。
房颤的危害：1）不论是持续性或是阵发性房颤，由于心房搏动与心室搏动不同步及心室搏动极不规则，给患者带来极大不适，表现为心慌、乏力。
2）房颤时心房丧失泵血作用，可以降低排血量的至少15%以上（一般30%）。
这也是引起乏力的主要原因！3）心房不规则收缩，收缩力降低，排空不彻底，残留血量大，容易生成附壁血栓。
这就有随时血栓脱落危险，产生体循环的血栓栓塞，引起的并发症比无房颤高5-15倍。
而体循环栓塞以脑栓塞为主，造成较高的致残率。
潜在的血栓栓塞，血栓脱落引起脑栓塞为主，还有急性心肌梗死、肺梗塞等！4）极速型房颤（指平均心室率大于180次/分者）有可能诱发室颤。
房颤绝大多数见于器质性心脏病，依次为风心病、冠心病、高心病、肺心病及甲亢等疾病，仅有5%的特发性房颤临床检查无器质性心脏病证据。
心房颤动发生机理：尚未完全明了。
以前有4种学说：①环行运动学说。
②多发性折返学说。
③单源快速激动学说。
④多源快速激动学说。
目前认为多个折返回路（核心折返与随意折返）、快速兴奋灶是主要的机制。
此外最新的肺静脉学说---诱发肌袖性的房性心动过速及心房颤动，射频消融成功得到证实。
房颤的心电图表现：1）P波消失，代之以一系列大小不同、形态各异，间隔不均齐的f波，频率为350～600次/分。
在V1导联最为清楚，其次是II、III、aVF导联。
也可以描述成形态、波幅、时距三不等的，波间无等电位线的”f”波2）QRS波群为室上性，但形态可略有变异，心室率多大于80次/分。
形态可略有变异---有的书本描述成电压变异较大！即电压高矮差别较大！3）R-R间期绝对不规则。
但心率过快，R-R差别程度可以不大，f波也可以不清晰。
一些“老房颤”患者，长时间心房颤动，心房缺血，心房肌纤维化，心肌除极是产生的电动力极小，f波很小。
房扑和房颤的区别是什么
房扑和房颤的区别是什么
事实上现在在生活当中，心脏疾病发病率越来越高，而且年龄越来越年轻化，所以说对心脏的一个保护工作也要更加的注重，心脏的发病种类有很多种，其症状会表现出房扑以及房颤等症状，但是这两者又是存在一定区别的，相比于心房颤动，心房扑动病情严重程度要轻微一些。
1、同样都是作为心律失常引发的疾病，心房扑动与心房颤
动他们是有着一些相同点，比如他们的发病机制大致相同，他们拥有着共同之处的同时也有他们的不同之处，医生可以通过它们的区别来进行分辨和判断。
它们的区别在于发生心房扑动时心房的收缩虽然快，但是相比较与心房颤动较低，且具有一定的规律性。
心房颤动则不具有一定的规律性，而且发病时心房的收缩比心房扑动的频率要高很多。
2、与心房颤动相比，心房扑动病情的严重程度要可能要轻
一些，因为它的频率和时间都比房颤要小，因此对身体的危害性也小。
如果持续性房颤在不断的向房扑转，有的时候转过去了就
正常了，可以不用服药就可以了，如果心房颤动无法转到心房扑动，可以采用积极的抗心律失常药物，或者立即到正规医院进行治疗。
3、说到底如果到患上了疾病再进行治疗，不仅要花费大量的金钱而且身体上还要遭到一定的痛苦，还是应该以预防为主。
在日常的饮食上要避免食用过于油腻的食物，在烹饪食物时应当尽量少放盐，少吃辛辣刺激的食物，还应当多进行运动，避免吃饱就坐吃饱就睡的生活习惯。
不要让生活的压力导致心情烦躁，尽量多寻找出一些能够发泄压力的方式。
房颤与房扑的关系
房扑在50岁以下的人 群发病率为0.05%,随 着年龄的增长，80岁 以上人群的发病率增 加为5.87%，男女发病 率比为2.5:1。
房颤更为常见，50-59 岁的人群房颤发病率 达到0.5%，80岁以上 达8.8%。随年龄增长 达10%以上。
根据折返环路---房扑分型
峡部依赖性， 非峡部依赖性（损伤性大折返型房性心动过 速）， 非典型性（在机制上与粗房颤难于区分）。
房扑与房颤的关系
首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 杨新春
临床体会
房扑与房颤可以同时存在，其共存的发生
率达20%-56%， 房扑与房颤在发作时可以相互转换 房扑、房颤在病史上并不是一连续的发展 过程 由于客观资料的缺乏，明确的阐述房扑与 房颤的关系十分困难。
房扑与房颤的临床概况
房颤的发生率在房扑消融后下降 50%
从理论上讲，房扑的发生机制与房颤的发生机 制不同，为什么消融房扑会使房颤的发生率下 降 可能的原因：房扑的根治，有助于限制和逆转 房扑反复发作对心房的电重构，使心房不应期 正常化，从而从机制上减少房颤发生的可能。
10%的患者房扑消融后出现了新 的房颤
，房扑消融术本身是否是术后出现房颤的
房扑的治疗
峡部依赖及非峡部依赖房扑
• 射频消融得到根治，
非典型性房扑的治疗相对困难，
• 与房颤的治疗基本一致。
房颤可能的机制
房颤的机制更为复杂，到目前为止，依然不清。
Moe假设的AF的基础是由心房存在随机无序的多个折返环，在治 疗上，主要采用外科迷宫或改良迷宫术，或使用射频和冷凝模拟 外科方式进行消融治疗。 某些患者房颤产生机制是右心房内存在一个大的折返波，当其变 得不稳定时，产生出多个继发的小波而引起房颤，临床上消除了 房速或房扑，则房颤也不再发生。 近年来的研究及射频消融经验证实，部分房颤病人的发生，与肺 静脉内的肌袖的电活动有关，尽管机制存在争议，但对肺静脉的 电隔离，可以治愈房颤，成功率在30%-95%之间，但复发率也高， 达30%-50%
房扑、房颤
方法 口服华法令，使INR维持在2~3之 间。不适宜应用华法令者，以及无上述 危险因素者，可改用阿斯匹林。 房颤持续不超过 2天，复律前无需抗凝。 否则应在复律前接受3W的华法令的治疗， 待心律转复后继续治疗3~4W。 长期抗凝治疗者，应考虑个体差异，严 密监测药物有潜在出血的危险。
最近公布的AFFIRM和RACE研究 比较了老年人（＞65岁）、持续房颤患 者两种治疗后的临床终点 包括总死亡率、卒中发生率、出血并发 症和住院率等 结果显示，其主要和次要终点两组差异 均无显著性 这说明，在老年人持续性房颤，若能耐 受房颤症状，采用频率控制并不比节律 控制治疗效果差。
机制
♣ 房颤的发生包括两个基本过程：
★1个或几个快速除极兴奋灶的自律性增
高； ★1个或多个环路的折返。 ★快速兴奋灶多位于1个或数个肺静脉内， 也可见于右心房、上腔静脉或冠状窦 内。 ★这种局灶起源对阵发性房颤的产生有 重要意义。
Moe 及其同事提出了有关房颤折返机制的 多子波（multiple-wavelet）假说 即在心房肌内传导的波阵面分裂成多个 可以自我维持的“子波（daughter wavelets）” 子波数目取决于心房和波环的大小、心 房肌不应期和传导速度 近年来的研究表明，心房颤动可使心房 肌原有的电生理特性发生改变 不应期持续缩短，从而产生心房电重构 心房电重构对房颤的发生、发展和维持 起着重要作用
永久性房颤 ：
慢性房颤经复律与维持窦性心律无效 者称永久性房颤。 治疗目的为控制过快的心室率，首选 地高辛，可单用或与β受体阻滞剂或钙 通道阻滞剂合用。 若心室率较慢，患者耐受性好，仅需 抗凝，无需特殊治疗。
预防栓塞并发症
慢性房颤具有较高的栓塞发生率。有以下情形 者，均应接受长期抗凝治疗： 过去有栓塞病史， 严重瓣膜病， 高血压， 糖尿病， 老年患者 左心房扩大， 冠心病等。
房颤、房扑药物治疗临床路径
房颤、房扑药物临床路径一、房颤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为房颤、房扑（ICD－10：I48）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA 2010年房颤诊疗指南和/ESC 2010年房颤诊疗指南：1.临床表现：包括发作性心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等。
部分房颤患者无任何症状或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房颤的并发症为首发症状;2.心电图表现：房颤：P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的快速颤动波；房扑：心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波，扑动波之间的等电线消失。
3.房颤临床类型：（1）初发房颤：有症状的（首次发作），无症状的（首次发现），可发生时间不明（首次发现）；可复发，也可不复发；不需要预防性抗心律失常，除非症状严重;（2）阵发性房颤：持续时间<7d（常<48h），能自行终止；可反复发作；治疗预防复发；控制心室率和必要时抗凝治疗;（3）持续性房颤：持续时间>7d，非自限性；反复发作；控制心室率和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治疗;（4）永久性房颤：不能终止的，终止后又复发的，没有转复愿望的；持续永久性房颤；治疗控制心室率和必要的抗凝治疗。
4.发生血栓栓塞的危险分层：（1）高危：既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据。
（2）中危：年龄65～75岁，不伴危险因素；年龄＜65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变。
（3）低危：年龄<65岁,不伴有中危或高危因素。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA 2010年房颤诊疗指南和/ESC 2010年房颤诊疗指南。
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宽QRS波多呈右束支阻滞型，V1导联多为三相型的 QRS波群，QRS波的起始向量与正常下传者相同，
宽QRS波无固定联律间期(配对间期)，其后也无代 偿间歇。
宽QRS波多在心室率较快的情况下出现，心室率减 慢后消失。
1 房颤伴重度二度房室阻滞（高度房 室传导阻滞）
介于二度与几乎完全房室传导阻滞之间,特点为交界性逸搏 或室性逸搏（包括室性融合波）QRS波占记录总数的50％以 上。
2 房颤伴轻度二度房室阻滞
诊断时主要依靠伴长RR间期（>1.5s）的逸搏心律及 其多次出现。
3 房颤伴偶发的长RR间期或逸搏心律
心电图记录中仅偶尔出现1～2次的RR间期>1.5s，或仅仅1 ～2次的室性或结性逸搏的情况。慎重起见，我们认为还应 结合其他临床情况，诊断或不诊断
房颤的分类（四）
• 按心内电图分类 • Ⅰ型：有规律的心房激动，心房之间有等电位线。 • Ⅱ型：有规律的心房激动，心房之间无明显等电位线。 • Ⅲ型：无规律的心房激动，心房之间无等电位线。 • Ⅳ型：记录过程中，其分型在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型之间变化。
房颤的诊断
• 心电图是诊断房颤的特异检查 • 对于阵发性房颤患者有时需要行24小时动态
迷走型房颤—好发于迷走神经兴奋时 肾上腺素型房颤—好发于交感神经兴奋时
• 按基础心脏病：
特发性（孤立性）房颤—未发现基础心脏病 病理性房颤—证实有基础心脏病（瓣膜病和非瓣膜病）
房颤的分类（二）
按临床发作的特点 过去：快速AF和慢性AF
最新分类： （3P分类）
▪ 阵发性AF（paroxysmal ）：AF能自行转复，持续时间<7 天（大多小于24h）
• 当器质性心脏病人发生房颤,未经洋地黄治 疗,休息时心室率在60次/分左右,心律不规 则,可考虑合并一度房室传导阻滞的可能。
房颤伴二度房室传导阻滞（一）
• 房颤伴二度房室阻滞的问题存在不同的看法和争论 ，不少文献提出下列诊断标准：
• f波数目与下传的QRS波的比例低于10:1，且出现3 次以上；
房颤与房扑
房颤的定义
• 心房纤颤简称“房颤”是一种很常见的心律失常，仅次于 早搏而居第二位，房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活 动，而代之以快速而不协调的微弱的蠕动，致使心房失去 了正常的有效收缩 。
房颤的病因学
• 有器质性心脏病
1、与心房压力升高有关的疾病 2、炎症和心房侵润性疾病 3、与衰老有关的心房纤维化 4、心包炎和心脏术后综合征 5、心脏外伤 6、冠心病
≥4~6个子波→房颤维持（心房面积/子波波长）冲动 在房内传导可呈不规则的微型环形折返，引起并维 持房颤。
3、心房结构重构及心房肌的电重构
心房肌的电重构在房颤的维持机制起着重要作用。
房颤的分类（一）
• 按发生机制：
原发性房颤—单个房早触发（多为阵发性） 继发性房颤—继发于其它房性心律失常
• 按自主神经影响：
•心率 43bpm
•ECG诊断？
房颤伴三度房室传导阻滞特点：
• 心房颤动时出现缓慢而规则的心室率(＜60 次/min)
• 心室率的QRS波系室上性者，频率在40～ 60次/min时为房室交接区性逸搏心律；
• 如QRS波宽大畸形、时限≥0.12s频率在25～ 40次/min时为室性逸搏心律。
• 无心室夺获。
•Ⅱ
•Ⅲ
房颤的心电图表现—粗颤
房颤的心电图表现—细颤、快速心室反应
房颤的心电图表现—细颤、快速心室反应
心房纤颤伴房室传导阻滞 的心电图表现
房颤伴一度房室传导阻滞
• 一度 房室传导阻滞心电图几乎无法诊断。
• 房颤时的心房律和心室律均不规则,房室传 导比例也不固定,因而不能根据f-R间期的 延长来诊断一度房室传导阻滞。
• 平均心室率<50bpm； • 大于1.5s的RR间期出现3次以上； • 有交界性或室性逸搏3次以上者。
符合上述一条标准则可诊断，符合条件越多，诊 断的可靠性越大。
房颤伴二度房室传导阻滞（二）
• 在心电图诊断房颤伴二度房室阻滞时，北京大学人民医院心 脏电生理室将其分成三种不同的临床情况，而分别考虑。
心房颤动伴三度房室传导阻滞
心室率慢而显著不规则,QRS波群宽大畸形, 表现心房颤动,三度房室传导阻滞,室性逸搏 心律。频率35~38次/min .
房颤伴宽QRS波群 的心电图表现
房颤伴宽QRS波群心电图表现
房颤同时出现异常的QRS波群时
• 束支传导阻滞 • 预激综合征 • 室内差异性传导
Байду номын сангаас
心房颤动伴室内差异性传导的心电图特点
• 无器质性心脏病
1、中毒性反应： 药物、酒精、一氧化碳等
2、交感活性增加： 焦虑、甲亢、嗜铬细胞瘤 药物、酒精、咖啡
3、副交感活性增加 4、电解质紊乱 5、特发性
房颤的发病机制
确切机制不明
1、异位局灶自律性增强 心房及肺静脉内等多处的异位兴奋灶发放的快速冲动 可以导致房颤的发生
2、多子波折返机制
• ③QRS波群通常0.06-0.10s，但振幅并不一致；伴 室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征时， QRS波群增宽、畸形。
• 3个或3个以上心动周期的R-R间期绝对不等。
•注意！
房颤的心电图表现—细颤
房颤的心电图表现—细颤
房颤的心电图表现—粗颤
•Ⅰ
•R
•V1
•V2 •L
•V3 •F
•V4 •V5 •V6
▪ 持续性AF（ persistent ）：房颤不能自动转复，持续 时间>7天，≤1年
▪ 永久性AF（ permanent）：持续时间> 1年。转复失败或 不宜转复
•注意！ •初发性房颤和长期持续房颤
房颤的分类（三）
按体表心电图特点 粗颤：V1导联心房颤动波(f波）电压>0.1mv。 细颤： V1导联心房颤动波(f波）电压≤0.1mv。
心电图检查。 • 另外，还需要其他一些辅助检查，包括心脏
超声、甲状腺功能等，目的是寻找房颤的潜 在病因。
房颤的心电图的表现
• ①P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则 的房颤波（f波），频率约350～600次/min；以V1 、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为明显。
• ②心室律绝对不规则。房室传导正常者，心室率 通常在100～160次/min之间。异常传导者，有时 心室率可以大于200次 /min