健康档案个人基本信息表格模板
健康档案个人基本信息表
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□
既 往 史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其它法定传染病12其它
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手 术
1无2有：名称1时间/名称2时间□
个人基本信息表
姓名：
性另y
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
日生□□□□□□□□
日期
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人 电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4咼中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
外 伤
1无2有：名称1时间/名称2时间□
输 血
1无2有：名称1时间/名称2时间□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人 员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作 人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
健康档案模板
健康档案模板一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请填写）3. 出生日期：（请填写）4. 身份证号：（请填写）5. 联系电话：（请填写）6. 家庭住址：（请填写）7. 工作单位：（请填写）8. 婚姻状况：（请填写）二、既往病史1. 慢性病：（如高血压、糖尿病、冠心病等，请填写）2. 手术史：（请填写手术名称及时间）3. 过敏史：（请填写过敏源及过敏症状）4. 传染病史：（请填写传染病名称及治疗情况）5. 家族病史：（请填写家族中遗传性疾病或其他重要病史）三、生活习惯1. 吸烟情况：（请填写是否吸烟，若吸烟，请填写烟龄及日均吸烟量）2. 饮酒情况：（请填写是否饮酒，若饮酒，请填写酒龄及日均饮酒量）3. 饮食习惯：（请描述日常饮食习惯，如是否偏食、口味偏好等）4. 运动习惯：（请描述日常运动情况，如运动频率、时长及项目）5. 睡眠质量：（请描述睡眠状况，如睡眠时间、是否有失眠等问题）四、体检报告摘要1. 最近一次体检时间：（请填写）2. 体重：（请填写）3. 身高：（请填写）4. 血压：（请填写）5. 血糖：（请填写）6. 肝功能：（请填写）7. 肾功能：（请填写）8. 心电图：（请填写）9. 其他重要检查结果：（请填写）五、健康风险评估1. 慢性病风险：（请根据既往病史及生活习惯进行评估）2. 心血管疾病风险：（请根据既往病史及生活习惯进行评估）3. 癌症风险：（请根据家族病史及生活习惯进行评估）4. 传染病风险：（请根据传染病史及生活习惯进行评估）六、健康干预建议1. 饮食调整：（请根据个人情况提出合理建议）2. 运动建议：（请根据个人情况提出合理建议）3. 睡眠改善：（请根据个人情况提出合理建议）4. 健康体检：（请根据个人情况提出合理建议）5. 药物治疗：（如有需要，请提出药物治疗建议）七、心理状况自评1. 心理压力：（请描述近期心理压力状况，如工作、生活等方面的压力）2. 情绪波动：（请描述近期情绪变化，如是否经常感到焦虑、抑郁等）3. 应对方式：（请描述在面对压力和情绪波动时，通常采取的应对措施）4. 心理支持系统：（请描述在遇到问题时，是否有可依靠的家人、朋友或专业人士）八、健康目标设定1. 短期目标：（请设定未来三个月内的健康目标，如减肥、改善睡眠等）2. 中期目标：（请设定未来一年内的健康目标，如降低血压、提高免疫力等）九、健康教育与促进1. 健康知识普及：（请列出希望了解的健康知识领域，如营养、运动、心理等）2. 健康活动参与：（请记录参加的健康讲座、活动等，以及收获和感受）3. 健康行为养成：（请描述在日常生活中，如何培养和坚持健康行为）十、医疗服务记录1. 常用医疗机构：（请填写常去的医疗机构名称及联系方式）2. 常用医生：（请填写主治医生的姓名及联系方式）3. 就诊记录：（请记录近期就诊情况，包括就诊时间、原因、诊断及治疗建议）4. 药物使用：（请记录目前正在使用的药物名称、剂量及使用时间）十一、紧急情况联系人1. 紧急联系人姓名：（请填写）2. 紧急联系人关系：（请填写，如配偶、子女、父母等）3. 紧急联系人电话：（请填写）4. 紧急联系人地址：（请填写，以便在紧急情况下能够迅速联系）十二、个人健康日志1. 日常症状记录：（请记录日常出现的身体不适症状，如头痛、咳嗽等，以及发生时间和持续情况）2. 饮食日志：（请记录每日饮食情况，包括食物种类、摄入量及烹饪方式）3. 运动日志：（请记录每次运动的时间、项目、强度及感受）4. 睡眠日志：（请记录每日睡眠时间、质量及醒来时的状态）十三、健康资源清单1. 健康资讯渠道：（请列出您获取健康信息的渠道，如专业网站、书籍、APP等）2. 健康服务机构：（请列出可提供健康服务的机构，如健身房、瑜伽馆、心理咨询室等）3. 健康用品推荐：（请列出您认为有助于健康的用品，如运动器材、保健品等）十四、健康保险信息1. 保险类型：（请填写所购买的保险类型，如医疗保险、重疾险等）2. 保险金额：（请填写保险金额）3. 保险期限：（请填写保险的有效期限）4. 保险公司联系方式：（请填写保险公司名称及客服电话）十五、健康档案的建立和维护是一个持续的过程，它不仅有助于我们更好地关注自己的身体状况，还能在关键时刻为医护人员提供重要信息，从而提高救治效率。
健康档案登记表
健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。
如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。
学生健康档案个人基本信息表
北河小学学生健康基本信息表姓名：班级：填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
个人健康档案记录表
个人健康档案记录表
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
血型：
联系
紧急联系人：
过敏史：
疾病史：
手术史：
药物使用史：
家族病史：
目前健康状况：
备注：
该个人健康档案记录表旨在收集个人的健康信息，以便在需要时提供准确和完整的医疗背景。
填写个人信息部分：请提供您的姓名、性别、年龄、身高、体重、血型、联系电话和紧急联系人的姓名和电话。
这些信息将有助于识别您的身份和与您联系。
填写疾病史部分：请详细列出您曾经患过的任何疾病，包括诊断日期、治疗方法和是否已康复。
这些信息对于了解您的过去健康状况非常重要。
填写手术史部分：请列出您曾经接受过的任何手术，包括手术日期、手术类型和手术医生的姓名。
这些信息对于了解您的手术背景非常重要。
填写药物使用史部分：请列出您目前正在使用的药物，包括药物名称、剂量和用药频率。
这些信息对于了解您的目前健康状况非常重要。
填写家族病史部分：请提供您家族中有关疾病的信息，包括疾病名称、家族成员和与您的关系。
这些信息对于了解您的家族遗传病史非常重要。
填写目前健康状况部分：请列出您目前的健康状况，包括任何症状、不适或慢性疾病。
这些信息对于了解您的当前健康状况非常重要。
填写备注部分：您可以在此处提供任何其他与您健康相关的信息或要求。
请确保提供的信息准确、完整和最新。
个人健康档案记录表将受到保密，并仅作为医疗目的使用。
谢谢配合！。
个人健康档案【范本模板】
个人健康档案姓名：性别：□男□女年龄: 岁民族：籍贯：住址：联系电话：资料来源：□患者□家属□其他可靠程度:□可靠□基本可靠□不可靠评估记录时间：年月日评估人员:1、日常生活状况宗教信仰：□无□佛教□基督教□伊斯兰教□其他主要膳食种类：□素食□中餐□海鲜□西餐□印度菜□日韩料理□即食品□其他三餐规律：□是□否（描述：__________________________）外出用餐频率：__________次/周特殊饮食习惯爱好：□无□有（描述：___________________________）食欲：□正常□亢进□下降□厌食排尿：□正常□少尿□多尿□无尿□膀胱刺激征□尿潴留□尿失禁排便：□正常□便秘（日/ 次;辅助排便：□无□有）□腹泻（次/ 日)活动能力：□无限制□需使用工具□床旁活动□卧床自理能力:□完全自理□半自理□失能体格锻炼：方式：□健身房□户外慢跑□户外散步□游泳频率：________次/周外出、上班方式：□步行□骑自行车□代步平衡车□汽车作息时间规律：□是□否（描述：___________________________）睡眠：□正常□异常（描述： )定期保养、理疗:□无□有：项目：___________________________频率:_____________次/年定期体检：□无□有（___________次/年）减肥、增重行为:□有□无体重与去年对比：□基本无差异（2斤以内）□有差异（2—5斤）□差异较大(5斤以上）吸烟:□无□偶吸□大量（支/日已抽年已戒年）饮酒:□无□偶饮□大量(______次/日已饮年已戒年）药物依赖：□无□有（药名、剂量：）2、既往史既往健康状况:□良好□一般□差既往患病/住院史：□无□有（描述: )传染病史：□无□有（描述: )预防接种史：□无□有(描述： )手术/外伤史：□无□有（描述：）输血史：□无□有血型：型过敏史：□无□食物(描述：_______________________ ）□药物（描述： ) □不详婚姻史：结婚年龄岁配偶健康状况:□健在□患病□已故生育史:妊娠次顺产胎剖腹产胎死产胎月经史：初潮岁绝经年龄岁末次月经日期每月号月经周期（天)3、家族史父：□健在□患病□已故死于母：□健在□患病□已故死于子女：□健在□患病□已故死于兄弟姐妹：□健在□患病□已故死于4、系统疾病筛查5、心理评估疲劳、压抑：□有□无记忆力减退：□有□无适应能力减退：□有□无活力、反应能力减退：□有□无情绪：□镇静□易激动□焦虑□恐惧□紧张□悲哀□其他压力：□无□有（来源于：□工作□家庭□社会）缓压方法:□睡眠□运动□旅游□音乐□娱乐□心理咨询师□其他对自我的看法:□满意□不满意□其他对疾病认识：□完全□部分□不认识过去1年内重要生活事件：无□有□（）遇到困难最愿向谁倾诉：□父母□子女□其他6、社会评估家庭关系：□和睦□冷淡□紧张婚姻状况：□未婚□已婚□离婚□丧偶□其他居住情况:□独居□和家人同住□和亲友同住□酒店□其他职业性质:□国家机关负责人□企业、事业负责人□商业、服务业人员□专业技术人员□军人□其他□离职文化程度：□小学/初中□高中/中专□大专□本科□硕士□硕士以上社会交往情况：□频繁□正常□较少□回避医疗费用支付形式：□公费□医疗保险□自费□其他7、体格检查T：_ __℃ P:____次/分 R：____次/分 BP：__ _mmHg 身高：____cm 体重： kg GLU: mmol/l（□空腹□餐后）全身状况发育：□正常□异常(描述：）营养：□良好□中等□不良体型：□正常□肥胖□消瘦面容：□正常□病容（类型： )体位：□主动□被动□强迫体位( 类型： )步态：□正常□异常(类型： )意识状态：□清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷语言表达：□清楚□含糊□语言困难□失语皮肤粘膜颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□其他湿度：□正常□潮湿□干燥温度:□正常□稍热□稍冷弹性：□正常□减退水肿：□无□有(部位/程度: ）完整性:□完整□皮疹□破损（部位/范围：□压疮（期，部位/范围：）□其他淋巴结：□正常□肿大头面部眼睑：□正常□水肿结膜：□正常□水肿□出血巩膜:□正常□黄染瞳孔：□正常□异常(大小/形状: ）对光反射：□正常□迟钝□消失口唇：□红润□发绀□红肿□苍白□疱疹□歪斜口腔黏膜:□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疱疹□白斑□其他牙齿：□完好□缺齿□龋齿□义齿视力：□正常□异常（描述：）听力：□正常□异常(描述: )嗅觉:□正常□异常（描述：）颈部颈项强直：□无□有颈静脉:□正常□怒张气管：□居中□偏移肝—颈静脉回流征：□阴性□阳性胸部呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸呼吸节律：□规则□不规则（描述：）呼吸困难：□无□轻度□中度□重度□极重度呼吸音：□正常□异常（描述： )啰音：□无□有（描述: ）心率：次/分心律:□齐□不齐杂音：□无□有（描述：）腹部外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型可触及包块:□无□有（描述：）腹肌紧张:□无□有（描述: )压痛：□无□有（描述：）反跳痛：□无□有（描述：）肝大:□无□有（描述：）脾大：□无□有（描述： )移动性浊音:□阴性□阳性肠鸣音：次/分□正常□亢进□减弱□消失直肠肛门□未查□正常□异常（描述：）外生殖器□未查□正常□异常（描述：）脊柱四肢脊柱：外形：□正常□畸形(描述: ）活动：□正常□受限四肢：外形：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限神经系统疼痛：□无□有（描述：）疼痛程度：□0分无痛□1—3分轻微痛□4—6分比较痛□9分非常痛□10分剧痛肌力：□正常□异常（描述: ）肢体瘫痪：□无□有（描述：）肌力：级病理反射：□阴性□阳性脑膜刺激征：□无□有（□颈强直□Kerning 征□Brudzinski 征)8、专科情况吸氧：□无□有（描述: ）气管切开/插管：□无□有（描述：）留置导尿:□无□有（描述：）引流管：□无□有（描述：引流液颜色：性状: 量： ml) 造瘘：□无□有（描述：）牵引:□无□有（描述：）其他：9、初步护理诊断。
居民健康档案个人基本信息表
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
□
心 脏
心率次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
□
□
腹 部
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1无 2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
健康体检表
姓名：编号□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
健康档案表格模板
健康档案表格模板一、个人基本信息姓名性别年龄手机号码职业紧急联系人紧急联系电话男 / 女 / 其他二、身体状况1. 身体测量体重：________ kg身高：________ cm体质指数（BMI）：________2. 健康状况是否有过敏症状：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有慢性疾病：是 / 否•如果是，请详细说明：是否在服用药物：是 / 否•如果是，请详细说明：3. 运动习惯每周运动时间：________ 小时每周运动频率：________ 次4. 饮食习惯是否吃早餐：是 / 否是否有特殊饮食需求：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有饮食记录习惯：是 / 否三、生活习惯1. 吸烟状况是否吸烟：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每天吸烟量：________ 支–开始吸烟年龄：________ 岁2. 饮酒状况是否饮酒：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每周饮酒频率：________ 次–每次饮酒量：________ ml 3. 睡眠状况每晚睡眠时间：________ 小时是否存在睡眠障碍：是 / 否四、心理健康是否存在心理问题：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–类型：________–是否正在接受心理咨询：是 / 否五、家族病史家族成员是否有以下疾病：•高血压：是 / 否•糖尿病：是 / 否•心脏病：是 / 否•癌症：是 / 否•其他疾病：是 / 否六、其他信息请在此处提供任何其他对您的健康档案有意义的信息。
以上为健康档案表格模板，填写完整的个人健康档案信息有助于医务人员更全面地了解您的健康状况，以便做出更准确的诊断和治疗方案。
在每次就诊或体检时，请务必更新健康档案表格，以确保医疗服务的质量和安全。
健康管理档案表格模板
健康管理档案表格模板欢迎查阅健康档案管理表姓名。
编号：体检日期。
年月日责任医生：检查项目：1.无症状2.头痛3.头晕4.心悸5.胸闷6.胸痛7.慢性咳嗽8.咳痰9.呼吸困难 10.多饮11.多尿 12.体重下降 13.乏力 14.关节肿痛 15.视力模糊 16.手脚麻木 17.尿急 18.尿痛19.便秘 20.腹泻 21.恶心呕吐 22.眼花 23.耳鸣 24.乳房胀痛25.其他一般状况：体温：℃。
脉率：次/分钟。
呼吸频率：次/分钟。
血压：左侧 /mmHg，右侧 /mmHg身高：cm。
体重：kg。
体质指数：Kg/㎡。
腰围：cm锻炼频率。
1.每天 2.每周一次以上 3.偶尔 4.不锻炼体育锻炼：每次坚持锻炼时间。
分钟饮食惯。
1.荤素均衡 2.荤食为主 3.素食为主 4.嗜盐 5.嗜油6.嗜糖生活方式：吸烟情况。
1.从不吸烟 2.已戒烟 3.吸烟吸烟状况。
平均支数。
支/日。
开始吸烟年龄。
岁。
戒烟年龄。
岁饮酒频率。
1.从不 2.偶尔 3.经常 4.每天饮酒情况。
日饮酒量。
ml/日。
开始饮酒年龄。
岁。
饮酒种类。
1.白酒 2.啤酒 3.红酒 4.黄酒 5.其他体质辨识。
1.平和质 2.气虚质 3.阳虚质 4.阴虚质 5.痰湿质6.湿热质 7.血瘀质 8.气郁质 9.特秉质脑血管疾病。
1.未发现 2.缺血性卒中 3.脑出血 4.蛛网膜下腔出血 5.短暂性脑缺血发作 6.其他肾脏疾病。
1.未发现 2.糖尿病肾病 3.肾功能衰竭 4.急性肾炎 5.慢性肾炎 6.其他心脏疾病。
1.未发现 2.心肌梗死 3.心绞痛 4.冠状动脉血运重建 5.充血性心力衰竭 6.心前区疼痛 7.其他血管疾病。
1.未发现 2.夹层动脉瘤 3.动脉闭塞性疾病 4.其他眼部疾病。
1.未发现 2.视网膜出血或渗出 3.视水肿 4.白内障 5.其他神经系统疾病。
1.未发现 2.有家庭病床史：入/出院日期。
年月日至年月日住院史。
1.无 2.有用药情况：药物名称用法用量用药时间原因医疗机构名称病案号服药依从性 1.2.3.4.5.6.康复指导。
居民健康档案表格
祁阳县居民健康档案封面编号-□□□□□□□□居民健康档案姓名：现住址：下马渡镇书家铺村组户籍地址：下马渡镇书家铺村组联系电话：乡镇（街道）名称：下马渡镇村（居）委会名称：书家铺村建档单位：下马渡镇医院建档人：蒋敏责任医生：黄美红建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□健康体检表（一）姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常2异常□皮肤1正常 2 潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常 2 黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2 触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助检查辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或 ___________________mg/dL心电图*1正常2异常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片* 1正常2异常□B 超* 1正常2异常□宫颈涂片* 1正常2异常□其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力6 心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫 规划预防接种史 名称接种日期接种机构123健康评价 1体检无异常 □2有异常异常1异常2异常3异常4健 康 指 导1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊□/□/□/□危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ）6建议接种疫苗 7其他居民健康档案信息卡（正面）（反面）家庭住址 家庭电话 紧急情况联系人 联系人电话 建档机构名称 联系电话 责任医生或护士联系电话其他说明：健康教育活动记录表活动时间： 活动地点：活动形式：姓名性别出生日期年 月 日健康档案编号□□-□□□□□ABO 血型□A □B □O □ABRH 血型□Rh 阴性 □Rh 阳性 □不详慢性病患病情况：□无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □职业病 □其他疾病 过敏史：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日预防接种卡姓名编号□□□-□□□□□性别：出生日期：年月日监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭现住址：县（区）乡镇（街道）户籍地址：1同家庭地址 2 省市县（区）乡镇（街道）迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：疫苗异常反应史：接种禁忌：传染病史:建卡日期：年月日建卡人：疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号接种医生备注乙肝疫苗1 2 3卡介苗脊灰疫苗1 2 3 4百白破疫苗 1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流脑疫苗1 2A+C群流脑疫苗1 2乙脑（减毒）活疫苗1 2乙脑灭活疫苗1 2 3 4甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12其他疫苗新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别1男2女□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位□/□新生儿窒息1无2有(Apgar评分：1分钟5分钟不详）□是否有畸型1无2有□新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低2 苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工□*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐 1 无2 有□*大便1糊状2 稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4 手足□前囟cm×cm 1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□转诊建议1无2有原因：机构及科室：□指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）-体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常---脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常——————————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状—————1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害下次随访日期随访医生签名1～2岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm—————眼外观1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异耳外观1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异听力1通过2未通过—————1通过2未通过—————出牙/龋齿数（颗）/ / / / 心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异腹部1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异四肢1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异步态—————1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异可疑佝偻病体征1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿—————血红蛋白值—————g/L —————g/L 户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日—————发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过—————两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体格检查视力—————听力1通过2未过———————————————牙数（颗）/龋齿数/ / / /心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史3其他□/□/□个人史1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿身高cm 体重Kg体质指数血压/ mmHg听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L 血小板计数值/L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABO Rh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L阴道分泌物* 1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度□乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验* 1阴性2阳性□HIV抗体检测* 1阴性2阳性□B超*总体评估 1 未见异常2异常□保健指导1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□转诊1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目第2次第3次第4次* 第5次*随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg）/ / / / 血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常指导1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监护6.母乳喂养7其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康情况一般心理状况血压/ mmHg乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□其他分类1未见异常2异常□指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□/□/□/□/□转诊1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后42天健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日一般健康情况一般心理状况血压/ mmHg乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□其他分类1已恢复2未恢复□指导1性保健2避孕3婴儿喂养及营养4其他□/□/□/□/□处理1结案2转诊原因：机构及科室：□随访医生签名老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间□
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间□
输血
1无2有：名称1时间/名称2时间□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他□
个人基本信息表
姓名：编号
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生
日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□
既
往
史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤ห้องสมุดไป่ตู้
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其它法定传染病12其它
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
遗传病史
1无2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□