故意伤害刑事自诉状模板
刑事自诉状范本
刑事自诉状范本
原告：张三
被告：李四
案由：故意伤害罪
一、案情概述
李四于2022年6月22日19时，在市区某酒吧内，与本人张三发生争执，情绪激动
之下，李四采取殴打、踢踹等方式，致使本人意识模糊、多处受伤，并导致酒吧现场混乱，最终由警方出警并将被告李四带离现场。
二、证据材料
1. 原告张三的伤势记录：经法医鉴定，证实张三多处受伤，存在轻微伤及轻伤。
2. 现场监控视频：酒吧内部监控录像显示了事发经过，证实李四对本人进行了伤害。
3. 目击证人证言：李四被带走后，酒吧内有多名目击证人证明了李四对张三施暴的
事实。
三、被告行为构成故意伤害罪的法律依据
根据《中华人民共和国刑法》第二百三十四条规定，故意伤害他人身体健康的，处三
年以下有期徒刑、拘役或者罚金；情节较轻的，处五日以上十日以下拘留或者罚款。
根据本案相关证据，被告李四对本人张三采取暴力手段进行殴打，导致张三身体多处
受伤，其行为已经构成了故意伤害罪。
四、诉讼请求
2. 被告李四依法受到法律制裁，要求依法判处其三年以下有期徒刑；
3. 被告李四赔偿本人张三医疗费、误工费、精神抚慰金共计10万元；
4. 本案诉讼费用由被告李四承担。
特此诉请法院依法审理，有关事项请查证履职。
2022年7月1日。
刑事自诉状 最高院范本
刑事自诉状最高院范本
尊敬的最高院：
本人XXX，现就故意伤害一案，自诉于贵院，详细情况如下：
一、基本案情
被告人姓名：XXX
被告人性别：XXX
被告人年龄：XXX
被告人身份证号码：XXX
被告人住所地：XXX
二、犯罪事实及证据
（在此详细描述犯罪事实和相关证据，例如：被告人于XXX
年XX月XX日在XXX地点，采取XXXX方式对本人进行XXXX的行为。
XXX证人XXX作证，提供的照片、录音、
视频等证据充分证明了被告人的犯罪行为。
）
三、法律依据
本人依照《中华人民共和国刑法》第XXX条第XXX款的规定，对被告人的行为进行自诉。
四、损害请求
根据本人的切身利益和被告人的犯罪行为造成的损害，本人请求贵院依法判决被告人承担相应的刑事责任，并赔偿本人的经济损失和精神损害。
五、申请诉讼方式
本人希望贵院依法受理本次自诉案件，并且公正、公平地审理本案。
敬请贵院受理并按照法定程序处理本自诉案件，依法追究被告人的刑事责任，并保护本人的合法权益。
最后，特此申请。
自诉人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
故意伤害致轻伤刑事自诉状
故意伤害刑事自诉状
自诉人(附带民事诉讼原告人)：李四，女，汉族，19XX年X 月X日，住XX，身份证号码XX。
被告人(附带民事诉讼被告人)：张三，男,汉族，19XX年X 月X日，住XX，身份证号码XX。
案由：故意伤害罪
诉讼请求：
1、追究张三故意伤害的刑事责任;
2、判决张三赔偿自诉人经济损失67000元。
事实和理由:
20X年X月X日X时左右，被告人的妻子X与自诉人在X 因小孩问题发生纠纷，自诉人被张三扇了一耳刮。
因当时发现伤情不重，经报警后由X派出所次日调解被告人赔偿自诉人1000元。
调解后，自诉人病情加重，3天后到医院检查，发现耳朵鼓膜穿孔，听力下降。
自诉人多次要求X派出所重新立案，对自诉人验伤，追究张三及另一名男子的刑事责任。
但X派出所认为不符合立案条件。
经自诉人自行委托鉴定，自诉人伤情与X月X日被张三殴打有因果关系，已构成轻伤二级。
需后续治疗费10000元，并佩戴助听器。
自诉人认为被告人故意伤害自诉人，应当追究其刑事责
任，同时造成自诉人人身损害，至今自诉人无钱做手术进行医治。
为维护自诉人合法权益，特向法院提起诉讼。
此致
X市X区人民法院
自诉人
年月日。
刑事附带民事自诉状(故意伤害罪自诉)
刑事附带民事自诉状【成心伤害罪自诉】自诉人（刑事附带民事诉讼原告）：xxx，性别x，民族x，xxxx 年xx月xx日诞生，住长沙市雨花区xxx大道xx号xx小区xx花园122号201室，电话xxxxxxxxxxx，公民身份号：xxxxxxxxxxx。
托付诉讼代理人：肖律师，xx市xx(长沙)律师事务所律师。
住所地xxx区xx街道xxx号,代理权限：特别授权。
被告人（刑事附带民事诉讼被告）：xxx，性别x，民族x，xxxx 年xx月xx日诞生，住长沙市雨花区xxx大道xx号xx小区xx花园122号201室，电话xxxxxxxxxxx，公民身份号：xxxxxxxxxxx。
诉讼要求1、依法追究被告人犯成心伤害罪的刑事责任;2、判令被告人赔偿各项经济缺失计人民币1xxxx元。
事实和理由20xx年xx月xx日中午12时许，自诉人胡xx到本村村干部被告王xx家，向王xx索要征用田亩的差价，双方言语不和，被告王xx挥拳将自诉人胡xx脸部打伤。
伤后自诉人立刻被救护车送至xx 区人民医院急救住院医治。
出院诊断为：面部软组织伤害，鼻骨骨折、鼻部裂伤、右眼钝挫伤。
经住院医治，仍有头晕、右眼视物时有模糊、鼻部疼痛好转，病情尚稳固，自诉人于202X年6月29日出院。
202X年xx月xx日xx市公安局xx分局xx派出所托付镇江市公安局xx分局物证鉴定室对自诉人胡某进行法医学人体伤害程度鉴定，202X年8月xx日xx市公安局xx分局物证鉴定室作出镇公徒物鉴(临床)字【202X】124号鉴定书：胡某的伤害程度为轻伤二级。
自诉人为保护自身合法权益，故提起刑事附带民事诉讼，要求法院追究被告人成心伤害罪的刑事责任，并赔偿自诉人医疗费xxxx 元、精神侵害抚慰金xxxx元及残疾赔偿金、误工费、营养费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计xxxxx元。
此致雨xx区人民法院自诉人: 20xx年xx月xx日附：刑事自诉状副本2份证据目录2份使用文本提示：本起诉书作为格式参考（案例内容有删减），文书内容需根据使用者具体情形修订。
刑事自诉状范例？
刑事自诉状范例案情简介我是1月1日在某小区被被告人李某殴打后受伤的被害人，经医院诊断我左脸部及左手腕处均受到轻微伤害。
该事件已被当地公安机关立案并展开调查。
我特此向人民法院申请刑事自诉，希望能够受到公正的审判。
被告人信息被告人姓名：李某被告人身份证号：XXXXXX被告人住址：某小区1号楼1单元101室案件事实1月1日下午4点左右，我在某小区小超市购物时，被告人李某用拳头将我打伤。
当时我无力反抗，只能认命挨打。
又过了几分钟，我将伤势缓解后，和我的朋友一同找到了被告人。
被告人见到我还想再打我，但是那时我的朋友立即制止了他。
我在当场受伤的情况下向公安机关报案，公安机关立即采取行动调查此事，并将被告人抓获。
被告人对于自己的犯罪行为供认不讳，并且承诺会赔偿我因此遭受的经济损失和精神损害。
经过医院的诊断，我左脸部及左手腕处轻微受伤，具体情况如下：1.左脸部有明显的淤血和软组织挫伤，确诊为轻度伤；2.左手腕部有些肿胀和疼痛，诊断为扭伤。
出于对自己合法权益的维护，我申请刑事自诉，并请求法院对被告人李某作出公正的判决，给予我应有的赔偿。
证据材料1.医院出具的伤情鉴定证明；2.公安机关立案调查笔录，包括调查记录、身份证明、现场勘查等证据；3.监控录像，可清晰记录当时的事发过程；4.证人证言。
罪名与求刑被告人李某的行为涉嫌根据刑法公开侮辱、殴打他人，情节严重，已构成刑法138条、239条规定的犯罪行为。
本案中，我作为被害人已经受到了他人的侵害和打击，给我造成了一定的身心伤害和经济损失。
根据相关法律规定，我请求法院对被告人李某依法判处相应的刑罚，并要求被告人李某在判决生效之日起十日内向我支付医疗费用和精神抚慰金各5000元，累计一万元，并将其直接发送到我的银行账号：XXX-XXXX-XXXX。
诉讼请求1.被告人李某所犯罪行构成公开侮辱、殴打他人罪，请求法院判处其相应的刑罚；2.要求被告人李某支付我因此遭受的经济损失和精神损害各5000元，共一万元。
刑事自诉状模板(范本)
刑事自诉状（范本）
自诉人（附带民事原告）张XX，男，X族，XX年XX月X 日出生，农民，住XX县XX镇XX村X号，居民身份证号：XX。
联系电话：XX。
被告人（附带民事被告）陈XX，男，X族，XX年XX月X 日出生，农民，住XX县XX镇XX村X号，居民身份证号：XX。
联系电话：XX。
诉讼请求：
1.以故意伤害罪追究被告人的刑事责任；
2.判决被告人赔偿自诉人经济损失XXXXX元。
事实与理由：
XX年XX月X日上午，陈XX到自诉人经营的饭馆酒后闹事。
自诉人出面劝阻，陈XX动手殴打自诉人，致自诉人头部出血，肋骨断裂，左腿骨折。
当日自诉人被送往XXX医院住院治疗，花去医疗费XXXX元，交通费XXX元，以及误工费XXX元，各项经济损失共计XXXXX元。
XX年XX月X日，经XXX法医司法鉴定所鉴定自诉人的伤情程度为轻伤。
陈XX故意伤害自诉人构成轻伤，应当追究其刑事责任，同时对自诉人造成的经济损失也应承担民事赔偿责任。
此致
XX区人民法院
自诉人：XXX（签名）
XX年XX月X日
附：起诉状副本 1份
证人证言X份
公安机关询问笔录X份
医疗费、交通费等票据X份。
刑事故意伤害罪自诉状范文
刑事故意伤害罪自诉状范文
自诉状是指犯罪受害人或者其近亲属直接向人民法院提起刑事诉讼的一种申诉方式。
在提起刑事自诉时，自诉状是非常重要的，下面我将为你提供一份刑事故意伤害罪自诉状的范文：
自诉状。
被告人（姓名）：
性别：
年龄：
民族：
住址：
身份证号码：
原告人（姓名）：
性别：
年龄：
民族：
住址：
身份证号码：
原告人系被告人的（关系）。
原告人因被告人（姓名）于（时间、地点）实施故意伤害行为，造成原告人身体受到严重伤害。
经过医院诊断和鉴定，证实原告人
的伤情属实，且系被告人故意所致。
根据《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，被告人
的行为已构成故意伤害罪。
现原告人依法向贵院提起刑事自诉，请
求依法追究被告人的刑事责任。
特此自诉。
原告人，（签名）。
日期，年月日。
以上是一份刑事故意伤害罪的自诉状范文，范文中包括了被告人和原告人的基本信息，事件的基本情况，以及对被告人的控诉和请求。
当然，在实际起草自诉状时，需要根据具体情况进行调整，确保表述清晰准确。
同时，建议在起草自诉状时可以咨询专业律师或法律工作者，以便提高起诉的效力和成功率。
刑事自诉状范文(合集9篇)
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证据和证据来源，证人姓名和住址：主要证据及其来源，证人姓名和住址。
如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址此致 ___________人民法院自诉人：代书人：年月日附：本诉状副本_______份刑事自诉状范文2刑事自诉状如何写诉状刑事自诉状自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄案由：被告人被控告的罪名诉讼请求：具体的诉讼请求事实与理由：被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的`、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。
证据和证据来源，证人姓名和住址：主要证据及其来源，证人姓名和住址。
如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址此致___________人民法院自诉人：代书人：年月日附：本诉状副本_______份刑事自诉状范文3刑事自诉状如何写诉状刑事自诉状自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄案由：被告人被控告的'罪名诉讼请求：具体的诉讼请求事实与理由：被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。
证据和证据来源，证人姓名和住址：主要证据及其来源，证人姓名和住址。
如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址此致 ___________人民法院自诉人：代书人：年月日附：本诉状副本_______份刑事自诉状范文4一、概念及作用刑事自诉状是刑事案件的被害人及其法定代理人为追究被告人的刑事责任，直接向人民法院起诉时提交的文书。
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故意伤害刑事自诉状
自诉人（附带民事诉讼原告人）：张某某，男， 36 岁，个体工商户。
被告人（附带民事诉讼被告人）：陈某，男， 24 岁，无业。
案由：故意伤害
诉讼请求：
1、追究陈某故意伤害的刑事责任 ;
2、判决陈某赔偿自诉人经济损失18000 元的民事责任。
事实及理由：
xxxx 年 6 月 29 日上午，陈某、何某（已死亡）与王某等人到自诉人经营的饭馆寻衅。
自诉人劝阻，陈某等人非但不听，反而共同殴打自诉人，致自诉人受伤。
经医院治疗，花去医药费 16000 元，并支付交通费 200元，误工费 1800元，各项经济损失共计 18000 元。
经司法鉴定，自诉人伤势为轻伤。
案发后，王某主动认错，并支付医药费 10000 元。
自诉人决定不再追究王某的责任。
陈某故意伤害自诉人，应当追究刑事责任;同时由于给自诉人造成经济损失，亦应承担
民事赔偿责任。
请依法判决。
此致
XXX人民法院
自诉人：张某某。