医院计量设备、器具检测申请委托表
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自2017年4月1日起强检部份不收取费用 其余照常收费、清单请于申请检定前2周 返发给我
负责
单位名称：
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 压力表 氧气压力表 氧气吸入器 带表氧气吸入 器 血压计 电子血压计 全自动生化分 析仪 电解质分析仪 血细胞分析仪 尿液分析仪 生物安全柜/超 净工作台 药物冷藏柜 干燥箱/培养箱 /水浴锅 温湿度表 电子温度计 水银温度计 高压灭菌设备 高频电刀 X光机 DR/CR/C臂 （强检） 备注 （强检） （强检） 共计 （强检） （强检） 类别 （强检） （强检） （强检） （强检） （强检） （强检）
申请检测日期：
数量（台件/ 次） 序号 24 类别 心电图机 B超/彩超 多参数监护仪 除颤监护仪 呼吸机 胎心监护仪 注射泵 输液泵 婴儿培养箱/蓝光 治疗仪 婴儿辐射保暖台 CT 核磁共振 脉搏血氧计 血透机 （强检） （强检） （强检） 数量（台件/ 次）
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单位内部强检计量器具检定的计量授权考核申请书和项目表(格式文本)
附录Ａ
单位内部强检计量器具检定的计量授权
考核申请书
（格式）
申请机构名称：
（盖公章）
申请机构负责人：
（签字）
申请日期：______年_____月_____日
受理申请单位名称: ______________________
受理日期: ______年_____月_____日
经办人(签字):
一、基本情况
二、承担（或申请承担）法定任务和开展（或申请开展）业务范围
三、提供如下文件
1、考核项目表B1——检定项目1份
2、证书报告签发人员一览表(D1表) 1份
3、证书报告签发人员考核记录(D2表) 1份
附录Ｂ考核项目表
B1——检定项目
序号：第页，共页
考核日期：年月日考评员：考核组长：机构负责人：
D1 证书报告签发人员一览表
考评组长：__________ 日期：__________
D2 证书报告签发人员考核记录
填表说明
签发检定证书的领域按专业领域描述；。
医院手术器具卫生检验委托书
医院手术器具卫生检验委托书1. 前言本委托书旨在确保医院手术器具的卫生安全性，以保障患者的健康和安全。
为此，本委托书详细说明了手术器具的卫生检验要求和程序。
2. 检验目的手术器具作为医疗设备的重要组成部分，必须定期进行卫生检验。
主要目的如下确保手术器具的卫生安全性预防交叉感染的发生提高手术操作的成功率保障患者的健康和安全。
3. 检验要求3.1 定期检验手术器具应定期进行卫生检验，检验周期由医院内部制定，并根据不同类型的器具分别确定。
定期检验的频率一般为每季度一次。
3.2 检验内容清洁程度检验检查器具的清洁度，包括表面污染、油脂残留等腐蚀程度检验检查器具是否有腐蚀现象，并评估腐蚀的严重程度锈蚀程度检验检查表面是否有生锈现象，并评估锈蚀的程度破损程度检验检查器具是否有破损、变形等现象，以及评估破损的严重程度材料质量检验检查器具的材料质量是否合格。
3.3 检验方法手术器具的卫生检验方法主要包括目视检查和实验室检测。
具体方法如下目视检查由专业检验人员对手术器具进行外观检查，评估器具的清洁程度、腐蚀程度、锈蚀程度、破损程度等实验室检测将手术器具送往实验室，进行细菌培养、化学分析等检测，评估器具的卫生安全性。
4. 检验程序1. 收集手术器具由相关人员负责收集医院使用的手术器具2. 调配检验人员由医院卫生部门负责调配检验人员，确保具备相关专业知识和技能3. 检验计划制定检验人员根据手术器具的类型和数量，制定详细的检验计划4. 手术器具清洗将手术器具送至清洗部门进行清洗，确保器具的表面干净5. 目视检查由专业检验人员对手术器具进行目视检查6. 实验室检测将部分手术器具送至实验室进行细菌培养、化学分析等检测7. 结果分析根据检验结果，评估手术器具的卫生安全性8. 检验报告撰写检验报告，将检验结果和评估意见通知有关部门和人员9. 下一步行动根据检验结果，采取必要的行动，如修复破损器具、更换锈蚀严重器具等10. 结束工作将手术器具归还至相应部门，并做好相关记录。
检测仪器设备检定申请表
检测仪器设备检定申请表编号：AJJL1901-2014第一页申请部门业务检测室负责人检定单位陕西省计量科学研究院联系人许斌设备名称型号／规格及编号1、透光率计TM200WJ0152、钢直尺（0~500)mm WJ0163、钢卷尺（0~5）m WJ0174、钢卷尺20m WJ0185、轮胎气压表(0~1000)kPa WJ0196、轮胎花纹游标深度尺(-30/0.1)mm WJ0207、智能型数字转速表DT2234B WJ0218、转向盘转动量、扭矩检测仪WFY-B WJ0229、机械秒表1/10 WJ02310、声级计HY104A WJ024设备状况以上设备为线外检测设备，法定检定期限均为2014年3月11日到期，目前仪器现状良好，满足检定要求，现申请对上述设备在2014年2月22至23日进行法定检定和校准。
设备管理员意见年月日技术负责人意见年月日年月日经理年月日年月日检测仪器设备检定申请表编号：AJJL1901-2014第二页申请部门业务检测室负责人检定单位陕西省计量科学研究院联系人许斌设备名称型号／规格及编号1、车速表检验台TLSD-3P020082、废气分析仪NHA-503 P020093、废气分析仪NHA-503 G010024、不透光烟透计NHT-6 P020105、不透光烟透计NHT-6 P020116、汽车排放测功机TLPE-F03 HB010027、汽车排放测功机TLPE-F03 HB030038、机动车轴重/制动检验台TLPB-3A P020129、前照灯检测仪QDC-1C P0201310、汽车侧滑检验台TLCH-3A P02014设备状况以上设备为线内平板线检测设备，法定检定期限均为2014年2月22日到期，目前仪器现状良好，满足检定要求，现申请对上述设备在2014年2月22至23日进行法定检定和校准。
设备管理员意见年月日技术负责人意见年月日年月日经理年月日年月日检测仪器设备检定申请表编号：AJJL1901-2014第三页申请部门业务检测室负责人检定单位陕西省计量科学研究院联系人许斌设备名称型号／规格及编号1、车速表检验台KDSD-10G010012、不透光烟透计NHT-6 G010033、全自动烟度计YD-1 G010044、汽车排放测功机TLPE-F13 HB030015、机动车轴重/制动检验台KDZD-10 G010056、前照灯检测仪QDC-1C G010067、汽车侧滑检验台KDCH-10 G010078、便携式制动性能检测仪QTZ-2 LS00259、汽车踏板力JYT-B LS002610、汽车踏板力／手制动仪LTB- II LS0027设备状况以上设备为线内滚筒线及路试检测设备，法定检定期限均为2014年2月22日到期，因平板线和线外检测设备检定期限到期，现申请对上述设备在2014年2月21至22日进行法定检定和校准，目前仪器现状良好，满足检定要求。
仪器检测委托书范本
仪器检测委托书尊敬的XXX检测机构：我单位（以下简称“委托方”）因业务需要，特委托贵机构（以下简称“受托方”）对以下仪器进行检测，现将相关事宜明确如下：一、检测仪器及内容1. 仪器名称：XXXX2. 仪器型号：XXXX3. 仪器编号：XXXX4. 检测内容：根据《XXXX》标准，对仪器进行全面检测，包括但不限于性能、精度、稳定性等指标。
二、检测依据1. 《XXXX》标准；2. 委托方提供的仪器技术文件及相关资料；3. 受托方制定的检测方案。
三、检测时间1. 委托方应在本委托书中明确检测时间，如无特殊要求，检测时间不得少于15个工作日。
2. 受托方应在约定的检测时间内完成检测任务，并出具检测报告。
四、检测费用1. 委托方应按照受托方提供的收费标准支付检测费用。
2. 检测费用包括但不限于检测材料费、实验室耗材费、检测人员劳务费等。
3. 委托方应在委托检测前向受托方支付约定的检测费用。
五、检测报告1. 受托方应对检测结果负责，并出具正式的检测报告。
2. 检测报告应包括但不限于检测项目、检测结果、检测依据、检测日期等内容。
3. 受托方应在检测完成后10个工作日内将检测报告送达委托方。
六、保密条款1. 受托方应对委托方提供的技术资料、商业秘密等保密信息予以严格保密。
2. 未经委托方书面同意，受托方不得向任何第三方披露保密信息。
七、争议解决1. 委托方与受托方在履行本委托书过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
2. 如协商无果，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。
八、其他约定1. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为委托内容完成之日。
2. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
委托方（盖章）：_____________________受托方（盖章）：_____________________签订日期：__________________________（注：以上内容仅供参考，具体委托书内容请根据实际情况和需求进行调整。
检测委托单
委托方单位名称
设备名称
制造单位
制造日期
设备数量
计划完成时间
使用单位
安装地点
联系人
电话
检测项目
委托方签字
执行方签字
设备
技术
参数
备注
经协商，委托方同意支付检验费用人民币元（大写元。受委托方承诺在检验完成的3个工作日之内出具检验报告书，并对报告项目的检验质量负责。
测试费由委托方电汇到以下受委托方银行账户：
申请人（委托人）
（签字/签章）年月日
户名：
账号：
开户行：
委托人注意事项
1、委托方保证所列委托方信息、设备信息等内容的真实性和有效性，并对此承担法律责任。
2、委托方应当为检验方实施检验提供必要方应给与相应赔偿。
4、委托方保证不将委托检验报告违规、违法使用，对因此导致的任何后果承担法律责任。
计量院业务委托申请单 2
上海市计量测试技术研究院
华 东 国 家 计 量 测 试 中 心 业务委托(申请)单
中 国 上 海 测 试 中 心
第一联：检测业务部登录留存(白) 第二联：委托方留存(需要时)(黄)
VIP 客户服务卡号： 委托方合同号： 证书单位组织机构代码： 编号： 委托单位全称： 委托方联系人： 手机（便于短信通知）：
证书单位全称： 委托方单位地址： 联系电话：
（如使用单位与委托单位不同，请填写证书单位全称）
说明
1．本表一式二份，请书写字迹端正、清楚。
本表第二联委托方需要时留存，以作自查。
2．请确认所需的服务类型，如对校准、检测有特殊要求，请务必在“委托方特殊要求”一栏中注明。
3．“样品外观检查”只限于确认样品外观有无明显损伤；“通电检查”只限于查看样品在通电后是否有电源显示。
对样品工作状态的最终判断由专业室进行。
4．请向受理人员说明样品外接电源是否为110V（或其它非220V）。
5．取件时请仔细核对样品外观和性能是否正常，如果需要可做通电检查，并确认附件是否齐全后签收。
6．请及时领取样品。
送检样品的保管期限为6个月，请在此期限内领取样品。
超期未领将作无主处理。
7．建议送检样品使用原厂包装，如因无合适的外包装而造成玻璃器具或其它易损易碎送检样品的损坏，由委托方负责。
委托检验申请单
委托检验申请单报检编号：报检日期：委托人（申请人）联系人电话/传真地址/邮编货物名称规格型号数／重量货物总值船名合同号预检地点预检时间检验项目鉴定□水尺计重□衡器计重□其它：品质检验□取样□制样□来样检验：样品标识：检测项目检测方法检测项目检测方法随附单据□合同□发票□提/运单□装箱单□信用证□其它：检验证书要求□品质□重量□验舱□干舱□其它：正副正副正副正副正副周期要求□正常□加急（加收30% ）□特急（加收 100%）证书递送要求□自取□传真□电子邮件□普通邮递□快递邮寄地址：委托人声明：我们声明以上提供的资料全部属实。
我们同意遵守本表背面所示规则。
我们声明所有测试为本委托人自愿申请。
申请人签名：申请日期：检验费（人民币）计费人收费人受理人委托检验规则南京金检检验有限公司（以下简称JJIC）将按照申请人的要求，根据以下条件进行相关检验：1.除非JJIC进行抽样，否则检验结果仅对来样负责，并不适用于整批货物，并在报告中声明。
2.JJIC有权将申请人要求的全部或部分工作委托给代理商或其它JJIC认可的机构执行。
3.检验报告内容为申请人要求的检验项目及检验结果。
若申请人要告知JJIC关于检验报告中的错误或遗漏，必须在收到报告起15天内以书面形式写明要求及需要说明的问题。
申请人在上述规定时间内没有提出疑问，即表示确认JJIC出具的检验报告的完整性和报告内容的正确性。
4.JJIC尽所知和最大能力实施检验，所出具检验报告不免除相关人的合同和法律责任。
5.若检验报告结果被证实不准确是由于JJIC或其职员、代理商的行为或失职造成的错误，在以上任一情况下，JJIC只限于承担客户申请检验的无息费用，JJIC 将不负责赔偿由于检验报告的不准确而随之造成的检验申请人或第三方的任何损失或损害。
6.申请人有责任将所提供检验货物在检验证书使用国家必须遵守的检验标准或检验方法告知JJIC。
7.上述条件在申请人与JJIC签订的长期协议中另有约定的，以长期协议为准。
申请检验委托书范本
申请检验委托书范本尊敬的检验机构：您好！我单位（个人）因需要对某些产品或物品进行质量检验，特此向您所在的检验机构提交检验委托申请。
请您在百忙之中抽空审阅，并给予支持与帮助。
一、基本信息1. 委托人名称：（全称）2. 委托人地址：（详细地址）3. 委托人联系方式：（电话、邮箱等）4. 受托人名称：（全称）5. 受托人地址：（详细地址）6. 受托人联系方式：（电话、邮箱等）二、委托事项1. 产品/物品名称：（具体名称）2. 产品/物品规格：（具体规格）3. 产品/物品数量：（具体数量）4. 抽样/送样方式：（抽样或送样）5. 检验类别：（如委托检验、委托型式检验、摸底试验等）6. 检验项目及方法：（具体项目和方法）三、检验时间及地点1. 检验时间：（具体时间，如双方协商确定）2. 检验地点：（受托人所在地或双方协商确定）四、检验费用1. 检验费用：（具体金额，如双方协商确定）2. 支付方式：（如银行转账、现金支付等）五、其他事项1. 委托人在检验过程中提供的样品应保证真实、完整、有效。
2. 委托人应按照受托人的要求提供必要的检验资料和样品。
3. 受托人在检验过程中应严格遵循相关法律法规和检验标准。
4. 受托人应按照约定时间向委托人提供检验报告。
5. 检验报告的真实性和准确性由受托人负责。
6. 双方应共同维护检验结果的公正性和客观性。
六、违约责任1. 委托人未按照约定提供样品或资料，导致检验无法进行，应承担相应责任。
2. 受托人未按照约定时间提供检验报告，应承担相应责任。
3. 受托人未按照约定标准进行检验，导致检验结果不准确，应承担相应责任。
七、争议解决方式如双方在履行本委托协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、合同生效方式本委托协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，双方各执一份。
委托人：（签字/盖章）受托人：（签字/盖章）签订日期：（年月日）注：本申请检验委托书范本仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。
检定校准委托书
检定校准委托书一、委托方信息委托方：[在这里填写委托方名称]联系人：[在这里填写联系人姓名]联系电话：[在这里填写联系电话]地址：[在这里填写地址]二、受托方信息受托方：[在这里填写受托方名称]联系人：[在这里填写联系人姓名]联系电话：[在这里填写联系电话]地址：[在这里填写地址]三、委托内容根据委托方的请求，受托方将对以下设备/仪器进行检定校准：1.设备/仪器名称：[在这里填写设备/仪器名称]2.型号：[在这里填写设备/仪器型号]3.序列号：[在这里填写设备/仪器序列号]4.检定项目：[在这里填写需要检定的项目]四、委托要求委托方要求受托方在检定校准过程中需遵守以下要求：1.准备充分，保证设备/仪器工作正常；2.在检定校准过程中保护设备/仪器的安全，避免损坏；3.检定校准完成后，需出具检定报告和校准证书。
五、检定校准费用根据委托内容，受托方和委托方达成以下费用协商：检定校准总费用：[在这里填写总费用]支付方式：[在这里填写支付方式]六、其他约定1.若在检定校准过程中发现设备/仪器存在问题，将及时与委托方联系并商讨解决方案；2.委托方与受托方遵守双方约定内容，保证合作顺利进行。
七、生效日期与签署本委托书自双方签字生效，生效期至检定校准完成之日。
委托方（签字）：____________________受托方（签字）：____________________签署日期：____________________以上内容经双方确认无误后，签字生效。
以上是检定校准委托书的内容，若有任何疑问或补充，请随时联系。
委外校验申请单+委托测量实验申请单(精机)
□新购量具□年度校验□其它：
核准
审查
制作
实验室名称
试验费用
量具品名
申请日期
年月日
量具规格
报送数量
试验名称：
序号
计划校验名细
序号
返回校验报告编号
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
计量室接收日期：年月日
□测试样件：件
□图面：张
接收者
计量室安排试验开始日期：年月日
讲师验室安排试验结束日期：年月日
委外单位接收回复日期：年月日
接收者
□测试报告：份张
备注：
□新开发件□对策件□承认件□设变品
□年度试验□其它
样品来源：
管理编号NO：
核准
审查
制作
品号
申请日期
年月日
品名
样件数量
试验名称：
试验条件：
1.品质部接收日期：年月日
样件数量：PCS参考图面或测试规范张；其它
2.实验结果：
□合格□不合格其它
附报告：份，共项
备注：
核准
确认
作成
注：黑框部分及管理编号由品保部实验室填写