第六章 耳部疾病8、9、10

第六章耳部疾病第一节耳部外伤一、耳廓外伤：挫伤；撕裂伤[临床表现]•早期多为血肿、出血、耳廓断裂、破损之后易发生感染，后期是缺损或畸形。

•出血多见于耳廓撕裂伤，大出血常见于耳廓前面的颞浅动脉和耳廓后面的耳后动脉。

•血肿常见于挫伤时血积于皮下或软骨膜下呈紫红色半圆形隆起，面积可大可小。

因耳廓皮下组织少，血循环差，血肿不易吸收，处理不及时，可形成机化耳廓增厚，大面积血肿可导致感染，软骨坏死，耳廓畸形。

[治疗]▴血肿：应早期抽吸治疗，并加压包扎48小时。

必要时可反复抽吸。

大面积者应尽早手术切开清除积血，同时应用抗生素，严防感染。

▴出血：结扎止血，缝合伤口，加压包扎，应用抗生素预防感染。

▴断离：造成耳廓缺损者，视缺失程度不同施行不同类型的耳廓成形术。

▴感染：耳廓感染多见绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌感染，故应选用相应敏感的抗生素，如继发感染引起耳廓软骨膜炎则应积极慎重处理。

▴畸形：手术矫正，但很难达到理想成形。

二、鼓膜外伤•病因:各种棒状物挖耳、火星溅入、小虫飞入、烧伤、颞骨纵形骨折、气压伤等。

•[临床表现]患者可感突然耳痛、耳出血、耳闭、听力减退、耳鸣。

气压伤时，还常因气压中强烈震动而致内耳受损，出现眩晕、恶心。

•耳镜检查可见鼓膜多呈不规则裂隙状穿孔,边缘及耳道内有血迹或血痂，颅骨骨折时，可见有清水样液渗出。

•听力检查为传导性性聋。

[治疗]原则：1.保持外耳道干燥；2.预防中耳感染，全身应用抗生素；3.禁止外耳道冲洗或滴药。

4.多可自愈，不愈可行鼓膜修补术；5.如感染化脓，按化脓性中耳炎处理[预防]勿自己挖耳三、颞骨骨折•以岩部骨折最多见。

临床以骨折线与岩部长轴的关系，将颞骨骨折分为：纵行、横行和混合型骨折。

[临床表现]1.纵行骨折：最多见，占70％～80％。

•骨折线：与岩部长轴平行，常起自颞骨鳞部，通过外耳道后上壁、鼓室天盖，沿颈动脉管，至颅中窝底的棘孔或破裂孔附近。

因骨折线多于骨迷路前方或外侧穿过，故极少伤及内耳。

•外耳道皮肤及鼓膜常被撕裂，中耳结构受损。

常有耳出血、传导性聋或混合性聋。

约20％发生面瘫，多可逐渐恢复。

2.横行骨折:较少见，约占20％；骨折线：与岩部长轴垂直，常起自颅后窝的枕骨大孔，横过岩锥到颅中窝。

有的经过舌下神经孔及岩部的管孔(如颈静脉孔)，个别的可经内耳道和迷路到破裂孔或棘孔附近。

常有耳蜗、前庭及面神经受损症状，如感音性聋、眩晕、自发性眼震、面瘫和血鼓室等。

面瘫的发生率约古50％，且不易恢复。

3.混合性骨折：少见，颅骨多发骨折，可出现中耳与内耳症状[治疗]1.首先处理颅脑外伤：如保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

控制出血，及时补液或输血，以防止失血性休克，维持循环系通的正常功能。

应作头颅CT扫描或磁共振成像、神经系统检查等。

2.应用抗生素预防感染：注意耳部消毒，如有脑脊液耳漏，不可作外耳道填塞，仅于外耳道口放置消毒棉球，多数耳漏均可自行停止。

如超过2～3周仍未停止者，在病情允许时，可行手术修补脑脊液漏。

3.处理后遗症：鼓膜穿孔、听骨链离断、传导性聋或面神经麻痹等症状，可于病情完全稳定后行鼓室成形或面神经减压修复手术。

第二节耳廓假性囊肿为不明原因引起的耳廓软骨间积液,又称耳廓非化脓性软骨膜炎、耳廓浆液性软骨膜炎。

发病年龄以30~40岁者为多，男性多于女性，多发生于一侧耳廓。

[临床表现]多于偶然中发现耳廓前上方局限性隆起，由小逐渐增大，可有胀感、灼热感或痒感，常无痛感。

隆起处多位于舟状窝，三角窝，或可波及耳甲腔，但不侵及耳廓后面。

大者有波动感。

透光度好，可与血肿鉴别。

穿刺抽吸可抽出淡黄色清亮液体，培养无细菌生长，但不久又渗出。

[治疗]轻者可行紫外线照射或超短波等物理治疗。

较为省时而有效的疗法，是手术。

第三节耵聍栓塞耵聍系外耳道软骨部皮肤耵聍腺的分泌物,有保护外耳道皮肤及粘附灰尘或异物的作用。

耵聍干后成为碎屑或薄片，随咀嚼、说话等下颌关节活动而不断脱落排出。

如耵聍聚积过多，形成团块，阻塞外耳道，称耵聍栓塞。

[临床表现]★完全阻塞外耳道者，可有耳闭塞感及听力减退。

耵聍压迫鼓膜时可引起耳鸣或眩晕；若外耳道后壁迷走神经耳支受到刺激，可引起反射性咳嗽。

水液进入外耳道时，使其膨胀，引起耳胀痛；或发生炎症，外耳道肿胀、糜烂，疼痛加剧。

★耵聍团块多呈棕黑色，有的硬如石块，有的软如枣泥，多与外耳道壁紧密相贴，不易活动。

★听力检查为传导性听力损失。

如伴发感染外耳道皮肤红肿，可有脓液，[诊断] 与外耳道上皮栓(外耳道胆脂瘤)鉴别。

[治疗]（1）器械取出法：（2）外耳道冲洗法：外耳道狭窄，或急慢性化脓性中耳炎，不能采用（3）吸引法：第四节外耳道疖与外耳道炎一、外耳道疖又名局限性外耳道炎，为外耳道软骨部毛囊感染所致。

致病菌绝大多数是金黄色葡萄球菌。

[病因]：挖耳引起皮肤损伤，细菌感染；游泳、洗头、洗澡时脏水进人外耳道，细菌感染；化脓性中耳炎的脓液刺激弓I起局部的感染；全身性疾病，如糖尿病，慢性肾炎，营养不良等。

[临床表现]耳痛：早期剧烈跳动性，张口、咀嚼时加重。

听力可减退：疖肿堵塞外耳道时。

体温可升高，多感全身不适。

牵拉耳廓痛或压迫耳屏时疼痛加重：疖肿成熟后，其顶部有化脓黄点、脓液。

[诊断和鉴别诊断]根据症状和体征，外耳道疖多不难诊断，但当肿胀波及耳后，使耳后沟消失，耳廓耸立，需与急性乳突炎和慢性化脓性中耳乳突炎耳后骨膜下脓肿相鉴别。

[治疗]（1）应用抗生素。

（2）热敷、理疗。

（3）局部敷药。

（4）清除脓液。

二、外耳道炎为细菌感染所致外耳道弥漫性非特异性炎症，可分为急、慢性两类，多发于夏秋季节。

[临床表现]1.急性者，早期外耳道发痒，继而耳痛；牵拉耳廓或压迫耳屏时疼痛加重，外耳道红肿，有渗出液或脓液，可有臭味。

2.慢性者，耳痒不适，表现为外耳道糜烂、脱屑或结痂。

[诊断和鉴别诊断]需与化脓性中耳炎，外耳道湿疹，急性药物性皮炎，外耳道疖等相鉴别[治疗]（1）清洗外耳道。

（2）局部敷药。

（3）应用抗生素。

严重者应用糖皮质类固醇类药物。

第五节外耳道真菌病为真菌感染引起的外耳道炎症，多局限于外耳，侵入中耳者极少。

[病因]曲霉菌、青霉菌及念珠菌等。

[临床表现]一般耳内发痒及闷胀感、水样分泌物。

可有听力减退及耳鸣。

检查见耳道深部有白色、灰色、黄色或烟黑色霉苔，状如薄膜或粉丝，甚至发霉一样，有时呈筒状、块状。

揭去脓苔后，可见外耳道皮肤充血、肿胀，表面轻度糜烂，或有少量渗血。

显微镜下可见菌丝体或芽胞状物。

[治疗]（1）清洁外耳道,保持外耳道干燥并处于酸化状态。

（2）局部用药,如克霉唑霜，酮康唑霜，益康唑霜；达克宁霜等。

（3）应用抗真菌药。

[预防]保持干燥，勿挖耳，合理应用抗生素等。

第六节分泌性中耳炎是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎症。

中耳积液可为浆液性漏出液或渗出液，亦可为粘液。

本病分急性和慢性两种。

急性者多见于成人，儿童发病时常因未能引起家长注意而延误诊断，易转为慢性，为小儿常见的致聋原因之一。

[病因]（一）咽鼓管功能不良：是基本原因。

（1）机械性阻塞：腺样体肥大、鼻咽部肿瘤、鼻息肉、头部放疗后等。

（2）非机械性阻塞：①小儿司咽鼓管开放的肌肉薄弱；软骨弹性差，中耳容易产生负压；②由于细菌蛋白溶解酶的破坏，使咽鼓管表面活性物质减少，提高了管内的表面张力，也可影响管腔的正常开放。

（3）咽鼓管的清洁和防御功能障碍：（二）感染：轻型的或低毒性的细菌;滥用抗生素（三）变态反应：(Ⅲ型变态反应)(四) 其他被动吸烟、居住环境不良、哺乳方法不当、膊裂等为患病的危险因素[临床表现]症状：1. 听力减退：急性分泌性中耳炎病前大多有感冒史,以后听力逐渐下降，伴自听增强。

当头位变动，如前倾或偏向患侧，此时因积液离开蜗窗，听力可暂时改善。

慢性者起病隐匿，患者常说不清发病时间。

小儿大多表现为对别人的呼唤声不予理睬，，看电视时要调大音量，学习时精神不集中，学习成绩下降等。

如小儿的另一耳正常，也可长期不被家长察觉。

2. 耳痛：起病时可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显。

3.耳内闭塞感：耳内闭塞感或闷胀感，·按压耳屏后该症状可暂时减轻。

4.耳鸣：部分患者有耳鸣，多为间歇性，如“劈啪”声。

当头部运动，打呵欠或擤鼻时，耳内可出现气过水声，但若液体很粘稠，或液体己完全充满鼓室，此症状缺如。

检查：鼓膜变化：▴早期，鼓膜松弛部或紧张部周边有放射状扩张的血管；松弛部或全鼓膜内陷，表现为光锥缩短，变形或消失，锤骨柄向后上移位，锤骨短突明显向外突起。

▴鼓室积液时，鼓膜失去正常光泽，呈淡黄、橙红或琥珀色，慢性者可呈灰兰或乳白色。

可透过鼓膜见到液平面或气泡，积液甚多时，鼓膜向外隆凸，鼓膜活动受限。

[听力测试]1.音叉试验:R T（－）；W T偏患耳；S T（＋）2.纯音听阈测试:示传导性听力损失。

重者可40d B H L，听阈可随积液量的改变而波动。

听力损失一般以低频为主。

少数患者可合并感音神经性听力损失。

3.声导抗测试：声导抗图呈平坦型(B型)是分泌性中耳炎的典型曲线；负压型(C 型)示鼓室负压，咽鼓管功能不良，其中部分中耳有积液[诊断]在无菌操作下作鼓膜穿刺术而确诊。

[鉴别诊断]1.鼻咽癌本病可以是鼻咽癌患者前来就诊的首要原因之一，故对成年患者，特别是一侧分泌性中耳炎，应警惕有鼻咽癌的可能。

必要时作纤维鼻咽镜检查，鼻咽部C T扫描或M R I检查。

2．胆固醇肉芽肿亦称特发性血鼓室。

病因不明，可为分泌性中耳炎晚期的并发症。

中耳内有棕褐色液体，鼓室及乳突腔内有暗红色或棕褐色肉芽，内有含铁血黄素与胆固醇结晶溶解后形成的裂隙，伴有异物巨细胞反应。

鼓膜呈蓝色或蓝黑色。

乳突X 线拍片示气房模糊。

颞骨C T片中见鼓室及乳突内有软组织影，少数有骨质破坏。

[治疗]原则：改善中耳通气，引流，清除中耳积液及病因治疗。

（一）中耳通气：1.保持鼻腔及咽鼓管咽口通畅：2.咽鼓管吹张:（二）清除中耳积液：1.鼓膜穿刺抽液：2.鼓膜切开术：3.鼓室置管术:4.理疗:（三）病因治疗：1.积极治疗鼻咽或鼻腔疾病：腺样体、鼻息肉，鼻甲肥厚2.抗生素治疗：选用青霉素类、头孢菌素类抗生素口服。

3.类固醇激素治疗：泼尼松或地塞米松短期治疗[预后]急性分泌性中耳炎预后一般良好。

少数慢性分泌性中耳炎可后遗粘连性中耳：胆固醇肉芽肿，鼓室硬化等。

第七节急性化脓性中耳炎是细菌感染引起的中耳粘膜的急性化脓性炎症。

病变位于鼓室，但中耳其他各部亦常受累。

本病较常见，好发于儿童。

临床上以耳痛、鼓膜充血、穿孔、耳漏为主要特点。

[病因]1.致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌、葡萄球菌及绿脓杆菌等。

2.感染途径：（1）咽鼓管途径：最常见。

1）急性上呼吸道感染时，炎症向咽鼓管蔓延。

咽鼓管咽口及管腔粘膜出现充血、肿胀、纤毛运动发生障碍；致病菌乘虚侵入中耳。