责任护士汇报病例流程
护理病例讨论制度
护理病例讨论制度一、凡病情危重,危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例,均应进行护理病例讨论.二、讨论由护士长和主管护师主持,病区护士均应参加.三、讨论时由责任护士汇报病史,介绍病人病情,目前采取的护理措施,效果,并提出问题.四、主管护师及与会的其它护理人员,根据病人的病情,并结合病人的护理情况,提出个人对护理病人的意见和建议.五、外科大手术病例,要讨论病人的术前、术后护理,预防术后病人可能出现的护理并发症.六、对死亡病例的护理讨论,参加抢救的护士,要汇报抢救的经过,护士长或主管护师就抢救配合,病情观察,基础护理,护理记录等方面进行综合分析,找出护理上存在的不足,并提出改进措施.七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中.危重病人报告制度一、各科室对危重病人进行抢救治疗,护士长应及时向护理部报告,以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作,使病人得到最佳的护理.二、需要报告的危重病人包括：1、需要特殊护理的病人.2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人.3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人.三、报告程序及时间：1、病房有危重病人时,当日由责任护士或主班护士报告护士长.2、护士长接到报告后,当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”,然后立即报告护理部.3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人,检查记录指导协调护理工作.危重病人护理质量管理制度一、对于特殊护理或一级护理的病人,护理工作要责任到人.二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名.三、随时床旁巡视,观察患者病情.发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理.四、危重、躁动患者的病床应有床档防护.五、严格执行查对制度和抢救工作制度,采取积极有效的防范措施,防止差错事故的发生.六、保持患者全身清洁无异味,无血、痰、便、胶布痕迹,保证患者卧位舒适.七、保证患者床单位整洁,及时为患者更换被服.八、掌握患者的病情和治疗护理方案,包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等.九、保证各种管道畅通并妥善固定,避免坠床、外伤、烫伤等情况发生,严格执行病人意外登记、上报、记录制度.十、采取相应的措施,保证患者的医疗护理安全,避免坠床、外伤、烫伤等情况发生,严格执行病人意外登记、上报、记录制度.十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除,仪器报警时能及时判断处理.十二、患者发生紧急情况时,护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案.十三、做各种操作前后要注意洗手,患者使用的仪器及物品要专人专用,采取有效的消毒隔离措施,预防医源性感染.纠纷病历管理制度一、当出现纠纷和医疗争议,患者及家属要求封存病历时,病房要保管好病历,以免丢失.二、完善护理记录,要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致,如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等.三、检查体温单、医嘱单记录是否完整,包括医生的口头医嘱是否及时记录.四、可复印病历资料：门急诊病历和住院病历中的住院志即入院记录、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录.五、备齐所有有关患者的病历资料.六、迅速与科领导、医务科晚间及节假日与院总值班联系.七、病历封存后,由医务科指定专人保管.输血查对制度一、检查采血日期,血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂.二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符,交叉配血报告, , 有, 无凝血.三、输血前需两人核对患者床号、姓, , , 名、住院号、血袋号、血型及交叉试验结果、血制品种类和剂量,无误后方可输入.输血时需注意观察,保证安全.四、输血后再次查对以上内容.五、血袋保留24小时,以备必要时送检.难免褥疮登记汇报制度难免褥疮定义：以强迫体位,如：重要脏器功能衰竭肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件,并存高龄≥70岁、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮.一、凡发生阶难免褥疮,无论是院内还是院外带来的,均要登记并上报护理部.二、24小时内通知护理部,由质控人员到科室核查.三、填写难免褥疮观察表,在“转归”栏中,要填写出院、转科或死亡情况,如果转科要填写科名.在“预后栏”中,要填写清楚皮肤状况.四、积极采取措施,密切观察皮肤变化,并及时、准确记录.五、当患者转科时,请将观察表转交所转科室继续填写.六、当患者出院或死亡后,将此表及时交回护理部备案.七、如隐瞒不报,一经发现与科室月质控成绩挂钩,按院内发生褥疮处理.八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人,检查责任护士褥疮监控措施是否落实.护理记录记载是否客观,监控措施是否得当,并给予相关指导.保护性医疗制度和保护患者隐私制度患者具有隐私权,隐私权必须得到保护.保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求.由于,医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊,会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密.因此,医护人员在执业活动中,有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务.一、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语,可能对患者造成伤害,必须要执行保护性医疗,以免在患者面前谈论,以及在无关人员面前提及,造成不必要的伤害.二、医护人员在查房时,可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行.三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开,是不愿让他人知道的个人私有领域,医护人员有义务为其保守秘密,维护患者的各种利益,严格执行保护性医疗制度,不得以任何方式泄露患者隐私.四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中,必须有二人以上人员在场,并注意加强对患者的保护.五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等,要履行告知义务.在不违背保护性医疗制度的前提下,要注意尊重患者,不得歧视患者,在向患者和家属告知病情时,使用规范语言,特别要讲究语言艺术和效果医学教,育网搜集整理.。
护理病例讨论制度流程
十五、病例讨论的推广与应用
1.推广成果：将优秀的病例讨论成果在全院范围内进行推广，提高全体护理人员的护理水平。
2.应用实践：鼓励护理人员在临床工作中应用病例讨论成果，不断提升护理服务质量。
3.持续跟踪：对推广应用的病例讨论成果进行持续跟踪，评估实际效果，以便于进一步优化和改进。
3.时间保障：合理安排病例讨论时间，避免与护理工作高峰时段冲突，确保护理人员有充足的时间参与讨论。
十九、病例讨论的激励机制
1.奖金制度：设立病例讨论专项奖金，对在讨论中表现优异的个人和团队给予奖励。
2.职业发展：将病例讨论成果作为护理人员职业发展的重要依据，为优秀人才提供晋升机会。
3.荣誉表彰：对在病例讨论中作出突出贡献的个人和团队进行荣誉表彰，提升其职业成就感。
二十四、病例讨论的评估与反馈
1.评估体系：建立全面的病例讨论评估体系，包括讨论质量、参与度、学习效果等多个维度。
2.反馈机制：完善反馈机制，确保评估结果能够及时、准确地反馈给护理人员。
3.改进提升：根据评估反馈，不断改进病例讨论的流程和方法，提升讨论质量和效果。
最后总结全文：
护理病例讨论制度流程的建立与实施，旨在通过系统化的讨论活动，提升护理人员的专业能力和护理服务质量。从病例讨论的组织、准备工作、记录与归档、培训与考核、激励措施、质量控制、信息化建设、跨学科合作、推广与应用、宣传教育、资源配置、规范化管理、总结与分享、长效机制、持续教育与培训以及评估与反馈等多个方面，构建了一个全面、科学、可持续的护理病例讨论体系。这不仅有助于提高护理人员的临床实践能力，还能促进护理团队的整体发展和医院护理质量的提升，为患者提供更加安全、高效的护理服务。
护理管理工作流程图
一、护理查房流程
二、护理会诊流程
三、护理疑难病例讨论流程
四、护理投诉处理流程
五、危重病人抢救流程
六、口头医嘱执行流程
七、急救药品器材管理流程
八、跌倒、坠床预防与处理流程
九、护理不良事件报告与处理流程
十、紧急状态下护理人力调配流程
发生紧急状态
（紧急状态下护理人力调配方
案第五条之情况）
各护理单元护士长报告科护士长 节假日、双休日、夜间 工作日
本科室安排1-2名备班护士 科护士长进行科间调配
值班护士报告护士长 护士长通知备班护士到位 护士长报告科护士长
科护士长上报护理部主任
护理部主任评估情况 启动紧急状态下人力资源调配方案，通知护理部备班人员到位。
责任护士汇报病历流程
责任护士汇报病历顺序（内科）
主诉、入院时间、入院方式、 T 、P 、R 、 BP 、阳性体征、现病史、既往史、手术史、 药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、 治疗护理及用药原则
病情变化时间、主诉、化验检查阳性指标、 治疗护理原则、护理问题、措施及效果
1、 病情观察要点
2、 治疗要点
3、 饮食和营养要点
4、 护理问题，措施及护理目标 是否实现
5、健康教育要点（功能锻炼）
病人基本情况 床号、姓名、性别、年龄、入院时间、 诊断、护理级别 主诉、阳性体征、阳性化验
检查指标、治疗原则
责任护士汇报病历顺序（外科）
床号、姓名、性别、年龄、入院时间、 诊断、护理级别 主诉、入院时间、入院方式、 BP 、阳性体征、现病史、既往史、手术史、 药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、 治疗护理及用药原则 手术时间、麻醉名称、名称、术后情况（引 流、监护、吸氧），体位要求、（是否用镇 痛泵及影响）、尿管等 主诉、阳性体征、阳性化验 检查指标、治
疗原则，护理 问题，护理措施及效果。
1、 病情观察要点
2、 治疗要点
3、 饮食和营养要点
4、 护理问题，措施及护理目标 是否实现
5、 健康教育要点（功能锻炼） T 、 P 、 R 、 入院主要病情
目前患者病情。
责任护士工作流程及内容
责任护士工作流程及内容7:00—8:00接麻醉、精神药品、用物及无菌用物，进行晨间护理，询问患者进早餐情况，督促患者留取标本，按时服药，安排本组患者的陪检。
8:00—8;30参加晨会交班,了解病室动态，与夜班护士床头交接本组患者。
8:30—9:30阅读分管病人的病历，掌握该组患者诊疗护理信息，执行分管患者治疗医嘱，随主任或主管医生查房，每周一次。
9:30—10:30落实各项基础护理及专科护理，如鼻饲、吸痰等，按规范倾倒引流液。
整理治疗车、盘并保持整洁，清理补充输液盘内用物如消毒剂、输液贴、针头、胶布等。
点大输液数量并入柜。
10:30—11:00按分级护理巡视病房，执行病危、病重、特殊患者治疗，检测生命体征，合理安排输液顺序及正确调节输液速度，及时接应信号灯，处理各类输液故障，及时更换输液，加强随机宣教。
11:00—11:30发热患者测体温。
执行餐前胰岛素注射，鼻饲，清理需灭菌、消毒物品并填写机械回收单。
11:30—12:00 发放本组患者检查单，协助指导患者分段进餐12:30—13:00协助患者午休，核对输液卡，及时执行医嘱，接应信号灯，处理输液故障13:00—14:00查对本组患者医嘱，摆放次日长期治疗用药，测血糖，完善本组出院病历质控，按要求书写护理文书14:00—15:00测量本组患者体温，询问排尿、排便情况，并绘制三测单，完成鼻饲管喂食，按规范倾倒引流液，做好出院患者回访，每周二、五总查对医嘱。
15:00—15:30执行Bid治疗，做好疾病健教，术前指导，出院指导，了解患者满意度，根据情况完成本组患者床上洗发、擦浴等磅体重、测血压（每周三）15:30—16:00参加晚间护理，协助本组患者洗漱、分组书写护理记录单上病危病重患者交班，保持办公室、治疗室、处置室清洁，与晚班进行用物、仪器、治疗、护理交接、床旁交班。
大扫除（周五）。
外科护士岗位职责和工作流程
办公护士岗位职责及工作流程时间：7.：45—12：00. 14：00—17:001、在护士长领导及医生的业务指导下工作。
2、核对交班报告、电脑信息与工作日志病人数是否一致并做好上报工作。
核对病人费用，护理晨会及时告知责任护士，特殊病人费用在晨会进行说明。
3、参加晨交接班，听取夜间报告，全面了解患者病情、治疗、饮食及护理，重点了解重危、新入院、手术、备手术患者病情；核对住院患者一览表、夜间医嘱执行及查对登记情况。
4、及时准确完成所有病人的医嘱处理及核对工作、转抄医嘱，医嘱处理中出现问题的及时与医生联系，特殊医嘱一定要对执行人员告知。
及时通知责任护士执行有关医嘱。
5、负责病区计费工作，做好病区内患者计费、查费、催费工作。
收取所有病人的长期费用，负责抽查前一天中夜班收费及医嘱情况。
6、安排新病人床位，了解新病人信息情况及核对工作（医保、合作医疗患者收病人身份证复印件放入病历），并通知责任护士接待，与责任护士做好特殊情况及物品的交接工作。
安排转床、出院病人，告知责任护士。
7、保持护士站整洁、干净，并做好医疗文件、办公室用物、病人药物的保管、整理、交接工作。
负责病历夹清洁、消毒。
8、负责每日查对医嘱，并做好登记。
9、检查各班医嘱执行落实情况。
10、全面、细致、准确书写交班报告（危重病人、特殊病人在交班本上重点交接）。
11、根据需要解答患者及家属提出的各类问题。
负责督促各类医保病人交医保各项资料。
12、登记各种记录本：物品、药品登记本，出入院登记本、医嘱查对本、危重病人登记本，医疗废物登记本。
13、负责出院病历整理、质量检查、归档，并做好登记工作。
14、护士长不在时由主班护士全面行使护士长行政管理权力，负责病区行政工作及工作安排，特殊情况及时与护士长联系。
注：在没有护理员的情况下周一、四主班负责更换所有消毒、灭菌器皿打包待消,每日两次与住院中心药房联系取药，负责摆药；并预留夜间、周末备用药品。
工作流程07:45：按规定进行物品、药品的交接并做好记录（了解物品数量及去向，特殊药品要进行重点交接）。
护士岗位职责、标准及工作流程
护士岗位职责、标准及工作流程岗位职责：护士长护士长是指在护理部领导和科主任的业务指导下，负责本病区护理工作，并协助科主任做好XXX的人员。
他/她是本病区护理质量安全管理和持续改进的第一责任人，应对护理部负责。
具体职责包括：1.根据护理部和科内工作计划，制定病区护理工作计划，并组织实施。
认真做好护理质量检查、记录和统计工作，并定期总结。
2.负责本病区护理人员的素质培养工作。
3.合理安排和检查本病区的护理工作，落实质量控制方案，参加并指导疑难、危重患者的护理及抢救安排。
4.督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程，严防护理缺陷。
对本病区发生的护理缺陷，及时报告护理部，并查明原因，组织整改。
5.参加科主任查房，参加科内会诊及疑难危重病例、死亡病例的讨论。
6.组织护理查房，护理会诊，积极开展护理科研工作和护理经验总结。
7.组织护理人员业务研究及技术训练，实施“三基三严”培训工作。
8.定期督促检查仪器、设备、物品的请领及保管。
9.负责实生、进修护士的实安排及检查护士的带教工作。
10.检查护理员、配膳员、卫生员的工作质量。
11.定期召开工作座谈会，听取病人对医疗、护理及饮食等方面意见，不断改进病区管理工作。
12.组织实施健康教育及健康干预工作。
工作标准及流程：护士长的工作时间为上午7:30至11:30，下午14:30至17:30.在工作期间，他/她需要执行以下工作标准及流程：1.了解危重患者夜间病情变化，检查夜班护理工作质量，正确评价夜班护士工作并作出指导；做好一天工作安排，内容合理明确。
2.参加晨会，听取夜班护士及夜班医师交班报告，全面掌握患者病情动态变化；及时传达医院各项工作精神，人人领会贯通，认真执行。
3.参加床头交接班，重点查看危重患者病情变化，严格“八交”内容，做到“八知道”；检查晨间护理是否彻底有效，有针对性参加主任查房，及时落实医生对护理工作的要求。
4.督导各班工作执行情况，主持参与危重患者抢救，参与新入院或危重、特殊治疗患者护理工作，及时发现各班工作中存在的问题，并给与指导，确保严格遵守操作规程，护患关系融洽，满足患者的合理要求。
责任护士如何质控病历演示文稿
责任护士如何质控病历梁雪芬讲课目的：•1：病历质控的重要性（简单介绍）•2：病历质控的程序•2：各种护理文书如何质控？•3：质控表如何扣分？重点讲解！病历质控的重要性•护理病历很大程度上反应出护理质量的高低。
•护理病历大部分可以复印，具有法律效果•做好病历质控，保证质量，保证安全。
病历质控的程序•1：病历进入质控环节，应该是经过整理的完整病历•2：大多数护理措施的依据是什么？医嘱•3：质控病历的程序：先查看医嘱的治疗护理措施，再根据这些措施查看各种护理文书，是否有错漏，给予查漏补缺，最后按照质控表逐项进行扣分。
•举例：看长期医嘱，1级护理？天，2级护理？天，什么饮食？BP,SPO2检测频率，吸氧哪天启哪天停止，尿管胃管什么时候留置什么时候拔除？用了什么特殊药物，比如抗生素、抗焦虑药、强心利尿药、脱水药、降纤药降压药、胰岛素、特异性治疗药如抗癫痫药抗病毒药、激素类药等--------简单记录下来。
•看临时医嘱：关注即时执行的药物，微量泵，对症治疗药，外用药，潘泻叶，白蛋白丙种球蛋白等--------简单记录下来。
病案首页的质控•1：关注出院时间，必须与临时医嘱、体温单出院时间相符•2：指控者要签名•3：填写级别护理的天数，注意根据医嘱手写录入，自动读写经常有错，注意读取费用，出院时间要与临时医嘱、体温单相符•3：最后注意保存体温单如何质控•检查T,P,R录入是否有按照规范，新入院及转科三天内每天常规测量2次，发热37.5以上测4次，37-37.5测2次，物理降温是否有表示，心房纤颤有否表示，PPD是否记录，BP\SPO2是否按医嘱测量记录，体重每周测一次，无法测是否说明，前后变化是否天大,尿管是否录“c",尿量、输液量和鼻饲量是否录入，皮试是否有记录。
经常出现遗漏的是入院当天和出院当天的BP,SPO2,出院当天三测及大小便记录。
首次护理记录的质控•1：检查项目是否遗漏填写或打勾，地址电话是否丢失（丢失可以通过修改痕迹复制捡回），诊断是否遗漏（诊断是病人现有的所有疾病，不仅仅是长期医嘱的主要疾病常规，要与医生的首次记录诊断相符），主诉、症状体征是否准确清晰（症状需要询问观察病人，体征可以参考医生的首次记录中的体格检查），签名有没有遗漏。
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责任护士汇报病例流程
一、患者一般情况:床号、姓名、性别、年龄、诊断、既往史、药物过敏史
二、患者入院情况:
1、主诉
2、入院时间
3、入院方式〈平车、步行、扶送、轮椅等〉
4、给予x级护理、x饮食、x治疗〈如抗炎、化痰、止血等药物治疗、吸氧、雾化等辅助治疗〉
5、入院症状、阳性体征、化验检查异常结果
6、入院护理评估〈压疮、坠床跌倒评分及预防措施〉
7、入院后心理状态〈焦虑、恐惧、平稳、配合治疗情况〉
8、各种管路情况(引流情况、颜色、性质、量〉
三、如为外科需汇报x月x日x时x分在x麻醉下行x手术，于x 时x分返回病房，各种管路情况〈同二、8〉包扎敷料情况，术后给予x级护理、x饮食、治疗、监护情况
四、目前患者情况:住院第几日或术后第几日、心理状态，治疗情况、饮食、大小便情况、化验检查复查情况、健康指导掌握情况，如有监护汇报各参数波动范围，病危、病重患者出入量波动范围，目前存在的护理问题及相对应的护理措施，各种风险评分情况
五、病情特殊变化的按时间顺序汇报，包括治疗、护理、辅助检查、护理措施及结果。