人工胶体在液体复苏中的利与弊 ppt课件
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人工胶体液体复苏利与弊课件
人工胶体液体复苏的应用场景
人工胶体液体复苏适用于各种原因导致的血容量不足、休克和失血性休克等病症的 治疗。
在手术中，人工胶体液体复苏也常被用于补充手术过程中丢失的血容量，维持患者 的正常生理功能。
在自然灾害、事故等紧急情况下，人工胶体液体复苏也可以作为紧急救援措施之一 ，用于快速补充血容量，挽救患者的生命。
02
人工胶体液体的选择和使用对于 治疗的效果和安全性至关重要， 需要综合考虑患者的病情、治疗 目的和药物的特性。
人工胶体液体复苏的发展历程
人工胶体液体复苏的概念起源于20世纪初期，随着医学技术 的不断发展和进步，人工胶体液体的种类和用途也不断丰富 和拓展。
目前，人工胶体液体复苏已经成为临床急救和治疗中常用的 方法之一，尤其在处理各种原因导致的休克、失血性休克等 危重病症中发挥着重要作用。
与天然胶体相比，人工胶体液体的成 分相对单一，降低了输血相关的不良 反应和感染风险。
03
人工胶体液体复苏的缺点
可能引起过敏反应或超敏反应
过敏反应
部分患者对人工胶体中的某些成 分可能出现过敏反应，如皮疹、 呼吸困难等。
超敏反应
严重过敏反应可能导致休克、心 跳骤停等严重后果，甚至可能致 命。
可能加重出血或导致出血不凝
人工胶体液体复苏利与弊课件
目录 CONTENTS
• 人工胶体液体复苏的定义和背景 • 人工胶体液体复苏的优点 • 人工胶体液体复苏的缺点 • 如何平衡人工胶体液体复苏的利与弊 • 人工胶体液体复苏的未来展望
01
人工胶体液体复苏的定义和背景
人工胶体液体复苏的简介
01
人工胶体液体复苏是一种医疗治 疗方法，通过补充患者体内的血 容量，改善组织灌注，维持正常 的血液循环。
重症患者的液体复苏ppt课件
Diebel Diebel Magder Reuse Schneider Calv in
0%
53% 40% 40%
45% 60%
56% 40%
59% 52%
63% 72% 71%
20%
40%
60%
80%
100%
学习交流PPT
4
容量不足的危害性
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 血管内皮损伤 血液高凝状态
•HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者 •HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限 •新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷
P＜0.001
P=0.02
P=0.002
P=0.001
SOFA评分 比例(%)
这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
常规组 620名 死亡率29.2%
EGDT组SOFA评分更高
EGDT组更多的心血管支持
EGDT组更长的ICU住院日。
EGDT组更高的医疗费用
N Engl J Med 2015-3-17
学习交流PPT
11
液体复苏的临床风险
凝血功能障碍
常规正压液体复苏、血压恢复 患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症
学习交流PPT
17
术语解释
学习交流PPT
18
液体复苏：不同时相的监测
学习交流PPT
19
液体的选择
晶体
胶体
血及血制品
●生理盐水 ●林格氏液
天然胶体 人工胶体
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
0%
53% 40% 40%
45% 60%
56% 40%
59% 52%
63% 72% 71%
20%
40%
60%
80%
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容量不足的危害性
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 血管内皮损伤 血液高凝状态
•HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者 •HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限 •新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷
P＜0.001
P=0.02
P=0.002
P=0.001
SOFA评分 比例(%)
这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
常规组 620名 死亡率29.2%
EGDT组SOFA评分更高
EGDT组更多的心血管支持
EGDT组更长的ICU住院日。
EGDT组更高的医疗费用
N Engl J Med 2015-3-17
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液体复苏的临床风险
凝血功能障碍
常规正压液体复苏、血压恢复 患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症
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术语解释
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18
液体复苏：不同时相的监测
学习交流PPT
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液体的选择
晶体
胶体
血及血制品
●生理盐水 ●林格氏液
天然胶体 人工胶体
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
液体复苏精品PPT课件
● 全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想 ● 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
并发危险性大
● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ● 免疫抑制
● 用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品
—— “卫生部输血指南”
14
输红细胞比输血浆好
近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生成慢， 输用红细胞(氧载体)可以提高病人的携氧能力，而 很少增加病人的循环负荷，对Hb<70的创伤病人在 补足容量的前提下输用红细胞悬液。
组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题
4
为了提高急危重症患者的生 存率，必须及时进行液体复苏
5
液体复苏的目的
迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）
6
液ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ复苏的主要目标：良好的组织灌注
• 大量证据表明
– 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 – 其中适当和足够的血容量必不可少
7
液体复苏的时机
• 越早越好； • 在动态监测下进行；
– 必要时放置漂浮导管监测；
• 在复苏过程中不断评估并及时调整
8
急危重病人增加灌注治疗目标
• 心率 • 尿量 • MAP • CVP • Hct • ScvO2 • PAWP
输用红细胞的不良反应远远低于全血（见表），术 后感染率也明显低于全血
全血 红细胞
总人数 19,126 42,678
（*P﹤0.01）
反应人数 87 74
反应率 0.45 0.17*
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并发危险性大
● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ● 免疫抑制
● 用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品
—— “卫生部输血指南”
14
输红细胞比输血浆好
近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生成慢， 输用红细胞(氧载体)可以提高病人的携氧能力，而 很少增加病人的循环负荷，对Hb<70的创伤病人在 补足容量的前提下输用红细胞悬液。
组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题
4
为了提高急危重症患者的生 存率，必须及时进行液体复苏
5
液体复苏的目的
迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）
6
液ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ复苏的主要目标：良好的组织灌注
• 大量证据表明
– 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 – 其中适当和足够的血容量必不可少
7
液体复苏的时机
• 越早越好； • 在动态监测下进行；
– 必要时放置漂浮导管监测；
• 在复苏过程中不断评估并及时调整
8
急危重病人增加灌注治疗目标
• 心率 • 尿量 • MAP • CVP • Hct • ScvO2 • PAWP
输用红细胞的不良反应远远低于全血（见表），术 后感染率也明显低于全血
全血 红细胞
总人数 19,126 42,678
（*P﹤0.01）
反应人数 87 74
反应率 0.45 0.17*
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ICU液体复苏晶体及胶体PPT课件
Critical Care 2014, 18:R10
第28页/共32页
Randomised trials of human albumin for adults with sepsis: systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis of all-cause mortality
BMJ 1998;317:235–40
第8页/共32页
A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit
N Engl J Med 2004;350:2247-56.
第9页/共32页
第4页/共32页
不同液体复苏效果
• 5%葡萄糖液输入后仅1∕14能保留在血管内 • 电解质溶液输注后1∕5留于血管内 • 胶体液能更好的储留于血管内 • 高渗盐溶液有更好的扩容效果
第5页/共32页
Lobo等对健康受试者lh 内静脉注射1L生理盐水、4%明胶和6%HES
第6页/共32页
传统补液原则 • 先晶后胶 • 先盐后糖 • 见尿补钾 • 见惊补钙
（2C）。 • 建议重新评估现存羟乙基淀粉使用剂量限值标准，并考虑
是 否 建 立 明 胶 液 使 用 剂 量第2限1页值/共3标2页准 （ 1 B ）
3013-06-11美国FDA对羟乙基淀粉给出 了黑框警告
第22页/共32页
FDA给医生提出的建议
• 不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES)， 包括脓毒症和ICU患者
第11页/共32页
Albumin Resuscitation for Traumatic Brain Injury:
液体复苏ppt课件
液体复苏种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
人工胶体发展简史
1915 World WarⅠ
明胶 GELATI
1945 World WarⅡ
右旋糖苷 DEXTRAN
1960 War In Vietnam
羟乙基淀粉 HES
危重病患者的容量不足的原因
发热
创伤
容
失血
量
烧伤
不
胃肠道丢失
足
毛细血管渗漏综合征
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 器官衰竭 血管内皮损伤 血液高凝状态
危重病患者容量不足的判断
四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化
ICU如何进行液体复苏
中心静脉压(CVP)8～12mmHg，平均动脉压 (MAP) ＜ 65mmHg，可输入去甲肾上腺素或多
巴胺。
在最初6小时液体复苏过程中，尽管CVP通过 液体复苏已达到目标，但ScvO2与SvO2未达到 70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞 压积≥30%，和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂 量为20ug/kg/min)来达到目标。
贺斯
1980 New Generation HES
HAES-steril
2000 A Class of Its Own
液体复苏种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
人工胶体在液体复苏中的利与弊课件
是否摒弃？如何割舍？
感染性休克的复苏
• 2012年最新的《重症感染和感染性休克治疗指南》推荐 早期使用晶体进行液体复苏，建议不用分子量>200Da和 （或）取代基>0.4的羟乙基淀粉。
• 研究显示使用白蛋白进行复苏具有器官保护的作用，因 此2012年最新的《重症感染和感染性休克治疗指南》中 提议在重症感染及感染性休克的早期液体复苏组合中加 入白蛋白。
各种羟乙基淀粉溶液的比较
商品名 平均分子量(MW) 摩尔取代级(DS) C2/C6比值 浓度(%) 胶体渗透压(cmH2O) 水结合力(ml/g) 扩容作用持续时间(h) 扩容效力(%)
HES 130 万汶® 130,000
0.4 9:1 6 49 21 4–6 100
HES 200 贺斯® 200,000
羟乙基淀粉高端产品
2013-4-28新闻报道标题《雅安受120万医药援助 费森尤斯以科技体现生命价值 》中提到费森尤斯 卡比公司迅速联系雅安市相关卫生部门将4000袋 “万衡”、“贺苏”捐赠至灾区。此次所捐赠的 万衡、贺苏两类代血浆产品，均为高端产品。万 衡是万汶的升级产品，为全新一代平衡型羟乙基 淀粉。
• 新的指南推荐对于重症感染导致的组织低灌注的患者， 初始液体复苏以输注晶体液≥ 1000mL开始，最初4-6小 时内至少输注30mL/kg的液体量。
• 对于存在急性肾损伤风险的患者，不要使用大分 子/高分子取代级的HES，以200/0.4为界
Best guess thresholds
• 日剂量 • HES 200/0.4 • HES 130/0.4 • 累计总量 • HES 200/0.4 • HES 130/0.4
人工胶体的发展
1915 World WarⅠ
人工胶体液体复苏利与弊PPT课件
10
FDA给医生提出的建议
不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉患者避免使用 患者一旦出现肾功能不全，应停用HES 使用羟乙基淀粉之后90天，仍然存在需要肾脏替代治疗的
可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的所有患者，均应持续 监测患者的肾功能至少90天 一旦出现凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉
A 万汶 500ml
B 20%人血白蛋白 10g
A 万汶 500ml
B 20%人血白蛋白 10g
C 乳酸林格式液 500ml
D 10% GS 500ml
E 血浆 200ml
2019/8/23
31
患者男性，21岁，因“腹部刀刺伤后腹痛2小时”入院，血压 90/50mmHg，血常规：WBC 11.5×10^9/L,N 80.1%,Hb 68g/l， PLT 109×10^9/L,B超提示腹腔积液，急诊剖腹探查提示右肝破裂， 予以输血及肝修补术后送入ICU。如ICU时患者血压 102/50mmHg， 测得CVP 5cmH2O， HB 86g/l，PLT 51×10^9/L, Cr 120umol/l， 凝血功能提示PT 21s，APTT 57s，在扩容时选择：＿＿＿
Give fluid challenges of 1000 mL of crystalloids or 300–500 mL of colloids over 30 mins. More rapid and larger volumes may be required in sepsis-induced tissue hypoperfusion (1D)
2019/8/23
11
人工胶体与预后
Perel P等分析胶体液与晶体液对患者病死率的影响，共 收集74项RCT研究，统计结果： HES vs 晶体（1385名患者）
液体复苏课内用ppt课件
缺点
• 只有一过性血流动力学稳定 • 组织水肿 • 增加血管外肺水肿 • 毛细血管灌注不良 • 降低组织氧合 • 扩容时，须输注4到5倍的液体
才能满足血管内容量的扩充
• 大量输入降低血浆胶体渗透压 • 75∼80%输注的液体迅速进入血
管外的细胞间隙
大量输注晶体液导致组织水肿
正常组织
乳酸林格液组
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996
<2 cmH2O（1.5 mmHg） repeat loading test >5 cmH2O （3.5mmHg） stop loading test
CVP
• 液体负荷试验—Loading（指南推荐）
晶体液 500-1000ml /30min,
胶体液 300-500ml /30min，
观察CVP 变化幅度：
和心排量
为了提高急危重症患者的生 存率，必须及时进行液体复苏
液体复苏的主要目标：良好的组织灌注
• 大量证据表明 • 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局
– 其中适当和足够的血容量必不可少 – 适当的前负荷水平是维持心排量的基础，应尽快恢复最佳的容量
负荷。复苏时应该注重早期、快速和适量，一旦循环稳定，应保 持容量负荷的最低状态，尽可能减少液体治疗的副作用。
贺斯
1980 New Generation HES
HAES-steril
2000 A Class of Its Own
晶体和胶体—如何选择
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羟乙基淀粉的特性
综上所述：分子量决定了产品的扩容效能；羟乙基化比例决定了扩容 时效；C2/C6比例决定了产品的副作用和清除。最佳的分子量,合适的 羟乙基化比例,合适的C2/C6比是保证有效的初始扩容效力、适度的扩 容时间、合适的清除时间和完全的清除率的基础
Page 22
各种羟乙基淀粉溶液的比 较
2、干扰凝血功能
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复苏液体的选择
小结 晶体液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内
容量的效果是有限的 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 根据特定的目的选择特定的液体
Page 18
人工胶体的发展
1915 World WarⅠ
明胶 GELATI
1945 World WarⅡ
Page 14
晶体液大量输注导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染 的水肿液（ ）
Page 15
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
复苏液体的选择
胶体 溶液中溶质分子或离子大于1nm,而在100nm以下（分子量至少是
液体复苏不等于液体治疗 液体复苏的目的 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
Page 5
液体复苏时机
休克的发生发展是一个连续的病理生理过程，诊断治疗应当强调“早”
Page 6
休克的早期诊断
Page 7
创伤休克
传统观点---低血压应尽快提升血压 立即进行液体复苏 使用血管活性药物
延迟复苏 不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病 人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机 体基本需要 在手术彻底处理后进行充分复苏
P -纠正血压作为终点
10000道尔顿），或一束光通过时出现光反射现象 生理功能：胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高
血管内胶体渗透压，维持有效血容量
Page 16
复苏液体的选择
胶体优势： 1、快速补充血容量，有效增加心输出量 2、在血管内停留时间长 3、有效改善微循环和组织灌注
胶体缺点： 1、降低肾小球滤过率
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
晶体液
各种液体的特性
肾阈值（60000-70000道尔顿）
明胶
白蛋白
羟乙基淀粉
分子量 60 Da
扩容效应
10 – 20 min
Page 11
30,000 Da 1 – 2 hr
68,000 Da 2 – 4 hr
250,000 Da 6 – 18 hr
复苏液体选择
晶体： 指溶液中溶质分子或离子小于1nm,或一束光通过时不出现反射现象 生理功能：晶体液可扩充功能性细胞外液，保持细胞外液容量及维持
右旋糖苷 DEXTRAN
1960 War In Vietnam
羟乙基淀粉 HES
贺斯
1980 New Generation HES
HAES-steril
2000 A Class of Its Own
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人工胶体分类
明胶 聚明胶肽（海脉素）、琥珀酰明胶（佳乐施、血定安） 右旋糖苷
低分子右旋糖酐40，中分子右旋糖酐70 羟乙基淀粉
休克的诊断不难，关键是应早期及时发现，要点是凡遇到严重损伤、 大出血、严重感染以及过敏的病人和有心脏病史者，应想到发生休克 的可能；如出现出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症状者， 应疑有休克。若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、 收缩压降至90mmHg,或原有高血压的患者收缩压下降40mmHg及尿 少者，则标志患者已进入休克失代偿期。
以往的观点
血压正常 心率下降 尿量恢复 四肢温暖
目前观点
纠正组织缺氧 消除氧债
＿ 肾衰、上血
仍存在内脏缺氧 可能发生MODS
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液体复苏的种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●羟乙基淀 粉
●明胶
●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
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HES 200/0.5（贺斯）、HES 130/0.4(万汶）
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羟乙基淀粉的特性
分子量
万汶130/0.4
决定了其扩容效力
贺斯200/0.5
羟乙基化程度
摩尔取代级
溶液稳定, 减缓水解, 半衰期长 副作用大(凝血功能障碍）
取代类型(C2/C6比值)
减慢分子代谢速度
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人工胶体在液体复苏中的利与 弊
Page 1
液体复苏
概念：当各种原因导致机体有效循环血量不足，存在低血容量性休克 的临床表现，并出现明显的血流动力学紊乱，导致重要组织和器官灌 注不良时，需要尽快补充血容量的过程。
液体复苏是休克治疗的基础 ICU收治的重症病人中50%表现为血容量不足
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电解质平衡。输注后保留在血管内的比例较少，大部分晶体液会移到 血管外滞留在细胞间隙中
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晶体液（优势） 可迅速有效地增加血容量 能更好保护肾功能 过量能很快在组织和血管之间重分布 价格低廉
复苏液体选择
Page 13
复苏液体的选择
晶体液的主要问题 难维持稳定的容量扩张 引起明显的液体稀释 导致胶体渗透压下降 达终点指标用量大 更明显水肿 单纯补充晶体液难以改善微循环灌注障碍
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万汶——液体复苏的理想选择
• 增加有效循环血量，有效改善血液动力学 • 有效改善血液流变学，提高微循环灌注 • 有效改善、保证重要脏器的氧供氧耗 • 降低炎性反应，防治毛细血管漏 • 对凝血功能影响最小
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人工胶体液安全吗？
学术造假 关于脓毒血症的研究结果 《美国医学杂志》发表了HES研究相关的荟萃分析，它选取了2012年10
月前发表在重症患者中使用HES和其他复苏液体（包括晶体液、白蛋 白和明胶）的研究结果显示HES显著增加患者的病死率，增加肾脏替 代治疗的需求，而且增加急性肾衰的发生。