胆囊结石手术记录
胆总管切开取石手术记录
日期：2009年7月31日1pm---3：30pm术前诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压术后诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压手术名称：胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术手术人员：主刀：吴晓健二助手：黄鹏洗手护士：钟彬一助手：吴松三助手：李玉玲麻醉师：刘新伟麻醉方式：全麻麻醉效果：好更改麻醉情况：无手术记录：麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。
取右侧肋缘下切口，长约10cm，逐层切开腹壁各层进腹。
术中探查见胃、小肠无明显异常。
肝脏大小、形态正常，表面光滑无结节，胆囊充血水肿较明显，约9X5X4cm大小，胆囊壁稍厚，约0.4cm。
胆囊内可扪及结石1枚约1.0cm。
胆总管扩张约1.8cm，内可扪1.5cm大小结石1枚，未见其他病灶。
拟行胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术距离肝0.5cm处切开胆囊浆膜层，钝性剥离胆囊至颈部，仔细解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉清楚后，分别予结扎切断，逆行切除胆囊。
分离暴露胆总管及肝总管, 5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁做二牵引线，切开胆总管约2cm，内有大量墨绿色胆汁涌出，吸尽，运用取石钳和取石勺于胆总管下段取出1.5cm大小结石和泥沙样结石，左右肝管也取出泥沙样结石。
6号尿管插入胆总管和左右肝管，生理盐水冲洗残余泥沙样结石，后在运用胆纤镜胆道顺利通过乳头进入十二指肠内，镜证实胆总管下端和左右肝管通畅未见残余结石。
置22#“T”管，缝合胆总管切口，试水证实胆总管缝合良好，无漏水，胆总管下端通畅。
冲洗胆囊床、胆囊三角，检查术区无活动性出血及胆汁渗出，置腹腔引流管一根于温氏孔，清点纱布器械无误后逐层关腹。
手术过程中麻醉满意，手术顺利，术中出血约20ml，术后病人回ICU，术后胆囊送病检，结石交患者家属保管，予以抗炎、补液等对症支持治疗。
医师签名：。
腹腔镜保胆取石术手术记录
***医院
*** HOSPITAL 手 术 记 录
姓名：*** 住院号：***
第(1)页
姓名***，性别男，年龄65岁，病室[病室]，床号[床号]。
手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]
术前诊断:1.
术中诊断: 1.
手术名称:[手术名称]
手术指导者：[手术指导者]
手术者：[手术者] 助 手：[助手]
麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]
手术经过、术中出现的情况及处理：
手术医师、麻醉医师、巡回护士三方核查无误后，患者取仰卧位，气管插管全麻，常规消毒术野，铺巾。
脐下切开皮肤1.0cm ，气腹穿刺针建立CO2气腹，脐下及剑突下置1.0cm Trocar ，右肋缘下于锁骨中线置0.5cm Trocar ，分别置入腹腔镜及相应器械。
镜下探查：肝脏色泽、大小、质地正常，胃小肠等均未发现异常。
胆囊约8ｘ4ｘ3cm ，与周围无粘连，无充血、肿胀，胆总管无扩张。
无创伤钳提起胆囊底部，电钩打开胆囊底部，自右肋缘下Trocar 内进入胆道镜，置入胆囊内，镜下见胆囊粘膜正常，无毛糙，胆囊内见结石一枚，约1.0x0.6cm ，黑色，置入取石网篮，顺利取出结石。
反复冲洗腹腔至清亮。
4-0可吸收线缝合胆囊底部，胆囊创面附近放置引流管一根，右肋缘下切口引出固定。
结石装袋自剑突下切口取出。
查无活动性出血，清点器械敷料无误后，排除气腹，拔除各Trocar ，各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口，腹壁无皮下气肿。
手术顺利，术中出血少量，麻醉效果好，术后病人送PACU 。
术者签名：[术者签名]
记录者：[记录者]
日期：[日期]。
手术记录：腹腔镜转开腹胆囊切除
术前及术后诊断：
患者男性，58岁，因“慢性胆囊炎、胆囊结石”入院。
入院诊断：1.慢性胆囊炎；
2.胆囊结石。
术后诊断：1.慢性胆囊炎；2.胆囊结石。
手术方式：
本例采用腹腔镜转开腹胆囊切除的方式进行手术。
麻醉方式：
本例手术采用全身麻醉。
手术经过：
1.手术开始于上午10点，常规消毒铺巾，建立人工气腹，维持腹压在12mmHg。
2.插入腹腔镜探查，见胆囊三角区粘连严重，难以分离，胆囊管及胆总管显露不清。
考虑到患者年龄较大，病变复杂，为避免损伤胆总管，决定转为开腹方式进行胆囊
切除。
3.停止腹腔镜操作，消毒术区皮肤，改开腹方式进行手术。
切口选择在剑突下右侧4cm
处，长约4cm。
逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、后鞘及腹膜，进
入腹腔。
4.探查胆囊三角区，发现胆囊管与胆总管关系紧密，难以分离。
在靠近胆囊侧将胆囊
管游离，并用三把胆囊钳夹闭胆囊管。
仔细分离胆囊动脉并结扎。
将胆囊床游离，
并切除胆囊。
5.术中出血约50ml，胆囊取出后未再进行腹腔镜检查，及时清洗术野后关闭切口。
术
程顺利。
注意事项：
本例手术经历表明，慢性炎症急性发作时粘连情况较为严重，单纯使用腹腔镜操作可能难以分离病变组织。
对于高龄、病变复杂的患者，应充分考虑到术中可能出现的困难，并选择合适的手术方式。
在腹腔镜操作无法完成分离时，应及时转为开腹方式进行手术，以避免造成不必要的损伤。
胆囊腹腔镜手术记录
胆囊腹腔镜手术记录患者，女性，60岁，自述有右上腹部隐痛及恶心、呕吐症状6个月。
B超检查发现胆囊结石，并建议行胆囊切除术。
患者在择期手术前已了解并签署了手术知情同意书。
手术前准备：患者在择期手术前已接受相关检查。
手术前3天内禁用药物，禁食6小时，禁水2小时。
术前应用抗生素预防感染。
采用全麻下手术。
手术过程：患者取左侧卧位，接受常规消毒。
经脐切口进入腹腔，插入腹腔镜及操作器具。
腹腔内及胆囊沟内注入生理盐水，扩充腹腔，以确保视野良好。
手术者进行胆囊解剖，检查胆囊的大小、形态、位置及是否粘连。
胆囊与肝、胃肠道等周围组织粘连紧密，操作过程中需注意一一切断，以免造成出血或肝、胰等损伤。
在确定胆囊管、动、静脉无误后，结扎断开，解剖断开胆囊。
完整取出胆囊，送病理检查。
处理胆囊床出血，清洗腹腔，置入引流管。
术中经检查，手术顺利完成。
术毕，患者安全转入恢复室。
恢复期间，评估患者生命体征及术后状况。
术后2小时，患者活动自如，能自主排气，开始口服液体饮食。
术后观察期间注意术后疼痛、恶心、呕吐等并发症的发生及相关处理。
术后第二天拔除引流管，患者腹腔及切口未见明显渗出物或肿胀，无疼痛明显，恢复良好。
患者经医生整治、护理，成功完成了胆囊腹腔镜手术。
结语：胆囊腹腔镜手术是一项安全、无创伤的手术，在临床上越来越受到关注和应用。
对于合适的患者，该技术具有较好的疗效，可以减轻患者术后疼痛、恢复快等优点。
但同时，也需要手术者具有一定的技术功底和严谨操作流程，才能够最大程度地保障患者的手术安全和术后恢复。
开腹胆囊切除、胆总管切开取石手术记录
手术记录姓名：*** ***姓名***，性别男，年龄65岁，病室[病室]，床号[床号]。
手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]术前诊断:1.术中诊断: 1.手术名称:[手术名称]手术指导者：[手术指导者]手术者：[手术者] 助手：[助手]麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]手术经过、术中出现的情况及处理：麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。
取右侧肋缘下斜切口，长约15cm，逐层切开腹壁各层进腹，保护切口，断扎肝圆韧带，探查见：肝、胃、小肠未见占位，肝脏质地、色泽正常，胆囊13X5 X4cm大小，内触及1枚小结石，胆囊水肿，胆囊三角处炎性粘连。
1.胆囊切除：于近肝缘切开胆囊浆肌层，将胆囊自胆囊床完整分离，胆囊床与肝脏间多发交通血管，分别离断、缝扎，至胆囊三角，分离出胆囊动脉、胆囊管，予切断、结扎，胆囊管近端缝合加强，胆囊移去留病理。
2.胆总管切开：探查胆总管明显增粗，直径达2.0cm，暴露肝十二指肠韧带，于胆总管前壁作二牵引线，针穿抽出胆汁证实后切开胆总管长约1.5cm，见壁厚约2mm，远端取出质硬结石1枚，直径0.7cm，黑色质硬，考虑为胆囊内结石挤压入胆总管，胆道取石钳探查左右肝内胆管未取出结石，胆总管取出多发黄色泥沙样结石及粘稠黄白色脓样胆汁，应用8#尿管冲洗胆总管下段。
3.26号T型管置入胆总管内，4-0可吸收线连续缝闭胆总管切口，注射生理盐水检查无漏出。
于Winslow孔处置一引流管（体内长约15cm），右上腹另戳口引出固定，T型管于切口上方另戳口引出固定（体内长约13cm）。
4.生理盐水冲洗创面，胆囊床置止血纱布及生手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，术后至外ICU，清醒后回病房，抗感染、止血、补液等处理。
手术记录姓名：*** ***术者签名：[术者签名]记录者：[记录者]日期：[日期]。
胆囊结石手术记录
腹腔镜胆囊切除术
手术切口：上腹常规穿刺口
术中体位：平卧位
麻醉方式：全麻
手术医师：-
第一助手：-
器械护士：-
巡回护士：-
麻醉医师：-
手术发现：胆囊大小约7*4*3cm，与周围轻度粘连，胆囊三角、胆囊颈及胆总管解剖结构欠清晰，胆囊壁稍后，胆囊内可见多枚直径不等结石。
手术经过：
1.患者取平卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾；
2.在上腹壁常规“三孔”穿刺，置入腹腔镜器械，探查见如上所述；
3.电凝勾仔细分离胆囊三角、暴露胆囊管及胆囊动脉，施生物夹加钛夹于胆囊管两端夹闭后剪断胆囊管，胆囊动脉施加生物夹，切断胆囊动脉。
4.电钩将胆囊于胆囊床上完整移除，电凝胆囊床止血。
5.取出胆囊，检查术野无出血。
清点器械无误，排除腹腔内气体，关闭穿刺孔，术毕。
手术者：-
记录者：-
2017.10.23。
中医胆囊结石完整病历模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除中医胆囊结石完整病历模板篇一：胆囊炎病历模版胆囊炎姓名XXX性别X年龄X岁籍贯省XX县（市）民族X族住址XXX婚姻X婚工作单位XXX职业XX入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。
预防接种史不详。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。
月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。
岁结婚，育有子女。
家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查t ° cp 次/ 分R 次/ 分bpmmhg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。
手术记录：腹腔镜胆囊切除术
手术记录：腹腔镜胆囊切除术术前及术后诊断：术前诊断：胆囊结石，慢性胆囊炎。
术后诊断：胆囊结石（结石数目为5颗），慢性胆囊炎。
手术方式：手术通过腹腔镜进行，使用了高清晰度的镜头以及先进的腹腔镜设备进行胆囊切除。
麻醉方式：麻醉采用了全麻的方式，确保了患者在手术过程中完全无痛感，且在术后恢复过程中也能保持舒适。
手术经过：1.切口：手术开始于脐下建立一个10mm的切口，插入气腹针，充入二氧化碳建立气腹。
随后，分别在剑突下和右肋缘下建立两个5mm的切口。
2.胆囊抓取：通过腹腔镜的镜头，我们使用胆囊抓取器将胆囊完全抓取并移出体外。
3.胆囊切除：抓取胆囊后，我们使用电凝钩和分离钳将胆囊从肝脏上完全分离。
胆囊床进行彻底止血。
4.取出结石：将胆囊移出体外后，我们立即对其进行挤压，从而取出附着在胆囊内的结石。
5.缝合伤口：最后，我们缝合了脐下的切口，并对其他两个切口进行了皮肤贴合。
术后注意事项：1.疼痛管理：术后患者将接受适当的疼痛管理，以确保其在恢复过程中保持舒适。
2.抗生素和液体补充：患者将接受抗生素预防感染，并接受适当的液体补充以维持其水分和电解质平衡。
3.饮食和活动：术后患者将首先接受流质饮食，并逐渐过渡到正常饮食。
患者将被鼓励在术后第一天开始轻度的活动，以促进其恢复。
4.术后复查：患者将在术后第一天进行复查，以评估其恢复情况并确保没有并发症发生。
如果一切正常，患者将在术后一周左右出院。
5.健康生活方式的改变：为了促进身体恢复并降低未来患病的风险，医生将建议患者维持健康的生活方式，包括良好的饮食习惯，适当的运动和定期的体检。
6.并发症处理：如果在术后出现任何并发症，例如出血、感染等，医生将立即进行处理，以确保患者的健康和安全。
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永济电机医院
手术记录
科别：外科住院号：11060046
姓名：陈齐整性别：女年龄：59岁病床号：27床
术前诊断：1.胆囊结石；2.急性胆囊炎。
术中诊断：1.胆囊结石；2.急性胆囊炎。
手术名称：胆囊切除术
手术医师：术者：孙治国一助：马麦侠二助：王一雪三助田瑞芳
手术时间：2011年6月10日17时10分开始，20时05分完毕，共用2小时55分钟麻醉方式：全麻+插管麻醉医师：李晓东、任碧阳
出血量：200 ml 输血种类：无输血量：无
手术经过：
麻醉平稳后，患者平卧手术台上，常规术区2％碘伏消毒，铺无菌巾、单。
取上腹部右侧肋缘下切口长约15cm，依次入腹。
探查可见：大网膜包裹胆囊，底部无明显粘连，腹腔无明显渗液；胆囊明显胀大，大小约20×8×6cm3，表面明显充血、水肿，颈部与网膜紧密粘连；胆总管未触及明显的石头，肝门部无肿大淋巴结；术中诊断：1.胆囊结石；2.急性胆囊炎。
遂决定行胆囊切除术。
手术步骤：由于患者较胖，且胆囊颈部与网膜粘连紧密，为避免副损伤，逆行切除胆囊；先给予胆囊减压，然后仔细从胆囊床剥离胆囊直至胆囊颈部；先解剖出胆囊三角，结扎切断胆囊动脉，四号丝线结扎胆囊管并切断，胆囊床彻底止血。
检查无胆管损伤，查手术视野无活动性出血，清点纱布器械无误，逐层关腹，酒精纱布包扎伤口。
手术顺利，麻醉满意，术中出血约200mL，术后患者清醒，于20：10安返病房。
手术结果：手术顺利，麻醉满意，术后患者清醒，于20：10安返病房
标本肉眼所见：胆囊长约20cm，壁较厚，打开胆囊，可见内有石头两枚，大小分别为4×3×2cm3, 2×1×1cm3,小石块嵌顿在胆囊颈部。
术中标本送病理：□ 1.是 2.否标本件数：1 件对麻醉效果：□ 1.满意 2.不满意
手术医师签字：马麦侠
年月日时分。