静脉血栓形成风险评估表
静脉血栓风险评估表
xxx 医院VTE 风险评估表（Caprini 模型）风险因素总分: 风险等级：低度□ 中度□ 高度□ 极高度□ □VTE 预防禁忌症患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师＿＿＿＿＿风险因素总分风险等级 DVT 发生率 推荐预防方案 0-1低危 <10%% 早期活动 2中危 10-20% 药物预防或物理预防 3-4高危 20-40% 药物预防和/或物理预防 5-7极高危 DVT 发生率40-80%，死亡率1-5% 药物预防和物理预防 以下每项风险因素记2分□ 年龄60-64岁 □ 中心静脉置管 □ 关节镜手术 □ 大手术（45min ）□ 恶性肿瘤（既往或现患）□ 腹腔镜手术（>45min ）□ 患者需要卧床(>72小时）□ 石膏固定（<1个月）小计：以下每项风险因素记1分 □ 年龄为41-46岁 □ 急性心肌梗塞□ 下肢水肿（现患) □ 充血性心力衰竭（<1个月） □ 静脉曲张 □ 卧床内科患者 □ 肥胖（BMI ≥25) □ 炎症性肠病史 □ 计划小手术 □ 大手术史(<1个月) □ 败血症 □ 肺功能异常（COPO) □ 严重肺部疾病、含肺炎（<1月） 口服避孕药或雌激素替代治疗 □妊娠期或产后（<1个月） □ 不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限□ 其他风险因素小计：以下每项风险因素记5分 □ 脑卒中（<1个月） □ 多发性创伤（<1个月） □ 选择性下肢关节置换术 □ 髋关节、骨盆或下肢骨折、□ 急性脊髓损伤（瘫痪）（<1个月）小计：以下每项风险记3分□ 年龄 ≥75岁 □血栓家族史 □ DVT/PE 患病史 □凝血酶原20120A 阳性 □ 因子VLeiden 阳性 □狼疮抗凝物阳性 □ 血清同型半胱氨酸升高 □ 肝素引起的血小板减少（HIT) (不可使用肝素或者任何低分子肝素） □ 抗性磷脂抗体升高 □ 其他先天或后天血栓形成 小计：。
外科住院患者静脉血栓栓塞症(VTE)的风险评估表Caprini评分量表
姓名： 科室： 床号： 住院号： 年龄： 性别：
1分
2分
3分
5分
❑年龄41-60岁
❑小手术
❑体质指数＞25 kg/m2
❑下肢肿胀
❑静脉曲张
❑妊娠或产后
❑有不明原因的或习惯性流产史
❑口服避孕药或激素替代治疗
❑感染中毒症（＜1个月）
❑严重肺病，包括肺炎（＜1个月）
❑狼疮抗凝物阳性
❑抗心磷脂抗体阳性
❑血清同型半胱氨酸增高
❑肝素诱导的血小板减少症
❑其他先天性或获得性血栓形成倾向
❑脑卒中（＜1个月）
❑择期关节置换术
❑髋、骨盆或下肢骨折
❑急性脊髓损伤（＜1个月）
分值：
分值：
分值：
分值：
总分： （注：低危：0-2分； 中危：3-4分； 高危：≥5分）
临床诊断： 医生： 评估时间：
表格来源：中华医学杂志2018年5月15日第98卷第18期Natl Med J China，May15,2018，Vol.98，No.18《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》
❑肺功能异常
❑急性心肌梗死Leabharlann ❑充血性心力衰竭（＜1个月）
❑炎性肠病史
❑卧床患者
❑年龄61-74岁
❑关节镜手术
❑大型开放手术（＞45min）
❑腹腔镜手术（＞45min）
❑恶性肿瘤
❑卧床>72小时
❑石膏固定
❑中央静脉通路
❑年龄≥75岁
❑VTE史
❑VTE家族史
❑凝血因子Leiden V突变
❑凝血酶原G20210A突变
静脉血栓风险评估表
仅供个人参考不得用于商业用途xxx 医院VTE 风险评估表（Caprini 模型）风险因素总分: 风险等级：低度□ 中度□ 高度□ 极高度□ □VTE 预防禁忌症 患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师＿＿＿＿＿ 风险因素总分 风险等级 DVT 发生率 推荐预防方案 0-1 低危 <10%% 早期活动 2中危 10-20% 药物预防或物理预防 3-4高危 20-40% 药物预防和/或物理预防 5-7 极高危 DVT 发生率40-80%，死亡率1-5% 药物预防和物理预防以下每项风险因素记2分 □ 年龄60-64岁 □ 中心静脉置管 □ 关节镜手术 □ 大手术（45min ） □ 恶性肿瘤（既往或现患） □腹腔镜手术（>45min ） □ 患者需要卧床(>72小时） □ 石膏固定（<1个月） 小计： 以下每项风险因素记1分 □ 年龄为41-46岁 □ 急性心肌梗塞 □ 下肢水肿（现患) □ 充血性心力衰竭（<1个月） □ 静脉曲张 □ 卧床内科患者 □ 肥胖（BMI ≥25) □ 炎症性肠病史 □ 计划小手术 □ 大手术史(<1个月) □ 败血症 □ 肺功能异常（COPO) □ 严重肺部疾病、含肺炎（<1月） 口 服避孕药或雌激素替代治疗 □ 妊娠期或产后（<1个月） □ 不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限 □ 其他风险因素 小计： 以下每项风险因素记5分 □ 脑卒中（<1个月） □ 多发性创伤（<1个月） □ 选择性下肢关节置换术 □ 髋关节、骨盆或下肢骨折、 □ 急性脊髓损伤（瘫痪）（<1个月） 小计： 以下每项风险记3分 □ 年龄 ≥75岁 □血栓家族史 □ DVT/PE 患病史 □凝血酶原20120A 阳性 □ 因子VLeiden 阳性 □狼疮抗凝物阳性 □ 血清同型半胱氨酸升高 □ 肝素引起的血小板减少（HIT) (不可使用肝素或者任何低分子肝素） □ 抗性磷脂抗体升高 □ 其他先天或后天血栓形成 小计：仅供个人参考仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
下肢深静脉血栓形成风险评估表
贺州广济康复医院下肢深静脉血栓形成（DVT ）及肺栓塞（ PTE ）风险评估表患者性别年龄住院号入院诊断根据下列风险因素进行DVT 及 PTE 风险评估（是，请在相应项目前打√）：1外伤或骨折部位是：8 脊髓损伤、瘫痪14 既往有无以下疾病史：2年龄：□＜ 40 岁、□ 40~60 岁、□＞ 60 岁9肢体需要制动①DVT 或肺栓塞病史3骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）10卧床②恶性肿瘤4手术时间：□＜ 45min 、□＞ 45min11 肥胖③下肢静脉系统疾病5全麻12吸烟史④有无服用避孕药史6术中应用止血带13血液高凝状态⑤糖尿病病史7重度创伤⑥肾病综合症⑦血液系统疾病DVT 危险等级（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）手术患者静脉血栓栓塞危险分度危险度判断指标低度危险手术时间＜40 岁无危险因<45 ’素中度危险手术时间40~60无危险因<45 ’岁素手术时间有危险因<45 ’素手术时＜40 岁无危险因间>45’素高度危险手术时间＞60 岁有危险因<45 ’素手术时间40~60有危险因＞ 45’岁素极高危手术时间＞40 岁有多项危＞ 45’险因素骨科大手术重度创伤脊髓损伤非手术患者危险分度预防措施危险度判断指标低度危险无危险因基本预防<60 岁素无危险因>60 岁素基本预防中度危险+物理预有危险因防<60 岁素高度危险有多项危基本 +物>60 岁理 +药物险因素重度创伤、基本 +物卧床、有多极高危>60岁理+药物项危险因+⋯素根据上述危险分度，您的风险为：□低危□中危□高危□极高危。
预防措施：1、基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。
可能的情况下早期肢体活动、下床活动。
□都能做到、□部分能做到、□不能做到2、物理措施：穿弹力袜：□使用□拒绝使用3、药物措施：低分子肝素皮下注射患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿＿＿医师年月日。
住院患者静脉血栓栓塞症(VTE)风险评估表
□年龄≥75（岁）
□深静脉血栓/肺栓塞历史
□血栓家族史
□肝素引起的血小板减少HIT
□未列出的先天或后天血栓形成□抗心磷 Nhomakorabea抗体阳性
□凝血酶原20210A阳性
□因子Vleiden阳性
□狼疮抗凝物阳性
□血清同型半胱酸酶升高
□中心静脉置管
□腹腔镜手术（＞45分钟）
□大手术（＞45分钟）
□关节镜手术
5分/项
□脑卒中（1月内）
□急性脊椎损伤（瘫痪）（1月内）
□选择性下肢关节置换术
□髋关节，骨盆或下肢骨折多发性创伤（1月内）
总分
合计评分
注：0分：很低危。尽早活动、宣传教育；
1分以上：宜传教育、通知医生，悬挂预警标志。
住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表
科 名：
床 号：
住院号：
患者姓名：
性 别：
年 龄：
入院时间：
临床诊断：
评估人员签名及时间：
VTE高危评分（基于Caprini模型）
高危评分
病史
实验室检查
手术
1分/项
□年龄41-60（岁）
□肥胖（BMI≥25）
□异常妊娠
□妊娠期或产后（1月）
□口服避孕药或激素替代治疗
□卧床的内科患者
□炎症性肠病史
□下肢水肿
□静脉曲张
□严重的肺部疾病，含肺炎（1月内）
□肺功能异常，COPD
□急性心肌梗塞
□充血性心力衰竭（1月内）
□败血症（1月内）
□大手术（1月内）
□其他高危因素
□计划小手术
2分/项
□年龄61-74（岁）
□石膏固定（1月内）
下肢深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE)风险评估表
下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评
估表
科别姓名床号性别年龄住院号
（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治
预防措施：
1.基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。
可能的情况下早期肢体活动、下床活动。
都能做到□部分能做到□不能做到□
2.物理措施：间歇充气加压装置，使用□拒绝使用□。
穿弹力袜：使用□拒绝使用□
3.药物措施：低分子肝素皮下注射□；□服药物□
患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿护士＿＿＿＿＿
年月日
备注：经评估DVT危险等级为高度危险或极高危者启用此评估表，暂不入病历，由科室保存。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
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深静脉血栓形成风险评估表
姓名： 床号： 手术部位： 其他： 性别： 住院号： □腰椎 分值 0 1 2 3 4 年龄： □骨盆 诊断： □髋部 □股骨 科室： □膝关节 分值 0 1 2 3 4 自由活动 自行使用助行工具 需要他人协助 使用轮椅 绝对卧床 □胫腓骨 活动 分值 0 1 2 3 4
年龄（岁） 10～30 31～40 41～50 51～60 61～70
身体重量指数体重 （kg）/[身高（cm）²] 低体重 平均体重 超重 肥胖 过度肥胖 <18.5 18.5～22.9 23.0～24.9 25.0～29.9 ≥30
70以上 5 创伤风险 分值 （术前评分项目） 分值范围 头部受伤 胸部受伤 脊柱受伤 骨盆受伤 下肢受伤 高危疾病 溃疡性结肠炎 红细胞增多症 静脉曲张 慢性心脏病 急性心肌梗死 恶性肿瘤 脑血管疾病 静脉栓塞病史 1 1 2 3 4 ≤10 10～14 ≥15
评估指引 危险等级 低风险 中风险 高风险
特殊风险 口服避孕药 20～35 35岁以上 激素治疗 怀孕/产褥期 血栓形成
分值
1 2 2 3 4
预防深静脉血栓的措施：使用的器 外科手术（只选择一个合 分值 具（请在合适的□内打“√”） 分值 适的手术） 1 2 3 3 4 5 6 7 评估指引 总分： □分级弹力袜 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □其他 小手术＜30min 择期大手术 急诊大手术 胸部手术 腹部手术 泌尿系手术 神经系统手术 妇科手术 骨科（腹部以下）手术 1 2 3 3 3 3 3 3 4
评估者签名： 1.患者入院24h内完成。 2.在每一个合适的条目之后的分值上画圈，并ห้องสมุดไป่ตู้分值相加，记 日期： 录总分并签名。 时间：
血栓风险评估表
血栓风险评估表血栓风险评估表是一种用于评估患者血栓形成风险的工具，可帮助医生确定患者是否需要采取预防措施。
血栓形成是指血液在血管内凝结形成块状物质，阻塞了血流，导致血液循环障碍。
血栓形成可以发生在静脉或动脉，最常见的是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。
以下是一份常见的血栓风险评估表：1. 年龄：- 1分：50岁以下男性，60岁以下女性- 2分：50-59岁男性，60-69岁女性- 3分：≥60岁男性，≥70岁女性2. 性别：- 1分：女性- 0分：男性3. 既往病史：- 2分：曾经有过DVT或PE- 1分：存在其他静脉或动脉血栓疾病风险因素（如心脏病、癌症、炎症性肠病等）- 0分：没有既往病史4. 外科手术：- 2分：最近三个月内有大型外科手术- 1分：最近三个月内有小型外科手术- 0分：没有最近的外科手术史5. 手术时间：- 1分：手术时间超过90分钟- 0分：手术时间不超过90分钟6. 其他静脉内置入物：- 1分：存在静脉内置入导管、尿管或其他装置- 0分：没有其他静脉内置入物7. 免动力状态：- 1分：长期卧床（超过三天）- 0分：没有免动力状态8. 荷尔蒙治疗：- 1分：存在使用合成雌激素（如口服避孕药）或激素替代治疗- 0分：没有荷尔蒙治疗根据以上评分，总分≥3分时，表示患者存在较高的血栓形成风险，应考虑采取预防措施，如使用抗凝药物或穿着弹力袜。
如果总分为1-2分，存在中等风险，可根据其他因素进行进一步评估。
总分为0分时，风险较低，一般无需特殊预防。
需要注意的是，血栓风险评估表是一种常见的评估工具，但并不是唯一的评估方式。
医生在评估患者风险时，还需要考虑其他因素，如个体特征、家族病史、生活方式等。
此外，血栓风险评估只是辅助医生判断，最终的决策仍需结合患者具体情况来决定。
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静脉血栓形成风险评估表（CAPRINI评分表）
姓名：年龄：科室：床号：住院号：
入院时间：诊断：
评分危险因素
1分□年龄41-59岁□计划性小手术□近期大手术史□静脉曲张□炎症性肠疾病病史
□目前存在下肢水肿□BMI>30kg/m2□急性心肌梗死 （1个月内）□充血性心力衰竭（1个月内）□败血症（1个月内）□严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）
5分□择期下肢关节置换术□髋关节、骨盆或下肢骨折□脑卒中（1个月内）□多发性创伤（1个月内）□急性脊髓损伤或瘫痪(1个月内)□大手术（手术时长≥3h）
风险分级：低危（0-1分）中危（2分）高危（3-4分）极高危（≥5分）
经评估后为：
CAPRINI静脉血栓栓塞症风险预防措施表
一般措施□VTE预防健康教育□下肢主动或被动活动□尽早下床活动
开腹手术
注：每个危险因素为1分
危险分度□低危（0）□中危（1分）□高危（2分）□极高危（≥3分）
低危：行VTE预防健康教育，术后指导下肢主动或被动活动，鼓励尽早下床活动，补充水分，避免脱水注意肢体保暖
中危：术后尽早采取低分子肝素或低剂量肝素药物预防或机械性预防（采用间歇性气囊加压IPC或梯度压力袜GCS）
高危：术后无大出血风险者，采取药物预防（低分子肝素或低剂量肝素），术后有大出血风险者，采用机械性、药物序贯预防，先机械性预防（间歇性气囊加压IPC为主），待出血风险降低后改药物预防。
极高危：术后无大出血风险者，采取机械性与药物联合预防，术后大出血风险较高者，建议机械性、药物序贯预防，先机械性预防（间歇性气囊加压IPC为主），待出血风险降低后改机械性与药物联合预防。
□补充水分，避免脱水□注意肢体保暖
通知医生□通知医生
医护工作站□医护工作站高危预警
物理预防□间歇性气囊加压 □梯度压力袜（抗血栓弹力袜）□早期开始大腿、小腿、
表
姓名：年龄：科室：床号：住院号：
入院时间：诊断：
危险因素□年龄≥50岁□高血压□静脉血栓□手术时间≥3h□术后卧床时间≥48h□
□肺功能异常（COPD）□需要卧床的患者□下肢石膏固定□中心静脉置管□输血（1个月内）□其他危险因素
针对女性：□口服避孕药或激素替代治疗 □妊娠或产后（1个月内）□原因不明死胎史，复发性流产大于等于3次，早产合并妊娠期高血压疾病或胎儿生长受限
2分□年龄30-74岁□大手术（指手术时间≤60min）□关节镜手术（手术时间>60min）□腹腔镜手术（手术时间>60min）□恶性肿瘤病史□肥胖（BMI>40kg/m2）